科室質(zhì)量與安全管理小組(2016)

1、成都本草堂康復(fù)醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組目錄第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員第二部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員具體分工 第三部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作制度第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)第五部分：科室質(zhì)量與安全管理內(nèi)容及管理方案（2016 年）第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員組長(zhǎng):莊福貴（科主任）成員：姜傳芬（護(hù)士長(zhǎng)）、唐美琳、許小禹護(hù)士 質(zhì)控員：莊福貴姜傳芬第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員分工1、莊福貴科主任主任：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。2、唐美琳醫(yī)生：負(fù)責(zé)對(duì)科室醫(yī)生的第一醫(yī)療質(zhì)量組進(jìn)行檢查和 考核。3、許小禹：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士相關(guān)的第二醫(yī)療質(zhì)量組進(jìn)

2、行檢查和考核。4、姜傳芬護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量及病例質(zhì)控進(jìn)行檢查和考核。第三部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作制度為加強(qiáng)科室管理，保證醫(yī)療質(zhì)量，防止不良事件發(fā)生，我科 堅(jiān)持“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”，特制定科室質(zhì)量與安全 管理小組工作制度。1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)完成科室醫(yī)療質(zhì)量管理，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)科室的業(yè)務(wù)發(fā)展提 出切實(shí)可行的規(guī)劃。2、醫(yī)療質(zhì)量管理小組每季度開會(huì)一次，討論和審定臨床、醫(yī) 療技術(shù)中質(zhì)量管理存在的問題，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。3、負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的檢查、評(píng)價(jià)、考 核、提出整改意見并檢查落實(shí)情況。4、組織疑難病例、重大或罕見疾病、糾紛

3、病案的討論。5、組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。6、參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、 制度管理等方面的具體檢查，并進(jìn)行評(píng)價(jià)。7、醫(yī)療質(zhì)量管理小組的全體成員要自覺加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)， 提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標(biāo)，以及具體的考核標(biāo)準(zhǔn)。8、每年年終展開總結(jié)會(huì)議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作計(jì) 劃。第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)為加強(qiáng)科室管理，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，堅(jiān)持“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”，特制定科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)。1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面 管理。負(fù)責(zé)全科醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督與管理。2、根據(jù)法律

4、法規(guī)和衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的要求和有關(guān)規(guī) 定，結(jié)合我科醫(yī)療工作情況，制定質(zhì)量管理計(jì)劃、考核標(biāo)準(zhǔn)。3、研究制定、完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案，對(duì)各 項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行規(guī)范。4、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。定期對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn) 行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并提出整改意見。按照醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范 醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。5、負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識(shí)， 開展對(duì)全科醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教育和質(zhì)量安全意識(shí)教育，制定全科醫(yī)、護(hù)理人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求，并檢查其落實(shí)情況。第五部分：醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容及管理方案為進(jìn)一步提高我科醫(yī)療質(zhì)量，

5、建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍?確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，以促進(jìn)科室醫(yī)療技 術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展發(fā)展，特制定本方案。1、落實(shí)核心制度，加強(qiáng)病歷書寫管理管理方案：科室質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組根據(jù)醫(yī)務(wù)部對(duì)科室運(yùn)行病歷及終末病歷的檢查報(bào)告，認(rèn)真分析核心制度落實(shí)情況， 對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)及提出整改措施。核心制度：會(huì)診制度、查對(duì)制度、交接班制度、首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、危重病員搶救制度、疑難及死亡病案討 論制度、病歷書寫規(guī)范及管理制度、分級(jí)護(hù)理制度。2、本科室查對(duì)制度、醫(yī)囑制度、患者參與醫(yī)療安全等的落實(shí) 管理方案：對(duì)本科室的查對(duì)制度、腕帶使用率、口頭醫(yī)囑的合格率、醫(yī)囑的合格率、

6、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全的情況進(jìn)行自查， 存在問題進(jìn)行分析，對(duì)患者參與醫(yī)療安全、健康教育、查對(duì)制度等情況進(jìn)行督察，分析原因，提出整改措施。 3、住院超過 30 天的患者進(jìn)行管理管理方案：對(duì)長(zhǎng)時(shí)間（30 天以上）住院患者，進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控和管理，將此類患者作為查房重點(diǎn)。對(duì)各種原因造成患者住院時(shí)間超過 30 天的，分析患者病情和長(zhǎng)時(shí)間住院的原因，并提出整改措施并上報(bào)至醫(yī)務(wù)處。同時(shí)統(tǒng)計(jì)住院患者的平均住院日，每季度分析，針對(duì)變化分析原因，并提出整改措施并上報(bào)至醫(yī)務(wù)處。4、本科室抗生素合理使用情況管理方案：科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組專項(xiàng)負(fù)責(zé)人每月對(duì)本科室的所有出院的抗菌藥物合理使用進(jìn)行督查，督查內(nèi)容包括 科室

7、的抗菌藥物使用的比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度、特殊使用級(jí)抗 菌藥物使用率、使用量排名前 5 位的抗菌藥物品種。并對(duì)科室抗菌藥物合理使用情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出進(jìn)一步改 進(jìn)方案。5、科室的不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析管理方案：科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組專項(xiàng)負(fù)責(zé)人對(duì)本科室的所有出現(xiàn)的醫(yī)療不良事件及糾紛（預(yù)警）例及其用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。 所有不良事件由各治療組住院醫(yī)生填寫報(bào)告表，由負(fù)責(zé)人向相關(guān)部門匯報(bào)。每季度對(duì)不良事件進(jìn)行分類報(bào)告。第六部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃概述（ 2016 年）一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1. 重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重

8、病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2. 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3. 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)， 提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù) 操作規(guī)范和常規(guī)。4. 加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本 技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1. 病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)；2. 病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3. 體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4. 上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5

9、. 日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指 示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重?化驗(yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄 和死亡討論記錄等）；6. 治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人 72 小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患 者自費(fèi)特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7. 治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、 停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8. 歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1各班職責(zé)落實(shí)情況；2. 基礎(chǔ)護(hù)理符合率及

10、并發(fā)癥發(fā)生率；3. ?？谱o(hù)理到位情況；4. 病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5. 護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6. 急救藥品、器械的管理；7. 醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8. 醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9. 清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10. 手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11. 抗菌藥物合理使用；12. 一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13. 多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14. 醫(yī)療廢物的管理；15. 加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施1. 嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作 規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2. 科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理， 治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。3. 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、醫(yī)生組長(zhǎng)、 科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，年末總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4. 科室每月組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”培