大腦凸面腦膜瘤臨床路徑

1、大腦凸面腦膜瘤臨床路徑（2010年版）一、大腦凸面腦膜瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為大腦凸面腦膜瘤（ICD-10：D32.0）。行開(kāi)顱大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)(ICD-9-CM-3:01.51)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：（1）病史：病程一般較長(zhǎng)，許多患者主要表現(xiàn)為不同程度的頭痛、精神障礙，部分患者因頭外傷或其他原因，經(jīng)頭顱CT檢查偶然發(fā)現(xiàn);（2）顱高

2、壓癥狀：癥狀可很輕微，如眼底視盤水腫，但頭痛不劇烈。當(dāng)失代償時(shí)，病情可迅速惡化;（3）局灶性癥狀：根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)部位及臨近結(jié)構(gòu)的不同，可出現(xiàn)不同的神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)，如：位于額葉或頂葉的腦膜瘤易產(chǎn)生刺激癥狀，引起癲癇發(fā)作，以局限運(yùn)動(dòng)性發(fā)作常見(jiàn)，表現(xiàn)為面部和手腳抽搐，部分患者可表現(xiàn)為Jackson癲癇，感覺(jué)性發(fā)作少見(jiàn)。有的患者僅表現(xiàn)為眼前閃光，需仔細(xì)詢問(wèn)病史方可發(fā)現(xiàn);（4）局部神經(jīng)功能缺失：以肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙多見(jiàn)，腫瘤位于顳區(qū)或后區(qū)時(shí)因視路受壓出現(xiàn)視野改變，優(yōu)勢(shì)半球的腫瘤還可導(dǎo)致語(yǔ)言障礙。2.輔助檢查：（1）頭顱CT：病變密度均勻，可被明顯強(qiáng)化，腫瘤基底寬，附著于硬腦膜上，可伴有鈣化，另可見(jiàn)局部顱

3、骨骨質(zhì)改變。（2）頭顱MRI：一般表現(xiàn)為等或稍長(zhǎng)T1、T2信號(hào)影，注射造影劑后60%-70%的大腦凸面腦膜瘤，其基底部硬腦膜會(huì)出現(xiàn)條形增強(qiáng)帶“腦膜尾征”，為其較特異的影像特點(diǎn)。（3）根據(jù)患者情況，可選擇行以下檢查：腦電圖檢查：目前主要用于癲癇患者術(shù)前、術(shù)后評(píng)估;DSA：可了解腫瘤的血運(yùn)情況和供血?jiǎng)用}的來(lái)源，以及靜脈引流情況;行2D-TOF和3D-CE-MRV檢查，了解顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)情況。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、

4、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床診斷為大腦凸面腦膜瘤，有顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術(shù)治療，手術(shù)方法為開(kāi)顱幕上凸面腦膜瘤切除術(shù)，必要時(shí)術(shù)中行腦電監(jiān)測(cè)。2.患者一般情況好，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病、凝血功能障礙等嚴(yán)重器質(zhì)性病變，能夠耐受全麻手術(shù)。3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：D32.0大腦凸面腦膜瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路

5、徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）頭顱CT，包含病變區(qū)域骨窗像薄層掃描；（5）頭顱MRI；（6）電生理功能檢查；（7）認(rèn)知功能評(píng)定。2.根據(jù)腫瘤部位和臨床表現(xiàn)行針對(duì)性檢查：如視力視野檢查等檢查，建議行DSA、CE-MRV,功能區(qū)DTI檢查，明確腫瘤與顱內(nèi)血管關(guān)系。3.根據(jù)患者病情或年齡65歲，行心、肺功能檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004

6、285號(hào)）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前30分鐘。（八）手術(shù)日為入院第4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)方式：開(kāi)顱大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)；根據(jù)患者病情，術(shù)中可選用手術(shù)相關(guān)設(shè)備包括：神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)、超聲吸引器系統(tǒng)等。3.手術(shù)置入物：顱骨、硬腦膜修復(fù)材料，顱骨固定材料，止血材料、引流管系統(tǒng)。4.術(shù)中用藥：激素、脫水藥、抗菌藥物。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)10天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭顱CT、MRI掃描，血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。2.根據(jù)患者病情，可選擇檢查

7、：視力視野、腦電圖、腦皮層/腦干誘發(fā)電位、心肺功能檢查、神經(jīng)電生理檢查、認(rèn)知功能評(píng)定。3.術(shù)后用藥：抗癲癇藥物、脫水藥、激素。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位顱內(nèi)血腫、腦水腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。2.術(shù)后繼發(fā)腦脊液漏、切口感染或延期愈合，顱內(nèi)感染和神經(jīng)血管損傷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3.術(shù)后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、大腦凸面腦膜瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為大腦凸面腦膜瘤（I

8、CD-10：D32.0）行大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3:01.51）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作o 詢問(wèn)病史及體格檢查o 完成病歷書寫o 開(kāi)化驗(yàn)單o 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估o 初步確定手術(shù)方式和日期o 向患者和家屬交代圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、自費(fèi)協(xié)議書、委托書o 依據(jù)體檢，進(jìn)行相關(guān)的術(shù)前檢查o 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診o 上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前討論o 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估o 完成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論記錄o 匯總輔助檢查結(jié)果o 術(shù)者查房，完成相關(guān)病程記錄o 根據(jù)術(shù)

9、前檢查結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前討論，明確診斷，決定術(shù)式，制定治療方案o 向患者和/或家屬交代病情，并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、麻醉知情同意書等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 二級(jí)護(hù)理o 普食臨時(shí)醫(yī)囑：o 神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w（四肢肌力檢查，瞳孔眼底檢查，步態(tài)檢查等）o 化驗(yàn)檢查（血、尿常規(guī)，血型，肝腎功能及血電解質(zhì)，感染性疾病篩查，凝血功能），心電圖，胸片o MRI平掃加強(qiáng)化（冠、矢、軸），酌情行功能磁共振fMRI檢查，病變區(qū)域顱骨質(zhì)薄層CT掃描（冠、軸）o 腦電生理神經(jīng)功能臨床檢查（腦電圖）o 心、肺功能（視患者情況而定）o 心理智力情感檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 二級(jí)護(hù)理o 普食o 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：o 在局

10、麻/全麻下行全腦DSA造影（必要時(shí)栓塞）o 皮質(zhì)醇激素（根據(jù)術(shù)前瘤周水腫情況定）o 一次性導(dǎo)尿包o 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 二級(jí)護(hù)理o 術(shù)前禁食水o 通知家屬o 預(yù)防癲癇藥物(有癥狀者)o 通便藥物臨時(shí)醫(yī)囑：o 備皮o 麻醉科會(huì)診o 抗菌藥物皮試o 根據(jù)手術(shù)情況備血o 術(shù)前醫(yī)囑：明日全麻下行大腦凸面腦膜瘤切除術(shù)主要護(hù)理工作o 入院護(hù)理評(píng)估及入院宣教o 觀察神志、瞳孔及生命體征o 完成首次護(hù)理記錄o 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o 觀察患者一般狀況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況o 全腦DSA檢查前準(zhǔn)備及宣教o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 完成護(hù)理記錄o 觀察患者一般狀況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況o 術(shù)前宣教o 完成術(shù)

11、前準(zhǔn)備o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 完成護(hù)理記錄病情變異記錄o無(wú) o有，原因：1.2.o無(wú) o有，原因：1.2.o無(wú) o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)生簽字時(shí)間住院第4天（手術(shù)日）住院第5天（術(shù)后第1天）住院第6天（術(shù)后第2天）主要診療工作o 手術(shù)o 術(shù)前核對(duì)患者、疾病、病變部位o 術(shù)中監(jiān)測(cè)：電生理監(jiān)測(cè) o 術(shù)者完成手術(shù)記錄o 完成術(shù)后病程o 上級(jí)醫(yī)師查房o 向患者及家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后情況，囑咐注意事項(xiàng)o 觀察術(shù)后病情變化o 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化o 完成常規(guī)病歷書寫o 根據(jù)引流情況決定是否拔除引流管o 注意體溫、血象變化，必要時(shí)行腰椎穿刺，送腦脊液化驗(yàn)o 注意

12、有無(wú)意識(shí)障礙、呼吸障礙、偏癱等（對(duì)癥處理）o 注意腦神經(jīng)有無(wú)受損（有無(wú)面癱、面部麻木感、聽(tīng)力受損、飲水嗆咳）（對(duì)癥處理）o 復(fù)查頭部CT，排除顱內(nèi)出血和明確術(shù)后腦水腫的情況o 換藥o 注意病情變化o 注意是否有發(fā)熱、腦脊液漏等o 必要時(shí)再次行腰椎穿刺采集腦脊液o 完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 生命體征監(jiān)測(cè)o 多功能監(jiān)護(hù)，吸氧o 可進(jìn)流食（無(wú)術(shù)后功能障礙者）/胃管鼻飼（有吞咽功能障礙者）o 接引流（術(shù)中置放引流者）o 補(bǔ)液o 抗菌藥物，激素，抑酸等藥物o 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥（必要時(shí)）o 控制血壓和血糖等內(nèi)科用藥臨時(shí)醫(yī)囑：o 止血，鎮(zhèn)痛，止吐o 查血常規(guī)長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 流食o 控制血壓和血糖

13、o 激素、抗癲癇藥、抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：o 補(bǔ)液（酌情）o 拔除引流管（如術(shù)中置放）o 頭顱CTo 換藥o 查血常規(guī)，肝腎功能及血電解質(zhì)，凝血功能，血?dú)獾?，酌情?duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 半流食o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o 常規(guī)補(bǔ)液治療o(wú) 預(yù)防血管痙攣治療o(wú) 抑酸o 預(yù)防癲癇治療o(wú) 必要時(shí)降顱壓治療o(wú) 預(yù)防深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥臨時(shí)醫(yī)囑：o 必要時(shí)肝腎功能及血電解質(zhì)主要護(hù)理工作o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況o 有引流管者觀察引流液性狀及記量o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 進(jìn)行心理

14、護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 完成護(hù)理記錄o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況o 有引流管者觀察引流液性狀及記量o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 完成護(hù)理記錄o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 進(jìn)行術(shù)后宣教及用藥指導(dǎo)o 完成護(hù)理記錄病情變異記錄o無(wú) o有，原因：1.2.o無(wú) o有，原因：1.2.o無(wú) o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間

15、住院第7天（術(shù)后第3天）住院第8天（術(shù)后第4天）住院第9天（術(shù)后第5天）住院第10天（術(shù)后第6天）主要診療工作o 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化o 注意是否有發(fā)熱、腦脊液漏等o 必要時(shí)再次行腰椎穿刺采集腦脊液o 完成病歷書寫o 調(diào)整激素用量，逐漸減量o 注意患者的意識(shí)和精神狀態(tài)變化，是否伴有腦神經(jīng)功能障礙，必要時(shí)盡早行康復(fù)訓(xùn)練o 切口換藥，注意有無(wú)皮下積液，必要時(shí)加壓包扎o 復(fù)查頭顱MRI，明確腫瘤是否切除完全o 注意病情變化o 注意是否有發(fā)熱、腦脊液漏等o 必要時(shí)再次行腰椎穿刺采集腦脊液o 完成病歷書寫o 注意患者的意識(shí)和精神狀態(tài)變化，是否伴有腦神經(jīng)功能障礙，必要時(shí)盡早行康復(fù)訓(xùn)練o 上級(jí)醫(yī)師查房

16、，注意病情變化o 注意是否有發(fā)熱、腦脊液漏等o 必要時(shí)再次行腰椎穿刺采集腦脊液o 完成病歷書寫o 注意患者的意識(shí)和精神狀態(tài)變化，是否伴有腦神經(jīng)功能障礙，必要時(shí)盡早行康復(fù)訓(xùn)練o 切口換藥，注意有無(wú)皮下積液，必要時(shí)加壓包扎o 注意病情變化o 注意是否有發(fā)熱、腦脊液漏等o 必要時(shí)再次行腰椎穿刺采集腦脊液o 完成病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 半流食/普食o 調(diào)整激素用量，逐漸減量o 控制血壓和血糖臨時(shí)醫(yī)囑：o 換藥o 腰椎穿刺測(cè)壓、放液（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 半流食/普食o 調(diào)整激素用量，逐漸減量o 控制血壓和血糖臨時(shí)醫(yī)囑：o 腰椎穿刺測(cè)壓、放液（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理

17、o 半流食/普食o 調(diào)整激素用量，逐漸減量o 控制血壓和血糖臨時(shí)醫(yī)囑：o 換藥o 腰椎穿刺測(cè)壓、放液（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 半流食/普食o 調(diào)整激素用量，逐漸減量o 控制血壓和血糖臨時(shí)醫(yī)囑：o 腰椎穿刺測(cè)壓、放液（必要時(shí)）主要護(hù)理工作o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 完成護(hù)理記錄o 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o 觀察患者神志、瞳孔及切口情況o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o 預(yù)防并發(fā)

18、癥護(hù)理o 進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o 觀察患者神志、瞳孔及手術(shù)切口敷料情況o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o 觀察患者神志、瞳孔及手術(shù)切口敷料情況o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄o無(wú) o有，原因：1.2.o無(wú) o有，原因：1.2.o無(wú) o有，原因：1.2.o無(wú) o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第11天（術(shù)后第7天）住院第12天（術(shù)后第8天）至住院第13天（術(shù)后第9天）至住院第14天（術(shù)后第10天）主要診療工作o 切口拆線o 切口換藥o 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能