醫(yī)學(xué)課件支氣管哮喘

1、廣西中醫(yī)藥大學(xué)一附院肺病科楊樹棟 定義定義 病因病因 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查和其它檢查實(shí)驗(yàn)室檢查和其它檢查 診斷診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性重癥哮喘急性重癥哮喘 臨床非典型表現(xiàn)的哮喘臨床非典型表現(xiàn)的哮喘 鑒別診斷鑒別診斷 并發(fā)癥并發(fā)癥 治療治療哮喘防治的全球戰(zhàn)略，GINA 2002對(duì)哮喘的定義是：由許多細(xì)胞(肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等)及細(xì)胞組份參與的慢性氣道炎癥，這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣促、胸悶和或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生、加劇，常伴有廣泛多變的呼氣流速受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療

2、緩解。 本病的病因較復(fù)雜，大多在遺傳基礎(chǔ)上受到體內(nèi)外某些因素的激發(fā)。 一、遺傳因素：一、遺傳因素：多基因遺傳 二、環(huán)境因素：二、環(huán)境因素：激發(fā)因素 哮喘的發(fā)病及反復(fù)發(fā)作有許多復(fù)雜的綜合因素 1、吸入物 特異性及非特異性吸入物 2、呼吸道感染 由病毒或細(xì)菌感染,尤其是病毒性呼吸道感染。 3、哮喘與藥物 所謂的阿司匹林三聯(lián)征大都是反復(fù)發(fā)作的內(nèi)源性哮喘，伴有鼻息肉或副鼻竇炎的成年患者；但亦可發(fā)生于外源性哮喘或兒童。 可能機(jī)理是影響環(huán)氧化酶而干擾了花生四烯酸的代謝，使白三烯增加而引起支氣管的強(qiáng)烈收縮。4、哮喘與氣候5、哮喘與飲食物（魚蝦蟹、蛋、牛奶）6、精神因素7、內(nèi)分泌與哮喘（妊娠）8、運(yùn)動(dòng)性哮喘發(fā)

3、病機(jī)理發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理: 不完全清楚，多數(shù)人認(rèn)為與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)?？乖乖?初次初次)B淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞IgE +FcR1炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 平滑肌收縮、黏液分泌增加平滑肌收縮、黏液分泌增加 血管通透性增高、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)血管通透性增高、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)哮喘發(fā)作哮喘發(fā)作（一）變態(tài)反應(yīng)（一）變態(tài)反應(yīng)(機(jī)理之一機(jī)理之一)抗原抗原(再次再次)T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞（Th2）IAR( 速發(fā)速發(fā))LAR（遲發(fā)）（遲發(fā)）DAR（雙相）（雙相）（IgA）（MC、嗜堿性細(xì)胞）（二）氣道炎癥（二）氣道炎癥(機(jī)理之二機(jī)理之二) 慢性氣道炎癥（慢性氣道炎癥（哮喘的本質(zhì)哮喘的本

4、質(zhì)）（EOS、MC、T-C 相互作用）相互作用）炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子氣道反應(yīng)性增高、氣道收縮、黏液氣道反應(yīng)性增高、氣道收縮、黏液分泌增加、血管滲出增多、炎癥加分泌增加、血管滲出增多、炎癥加重重 哮喘發(fā)作哮喘發(fā)作(LAR) 炎癥介質(zhì)：His、PG、LT、PAF、ECF-A、NCF-A、MBP、ECP、EPO、EDN等。 細(xì)胞因子：IL-2、IL-4、IL-5等炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子細(xì)胞因子炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子細(xì)胞因子氣道炎癥中炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的相互作用發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 （3、4）（三）氣道高反應(yīng)性（氣道高反應(yīng)性（AHR）： 各種刺

5、激因子 氣道炎癥 氣道收縮反應(yīng) AHR 癥狀性哮喘。 AHR為哮喘患者的共同病理生理特征。（四）神經(jīng)機(jī)制神經(jīng)機(jī)制：哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。 -腎上腺素受體功能低下+迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)+腎上腺素神經(jīng)反應(yīng)性增加 VIP、NO/P物質(zhì)、神經(jīng)激肽失衡 支氣管平滑肌收縮 癥狀性哮喘。氣道炎癥氣道平滑肌收縮基底膜纖維增殖末梢神經(jīng)裸露受刺激內(nèi)皮素（氣道基底細(xì)胞）哮喘臨床癥狀哮喘臨床癥狀 的最主要病理的最主要病理基礎(chǔ)基礎(chǔ)平滑肌收縮粘膜水腫粘液栓形成氣道重建 （塑）肺實(shí)質(zhì)彈性支持消失可逆不完全可逆不完全可逆不可逆不可逆早期（輕度）中度晚期（重度） 環(huán)境因素遺傳易感個(gè)體炎細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、

6、上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖1.典型的哮喘，發(fā)作前多有先兆癥狀，如胸悶、呼吸不暢、干咳、胸部緊迫感或連聲噴嚏等，若不及時(shí)處理，可出現(xiàn)伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，患者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。2.多在夜間和/或凌晨發(fā)生。嚴(yán)重者有大汗淋漓及頻死感。3.一般可自行緩解或用平喘藥物緩解，但遲緩處理或處理不當(dāng)，可導(dǎo)致哮喘的持續(xù)狀態(tài)。1.哮喘緩解期或非典型的哮喘，可無(wú)明顯體征。2.典型哮喘發(fā)作時(shí)，患者胸廓脹滿，呈吸氣位，呼吸幅度??；呼氣期雙肺散在性或滿布哮鳴音。3.合并感染時(shí)，可聞及濕性啰音。4.重度哮喘可有紫紺、脫水、血壓

7、下降、心率增快、奇脈等表現(xiàn)5.長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作者可合并肺氣腫，肺部叩診為過清音 發(fā)作時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞可增高，一般為0.5-0.8109/L。如并發(fā)感染時(shí)白細(xì)胞數(shù)增高。 可見較多嗜酸細(xì)胞、尖棱結(jié)晶、粘液栓和透明的哮喘珠。如合并呼吸道感染時(shí)，痰涂片鏡檢、培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，有助于病原菌診斷及指導(dǎo)治療。 絕大部分外源性哮喘和部分內(nèi)源性哮喘者均可增高。 目前常用方法是用可疑的過敏原作皮內(nèi)試驗(yàn)，可幫助確定過敏原。 哮喘緩解期（試驗(yàn)前FEV1占預(yù)計(jì)值70%）患者，可以組織胺或乙酰甲膽堿從小劑量遞增吸入，測(cè)得PC20（FEV1下降20%所需激發(fā)濃度），當(dāng)PC208mg/ml，則表示氣道反應(yīng)性增高。 若患者的基礎(chǔ)F

8、EV160%正常預(yù)計(jì)值，可吸入200-400ug2受體激動(dòng)劑（舒喘靈或叔丁喘靈）后10-20分鐘測(cè)定FEV1，若FEV1增加15%，且FEV1 增加絕對(duì)值 200ml，則為陽(yáng)性。 采用微型峰流速儀監(jiān)測(cè) 計(jì)算方法為： PEF最高PEF最低 24小時(shí)PEF變異率 = 100% （PEF最高+PEF最低） 若變異率 20% 則為陽(yáng)性 在哮喘發(fā)作時(shí) - 用力肺活量（FVC） - 一秒鐘用力呼氣容積（FEV1） - FEV1/FVC%、 - 最大呼氣中期流量（MMFR) - PEF 各指標(biāo)在緩解期可有所恢復(fù)降低 早期的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）無(wú)改變。 中、重度患者可有低氧血癥，PaCO2正常或偏低 嚴(yán)重

9、氣道阻塞或?yàn)l臨呼吸衰竭時(shí)，PaCO2升高。 緩解期胸部X線檢查一般無(wú)異常； 發(fā)作期表現(xiàn)為肺充氣過度； 有慢性感染者肺紋理增多。 1、反復(fù)發(fā)作喘息，呼吸困難，胸悶或咳嗽。多與 接觸變應(yīng)原，病毒感染，運(yùn)動(dòng)或某些刺激物有關(guān) 2、發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣期為主 的哮鳴音。 3、上述癥狀經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4、排除可引起喘息或呼吸困難的其他疾病。5、對(duì)癥狀不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征） 應(yīng)最少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性： 若基礎(chǔ)FEV1（或PEF）80%正常值， 吸入2受體激動(dòng)劑后FEV1（或PEF）增加 15%以上，且FEV1 增加絕對(duì)值 200ml 。 PEF變異率（用呼氣峰流速儀測(cè)定，清

10、晨 及入夜各測(cè)一次） 20%。 支氣管激發(fā)試驗(yàn)（或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)）陽(yáng)性。 指哮喘持續(xù)發(fā)作，出現(xiàn)急性呼吸困難，用一般支氣管舒張劑無(wú)效，引起嚴(yán)重缺氧，導(dǎo)致血壓下降，意識(shí)障礙甚至昏迷、死亡。嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時(shí)以上者稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)、倫敦皇家內(nèi)科學(xué)院等將成人急性重癥哮喘的嚴(yán)重程度分為重癥哮喘和致命性哮喘。 1、重癥哮喘重癥哮喘標(biāo)志： 因呼吸困難致語(yǔ)言中斷； 呼吸 25次/分；（30次/分） 心率 100次/分；（120次/分） PEF低于預(yù)計(jì)值或患者最佳狀態(tài)的50%。 2、致命性哮喘致死性哮喘標(biāo)志： 呼吸微弱，面部青紫； 哮鳴音明顯減弱或消失； 心動(dòng)過緩或血壓下降； 意識(shí)混亂或昏迷

11、； PEF低于最佳值的33%； 當(dāng)PaCO2正常或升高，PaO260mmHg， 且吸氧無(wú)明顯改善，PH下降。 1、咳嗽變異型哮喘（CVA）此類病人常被誤診為 支氣管炎支氣管炎 診斷要點(diǎn)： 無(wú)明顯誘因咳嗽二個(gè)月以上，夜間及凌晨常發(fā) 作，運(yùn)動(dòng)、冷空氣等誘發(fā)加重； 體查無(wú)陽(yáng)性體征，肺功能正常，胸片正常，五 官科檢查未見異常。 1、咳嗽變異型哮喘診斷要點(diǎn)：存在有氣道高反應(yīng)性，即組織胺或乙酰甲膽堿 激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（FEV1增加15%）；抗生素或止咳藥物無(wú)效，使用支氣管解痙劑或皮質(zhì)激素有效。2、老年人哮喘；3、與支氣管擴(kuò)張并存的哮喘。預(yù)計(jì)值的80%PEF變異率20%2次/月2次/周1次

12、/周但 預(yù)計(jì)值的60%30%1次/周每日有癥狀每日應(yīng)用2 激動(dòng)劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)三級(jí)中度持續(xù)預(yù)計(jì)值的60%PEF變異率30%頻 繁連續(xù)有癥狀體力活動(dòng)受限四級(jí)嚴(yán)重持續(xù)PEF或FEV1夜間癥狀癥狀哮喘嚴(yán)重度分級(jí)哮喘嚴(yán)重度分級(jí)治療前的臨床征象 病人出現(xiàn)任何一個(gè)嚴(yán)重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該級(jí)內(nèi) *病人處于任何一種嚴(yán)重度水平，甚至間歇性哮喘，都可以發(fā)生嚴(yán)重的哮喘發(fā)作。1、心源性哮喘 以老年人多見，大多由于高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、二尖瓣狹窄等而引起左心衰竭。發(fā)作以夜間陣發(fā)性氣急、胸悶、哮鳴音為多見。稍咳可伴血性泡沫痰、脈搏細(xì)弱頻數(shù)、左心界擴(kuò)大，可有雜音、奔馬律、心律不齊或其他左心衰癥狀。雙側(cè)肺底有濕性

13、啰音。心源性哮喘忌用腎上腺素，但用嗎啡有特效，此與哮喘治療剛好相反。2、喘息型慢性支氣管炎3、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)4、支氣管肺癌*急性重癥哮喘還應(yīng)與下列疾病鑒別：1、自發(fā)性氣胸2、肺栓塞3、大氣道阻塞1、肺炎、肺不張或支氣管擴(kuò)張癥2、自發(fā)性氣胸3、肺氣腫、肺源性心臟病4、呼吸衰竭5、電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡在治療中強(qiáng)調(diào)的幾個(gè)觀點(diǎn)：在治療中強(qiáng)調(diào)的幾個(gè)觀點(diǎn)：1、哮喘是一種慢性氣道炎癥，抗炎治療十分重要2、盡管多數(shù)病人無(wú)法根治，但能有效被控制。3、哮喘反復(fù)發(fā)作甚至死亡的原因是誤診（漏診） 或治療不當(dāng)（特別是過量使用2受體激動(dòng)劑或 茶堿，過遲使用皮質(zhì)激素）。在治療中強(qiáng)調(diào)的幾個(gè)觀點(diǎn)：在治療中強(qiáng)調(diào)的幾個(gè)觀點(diǎn)：4、

14、設(shè)計(jì)分級(jí)藥物治療（見附表），總的原則是用 最少的藥物達(dá)到完全控制哮喘癥狀。5、除了偶發(fā)或輕度哮喘（每周僅發(fā)作一次）以 外，加用抗炎治療較單用解痙劑治療有效得多 治療原則：清除病因，控制急性發(fā)作，鞏固治療， 防止復(fù)發(fā)。一、消除病因：避免或消除引起哮喘發(fā)作的各種誘 發(fā)因素。二、控制急性發(fā)作： 抗炎治療 1、皮質(zhì)激素；2、色甘酸鈉 （Cromoglycate Sodium） 腎上腺素能2受體激動(dòng)劑二、控制急性發(fā)作： 茶堿 抗膽能堿藥：常用有異丙阿托品氣霧劑， 作用時(shí)間較長(zhǎng)，副作用小 酮替芬（Ketotifen）和新型抗組胺藥：如息斯 敏（Astemizole），氯雷他定（Loradin）等， 對(duì)治療

15、過敏性哮喘有一定效果。 白三烯受體拮抗劑，有扎魯司特（安可來(lái)）及 孟魯司特（順爾寧） 機(jī)械通氣治療 抗炎治療 哮喘是一種慢性氣道炎癥，抗炎治療十分重要。 目前較肯定的抗炎藥物有：糖皮質(zhì)激素：色甘酸鈉（包括奈多羅米鈉）。白三烯受體拮抗劑糖皮質(zhì)激素抗炎作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素抗炎作用機(jī)制GRhsp90NucleusmRNAnGRE+GRESteroid-responsivetarget geneX Cytokines Inducible nitric oxidesynthase (INOS) Inducible cyclo-oxygenase (COX-2) Phospolipase A2 NK2-re

16、ceptors Endothelin-1 Lipocortin-1l -adrenoceptors Endonucleases Neutral endopepbidaseGSC1、皮質(zhì)激素 吸入：除了偶發(fā)或輕度哮喘以外，加用抗炎治療較 單用解痙藥治療有效得多目前常用的有：二丙酸倍氯松（Beclomethasone Dipropiorate） 商品名是必可酮 氟替卡松（fluticasone） (Becotide) 丁地去炎松（Budesonide） 商品名是普米克(Pulmicort) 開始用量為100-200ug，2次/日，以后根據(jù)病情可適當(dāng)加量，最大量可至800-1600ug/日，分2-4

17、次使用。 通常在連續(xù)規(guī)則吸藥一周后方出現(xiàn)療效，噴藥后用清水漱口，可預(yù)防或減輕局部副作用?？寡字委煟浩べ|(zhì)激素 口服：對(duì)急性哮喘發(fā)作，病情較重者可予 潑尼松（Prednisone）30-40mg/日， 分次或清晨頓服， 病情穩(wěn)定后逐漸減量（每3天減5mg）， 維持量10mg/日，直到完全緩解。抗炎治療：皮質(zhì)激素 胃腸外給藥：對(duì)急性重癥哮喘患者，需全身應(yīng) 用皮質(zhì)激素作緊急處理。首選氫化可的松：2 4mg/kg，靜注或靜滴作負(fù)荷量；繼之以每小時(shí)0.5mg/kg的速度給藥或甲基強(qiáng)的松龍120mg/6小時(shí)，靜脈滴注或地塞米松10 60mg/日，分次靜脈給藥原則是早期、足量，切忌小劑量遞增，病情控制后再逐漸

18、減量，改為口服?？寡字委?、色甘酸鈉（Cromoglycate Sodium）20mg 奈多羅米鈉（Nedocromil）4mg機(jī)制：部分抑制IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)， 其他炎癥細(xì)胞釋放也有選擇性抑制作用。3、白三烯受體拮抗劑抑制抗原,冷空氣和運(yùn)動(dòng)引起的支氣管收縮 改善哮喘癥狀和肺功能安可來(lái)（扎魯司特）20mg，2次/日順爾寧（孟魯司特）10mg，1次/日 氣霧吸入干粉吸入 4次/日 擬腎上腺素類藥物： 目前多選用腎上腺素能2受體激動(dòng)劑，對(duì)于發(fā)作期哮喘患者，在抗炎的基礎(chǔ)上，應(yīng)配合2受體激動(dòng)劑按需給予1、吸入：霧化劑 沙丁胺醇(舒喘靈 Salbutamol）100-200ug/次 叔丁喘寧(

19、Terbutalin) 250-500ug/次 沙美特羅(Salmetero)150ug/次 福莫特羅(femoterol)4.5ug/次 在需要時(shí)做吸入治療。 2、口服：叔丁喘寧 2.5mg，3次/天； 美喘清 2550ug，2次/天。3、胃腸道外給藥：用于急性重癥哮喘的搶救治療 常用舒喘靈0.5mg，加入補(bǔ)液中滴注，速度為2-8ug/分 可應(yīng)急使用，但副作用大。 或舒喘靈5ml加入生理鹽水10-20ml中霧化吸入 或1:1000腎上腺素（Adrenalin）水溶液0.2-0.3ml（H）必要時(shí)每隔15-20分鐘注射1次，但不超過3次。 茶堿 1、口服： 氨茶堿 100mg，3-4次/天；

20、控釋型茶堿：多索茶堿，200mg，1次/12小時(shí) 堡樂輝（Protheo）400mg，1次/天。 復(fù)方制劑阿斯美，12粒，3次/天注意： 茶堿與皮質(zhì)激素合用有協(xié)同作用，但與2激動(dòng)劑合用需慎重，易誘發(fā)心率失常。 茶堿2、胃腸外給藥： 靜脈應(yīng)用氨茶堿，對(duì)哮喘急性發(fā)作的治療有其優(yōu)越性，常規(guī)以4-5mg/kg的負(fù)荷劑量，靜注，時(shí)間不短于20分鐘，以后24-48小時(shí)之間以0.5-0.7mgkg.hr維持。24小時(shí)總劑量1.5g。 抗膽堿能藥：常用有異丙阿托品氣霧劑，作用時(shí)間較長(zhǎng)，副作用小。 腎上腺素能2受體激動(dòng)劑 茶堿 抗膽能堿藥 酮替芬和新型抗組胺藥： 息斯敏、仙特敏、氯雷他定 對(duì)過敏性哮喘有一定效果

21、支氣管舒張藥具有舒張支氣管、抗炎作用 免疫調(diào)節(jié)劑和免疫抑制劑 對(duì)于皮質(zhì)激素依賴的哮喘患者，可考慮予大劑量免疫球蛋白（1g/kg.d），連續(xù) 6個(gè)月（每個(gè)月2次）靜滴； 或低劑量（7.5-15mg/周）的氨甲蝶呤(MTX)治療，均可明顯減少頑固性哮喘患者的皮質(zhì)激素用量 其它：如保持一定的室溫和濕度，吸氧，促進(jìn)痰液排出，抗感染及糾正脫水，酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂等。 機(jī)械通氣治療 哮喘重度發(fā)作（急性重癥哮喘），屬臨床危重狀態(tài)，可發(fā)生猝死。 及時(shí)皮質(zhì)激素，2受體激動(dòng)劑和茶堿還應(yīng)予氧療、補(bǔ)充足量液體、糾正酸堿和電解質(zhì)平衡失調(diào)。若病情繼續(xù)惡化并有下列指征：1、神志改變，意識(shí)模糊；2、心率 140次分；3、P

22、a02 8Kpa(60mmHg);4、 PaC02 6.67kpa(50mmHg);5、血PH 7.25；6、一般狀態(tài)衰竭 應(yīng)及時(shí)作氣管插管或氣管切開，予機(jī)械通氣治療，改善通氣和血氧，挽救病人生命。 鞏固治療，防止復(fù)發(fā)： 哮喘得到緩解或經(jīng)預(yù)防措施控制后，還應(yīng)盡可能找出過敏原和非特異性誘發(fā)因素，進(jìn)行病因治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。1、針對(duì)過敏原脫敏治療，從低劑量開始，每周1-2次，15周為一療程，在發(fā)病季節(jié)前3個(gè)月開始脫敏，連續(xù)2個(gè)療程，連用數(shù)年。2、色甘酸鈉20mg噴吸，每日3-4次；或用二丙酸倍氯松100-200ug，每日2-3次，維持半年以上。3.酮替芬1mg，2次/日，服2-6周，如6周無(wú)效可停藥4.三聯(lián)或五聯(lián)哮喘疫苗，于發(fā)病季節(jié)前2個(gè)月開始注射，每次0.1ml，每周1 次，逐漸增加0.1-0.2ml直至0.5-1ml為維持量。有效者連續(xù)