腹膜透析相關(guān)感染的防治.（課堂PPT）

1、腹膜透析相關(guān)感染的防治腹膜透析相關(guān)感染的防治倪兆慧上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院1 PD相關(guān)腹膜炎相關(guān)腹膜炎n腹膜炎是腹膜透析腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并發(fā)癥的首要并發(fā)癥n可導(dǎo)致技術(shù)失敗和住院，與患者高發(fā)病率甚至可導(dǎo)致技術(shù)失敗和住院，與患者高發(fā)病率甚至死亡相關(guān)死亡相關(guān)n嚴(yán)重和遷延不愈的腹膜炎還會導(dǎo)致腹膜衰竭嚴(yán)重和遷延不愈的腹膜炎還會導(dǎo)致腹膜衰竭n發(fā)生率發(fā)生率1次次/0.23-0.29病人年，多數(shù)病人年，多數(shù)1次次/11.5年年n腹膜炎相關(guān)退出率腹膜炎相關(guān)退出率2560，住院率，住院率332PD相關(guān)腹膜炎相關(guān)腹膜炎n在國際腹膜透析學(xué)會（在國際腹膜透析學(xué)會（ISPD）的主持下，）的主持下，（腹

2、膜炎治工作委員會）發(fā)表腹膜透析相（腹膜炎治工作委員會）發(fā)表腹膜透析相關(guān)感染方案指南關(guān)感染方案指南n1983年首次發(fā)表年首次發(fā)表n1989，1993，1996和和2000年進(jìn)行了修訂年進(jìn)行了修訂n最初的焦點集中在腹膜炎的治療上，但最最初的焦點集中在腹膜炎的治療上，但最近的指南中增加了腹膜炎預(yù)防部分近的指南中增加了腹膜炎預(yù)防部分3腹膜炎的診斷腹膜炎的診斷 4 腹膜炎的表現(xiàn)腹膜炎的表現(xiàn)l 透出液混濁透出液混濁l 腹痛腹痛/ /反跳痛反跳痛l 出口處出口處/ /隧道的檢查隧道的檢查l 其他：發(fā)熱其他：發(fā)熱 l 實驗室實驗室l流出液白細(xì)胞總數(shù)大于流出液白細(xì)胞總數(shù)大于100100個個/ul/ul，多形核白

3、細(xì)，多形核白細(xì)胞至少胞至少50% 50% ，可能是腹，可能是腹膜炎膜炎 l革蘭氏染色革蘭氏染色l多數(shù)情況下為陰性結(jié)果多數(shù)情況下為陰性結(jié)果l可發(fā)現(xiàn)真菌感染可發(fā)現(xiàn)真菌感染5實驗室檢查實驗室檢查l透出液微生物培養(yǎng)透出液微生物培養(yǎng)l培養(yǎng)陰性的腹膜炎不應(yīng)該大于腹膜炎發(fā)生事件培養(yǎng)陰性的腹膜炎不應(yīng)該大于腹膜炎發(fā)生事件的的20%l標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)技術(shù)l用血培養(yǎng)瓶用血培養(yǎng)瓶l把把50ml透出液離心沉淀物培養(yǎng)透出液離心沉淀物培養(yǎng)l培養(yǎng)呈陽性結(jié)果：培養(yǎng)呈陽性結(jié)果：2472h6標(biāo)本處理技術(shù)標(biāo)本處理技術(shù)50ml透出液標(biāo)本透出液標(biāo)本3000g離心離心15分鐘分鐘35ml鹽水懸浮沉淀物鹽水懸浮沉淀物種植在固體培養(yǎng)基或標(biāo)

4、準(zhǔn)血培養(yǎng)瓶內(nèi)種植在固體培養(yǎng)基或標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)瓶內(nèi)有氧，微氧和厭氧培養(yǎng)有氧，微氧和厭氧培養(yǎng)7結(jié)結(jié) 語語n腹膜炎是腹膜透析腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并發(fā)癥的首要并發(fā)癥n規(guī)范化的預(yù)防和治療對于提高規(guī)范化的預(yù)防和治療對于提高PD的存活率的存活率具有重要意義具有重要意義8PD相關(guān)腹膜炎相關(guān)腹膜炎l誘因誘因l操作錯誤操作錯誤/ /腹透液和管路污染腹透液和管路污染l近期出口處感染近期出口處感染l最近一次腹膜炎發(fā)生情況最近一次腹膜炎發(fā)生情況l便秘便秘/ /腹瀉腹瀉l腹腔臟器感染、婦科疾患、營養(yǎng)不良、全身免腹腔臟器感染、婦科疾患、營養(yǎng)不良、全身免疫機(jī)能降低、內(nèi)窺鏡檢查、牙科治療疫機(jī)能降低、內(nèi)窺鏡檢查、牙科治療9

5、透出液混濁的鑒別診斷透出液混濁的鑒別診斷l(xiāng)病原體培養(yǎng)陽性的腹膜炎病原體培養(yǎng)陽性的腹膜炎l病原體培養(yǎng)陰性的感染性腹膜炎病原體培養(yǎng)陰性的感染性腹膜炎l化學(xué)性腹膜炎化學(xué)性腹膜炎l透出液嗜酸性粒細(xì)胞增多透出液嗜酸性粒細(xì)胞增多l(xiāng)血性腹水血性腹水l惡性腫瘤（罕見）惡性腫瘤（罕見）l乳糜腹水（罕見）乳糜腹水（罕見）l干腹時取樣干腹時取樣10腹膜炎患者評估和實驗室檢查腹膜炎患者評估和實驗室檢查評估評估腹透引流液混濁和腹透引流液混濁和/或腹痛或腹痛評估出口處和皮下隧道評估出口處和皮下隧道腹透引流液細(xì)胞計數(shù)腹透引流液細(xì)胞計數(shù)/分類，分類，G染色，培養(yǎng)染色，培養(yǎng)腹透引流液細(xì)胞計數(shù)腹透引流液細(xì)胞計數(shù)100mm3WBC

6、s(poly 50%)開始經(jīng)驗治療開始經(jīng)驗治療0小時小時步驟步驟1步驟步驟211腹膜炎患者評估和實驗室檢查腹膜炎患者評估和實驗室檢查24-48h檢查腹透液培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果檢查腹透液培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果*G菌菌G-菌菌真菌真菌培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性選擇特異性抗選擇特異性抗生素治療生素治療選擇特異選擇特異性抗生素性抗生素治療治療拔管并選拔管并選擇特異性擇特異性抗生素治抗生素治療療臨床癥狀臨床癥狀改善改善臨床癥狀臨床癥狀無改善無改善繼續(xù)原繼續(xù)原治療方案治療方案l重復(fù)培養(yǎng)重復(fù)培養(yǎng)*l重新評估，尋重新評估，尋 找引起癥狀的找引起癥狀的 其他原因其他原因l選擇適當(dāng)?shù)闹芜x擇適當(dāng)?shù)闹?療療步步驟驟312腹膜

7、炎經(jīng)驗性治療腹膜炎經(jīng)驗性治療在明確致病菌之前就開始治療在明確致病菌之前就開始治療 13 經(jīng)驗性抗生素的選擇經(jīng)驗性抗生素的選擇l經(jīng)驗性抗生素的抗菌譜必須覆蓋革蘭氏陽經(jīng)驗性抗生素的抗菌譜必須覆蓋革蘭氏陽性菌和陰性菌性菌和陰性菌 l抗生素留腹時間至少要求抗生素留腹時間至少要求6小時小時l中心個體化中心個體化l依據(jù)各中心既往腹膜炎致病菌的藥敏選擇經(jīng)驗依據(jù)各中心既往腹膜炎致病菌的藥敏選擇經(jīng)驗性抗生素性抗生素14腹膜炎經(jīng)驗性治療腹膜炎經(jīng)驗性治療開始經(jīng)驗性治療開始經(jīng)驗性治療選擇同時覆蓋符合選擇同時覆蓋符合G菌和菌和G-菌的廣譜抗生素菌的廣譜抗生素藥物選擇根據(jù)患者既往的資料和本中心藥敏結(jié)果而定藥物選擇根據(jù)患者

8、既往的資料和本中心藥敏結(jié)果而定腹透引流液極度混濁患者，腹透引流液極度混濁患者，在腹透液中加入肝素（在腹透液中加入肝素（500U/L)可以預(yù)防纖維蛋白阻塞可以預(yù)防纖維蛋白阻塞抗抗G 抗生素：抗生素：u第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素u萬古霉素萬古霉素*抗抗G 抗生素：抗生素：u第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素*u 氨基糖甙類抗生素氨基糖甙類抗生素步步驟驟1步步驟驟215經(jīng)驗性抗生素選擇經(jīng)驗性抗生素選擇GG頭孢唑啉頭孢唑啉氨基糖甙類氨基糖甙類頭孢他啶頭孢他啶頭孢吡污（馬斯平）頭孢吡污（馬斯平）泰能泰能萬古霉素萬古霉素耐甲氧西林病原體耐甲氧西林病原體喹諾酮類中心個體化喹諾酮類中心個體化氨曲南氨曲南頭孢過敏且

9、不能用氨基糖甙類頭孢過敏且不能用氨基糖甙類16腹透液中抗生素的穩(wěn)定性腹透液中抗生素的穩(wěn)定性藥物藥物濃度（濃度（mg /L)室溫時間（室溫時間（d）冷藏時間（冷藏時間（d）頭孢唑啉頭孢唑啉500814頭孢他啶頭孢他啶1254720010慶大霉素慶大霉素814萬古霉素萬古霉素2528馬斯平馬斯平1417無尿無尿CAPD腹腔內(nèi)用抗生素推薦劑量腹腔內(nèi)用抗生素推薦劑量 經(jīng)腎臟清除的藥物在有殘余腎功能患者（定義為尿量大于經(jīng)腎臟清除的藥物在有殘余腎功能患者（定義為尿量大于100ml/天）：天）：按經(jīng)驗藥物劑量應(yīng)增加按經(jīng)驗藥物劑量應(yīng)增加25 間斷給藥（每次交換，一日一次）間斷給藥（每次交換，一日一次）持續(xù)給藥

10、（持續(xù)給藥（mg/L，所有的交換），所有的交換）阿米卡星阿米卡星2 mg/kg LD 25， MD 12慶大霉素慶大霉素0.6 mg/kg LD 8， MD 4頭孢唑啉頭孢唑啉15 mg/kg LD 500， MD 125 頭孢吡肟頭孢吡肟1 g LD 500， MD 125 頭孢他定頭孢他定 10001500 mg LD 500， MD 125 萬古霉素萬古霉素 1530 mg/kg每天，每天， 57 天天 LD 1000， MD 25 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 NDLD 50， MD 25 氨芐西林氨芐西林 NDMD 125 亞胺培南亞胺培南/西司他丁西司他丁 1 g bid. LD 500, M

11、D 200氨曲南氨曲南 NDLD 1000，MD 250 兩性霉素兩性霉素B NA 1.5 18腹膜炎的后續(xù)治療腹膜炎的后續(xù)治療19 腹膜炎的后續(xù)治療腹膜炎的后續(xù)治療l一旦得到培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，抗生素使用應(yīng)一旦得到培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，抗生素使用應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整作適當(dāng)調(diào)整 l初次治療初次治療48小時內(nèi)，多數(shù)患者臨床癥狀出小時內(nèi)，多數(shù)患者臨床癥狀出現(xiàn)較大改善現(xiàn)較大改善l如如48小時后無改善小時后無改善l再做細(xì)胞計數(shù)和分類再做細(xì)胞計數(shù)和分類l微生物培養(yǎng)微生物培養(yǎng)l采用抗生素清除技術(shù)清除透出液中的抗生素以放大采用抗生素清除技術(shù)清除透出液中的抗生素以放大培養(yǎng)結(jié)果培養(yǎng)結(jié)果 20腹膜炎的后續(xù)治療腹膜炎的后續(xù)治療凝固酶

12、陰性葡萄球菌腹膜炎凝固酶陰性葡萄球菌腹膜炎腸球菌腸球菌/鏈球菌性腹膜炎鏈球菌性腹膜炎金黃色葡萄球菌性腹膜炎金黃色葡萄球菌性腹膜炎 銅綠假單孢菌性腹膜炎銅綠假單孢菌性腹膜炎其他單其他單G菌引起的腹膜炎菌引起的腹膜炎多種微生物引起的腹膜炎多種微生物引起的腹膜炎培養(yǎng)陰性的腹膜炎培養(yǎng)陰性的腹膜炎 真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎 分枝桿菌性腹膜炎分枝桿菌性腹膜炎 復(fù)發(fā)性腹膜炎復(fù)發(fā)性腹膜炎21凝固酶陰性的葡萄球菌凝固酶陰性的葡萄球菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)其他培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)其他G菌，包括凝固酶陰性的葡萄球菌菌，包括凝固酶陰性的葡萄球菌 停止抗停止抗G菌治療菌治療,根據(jù)藥敏結(jié)果繼續(xù)抗根據(jù)藥敏結(jié)果繼續(xù)抗G菌治療菌治療若培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林

13、表皮葡萄球菌，若培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林表皮葡萄球菌，換用萬古霉素；換用萬古霉素； 療程：療程：14d若臨床癥狀改善，若臨床癥狀改善，療程：療程：14d若臨床癥狀無改善若臨床癥狀無改善重新培養(yǎng)或評估重新培養(yǎng)或評估*重新評估出口處或隱性隧道感染、腹腔內(nèi)重新評估出口處或隱性隧道感染、腹腔內(nèi)膿腫、腹透管內(nèi)菌斑等膿腫、腹透管內(nèi)菌斑等合并出口處和隧道感染的腹合并出口處和隧道感染的腹膜炎膜炎,考慮拔管考慮拔管*，治療療程，治療療程21d若應(yīng)用合適抗生素若應(yīng)用合適抗生素5d，臨床癥狀無改善，拔管臨床癥狀無改善，拔管步步驟驟1步步驟驟2步步驟驟322腸球菌腸球菌/鏈球菌腹膜炎治療鏈球菌腹膜炎治療腸球菌腸球菌/鏈球菌

14、培養(yǎng)陽性鏈球菌培養(yǎng)陽性 停止經(jīng)驗性抗菌治療停止經(jīng)驗性抗菌治療*,每袋連續(xù)應(yīng)用氨芐西林（每袋連續(xù)應(yīng)用氨芐西林（125mg/L）；）；腸球菌感染可加用氨基糖甙類抗生素腸球菌感染可加用氨基糖甙類抗生素*若細(xì)菌對氨芐西林耐藥，可使用萬古霉素；若細(xì)菌對氨芐西林耐藥，可使用萬古霉素； 若腸球菌對萬古霉素耐藥，考慮奎奴普丁若腸球菌對萬古霉素耐藥，考慮奎奴普丁/達(dá)福普汀達(dá)福普汀若臨床癥狀改善，療程：若臨床癥狀改善，療程：鏈球菌：鏈球菌：14d腸球菌：腸球菌：21d若臨床癥狀無改善若臨床癥狀無改善重新培養(yǎng)或評估重新培養(yǎng)或評估重新評估出口處或隱性隧道感染、腹腔內(nèi)重新評估出口處或隱性隧道感染、腹腔內(nèi)膿腫、腹透管內(nèi)菌

15、斑等膿腫、腹透管內(nèi)菌斑等合并出口處和隧道感染的腹合并出口處和隧道感染的腹膜炎膜炎,考慮拔管，治療療程考慮拔管，治療療程21d若應(yīng)用合適抗生素若應(yīng)用合適抗生素5d，臨床癥狀無改善，拔管臨床癥狀無改善，拔管步步驟驟1步步驟驟2步步驟驟323金葡菌腹膜炎治療金葡菌腹膜炎治療金葡菌培養(yǎng)陽性金葡菌培養(yǎng)陽性 停止抗停止抗G-菌的治療菌的治療根據(jù)藥敏試驗繼續(xù)抗根據(jù)藥敏試驗繼續(xù)抗G菌的治療菌的治療*，療程，療程 21d若細(xì)菌對甲氧西林耐藥，調(diào)整抗生素為萬古霉素或替考拉寧若細(xì)菌對甲氧西林耐藥，調(diào)整抗生素為萬古霉素或替考拉寧* 可考慮加利福平可考慮加利福平600mg /d,po(單次或分次服）一周單次或分次服）一

16、周 *若臨床癥狀改善，若臨床癥狀改善，療程療程21d若臨床癥狀無改善若臨床癥狀無改善重新培養(yǎng)或評估重新培養(yǎng)或評估重新評估重新評估注意出口處或隱性的隧道感染、腹腔內(nèi)膿注意出口處或隱性的隧道感染、腹腔內(nèi)膿腫、腹透管內(nèi)菌斑等腫、腹透管內(nèi)菌斑等合并出口處或隧道感染的腹合并出口處或隧道感染的腹膜炎難治膜炎難治 *,需拔管。需拔管。重新置管前，至少休息重新置管前，至少休息2周周*應(yīng)用適當(dāng)?shù)目股貞?yīng)用適當(dāng)?shù)目股?d，臨床癥狀無改善，拔管臨床癥狀無改善，拔管步步驟驟1步步驟驟2步步驟驟324假單孢菌性腹膜炎治療假單孢菌性腹膜炎治療假單孢菌性腹膜炎治療假單孢菌性腹膜炎治療無腹透管感染無腹透管感染（出口處（出口

17、處/隧道）隧道）腹膜炎時或之前有腹透管感染腹膜炎時或之前有腹透管感染（出口處（出口處/隧道）隧道）拔管拔管*使用兩種不同作用機(jī)制的抗生素：根據(jù)藥使用兩種不同作用機(jī)制的抗生素：根據(jù)藥敏選用喹諾酮敏選用喹諾酮po，頭孢他啶，頭孢吡憮，頭孢他啶，頭孢吡憮拔管后抗生素療程和拔管后抗生素療程和恢復(fù)恢復(fù)PD時機(jī)應(yīng)根據(jù)臨時機(jī)應(yīng)根據(jù)臨床病程而定床病程而定若臨床表現(xiàn)改善；若臨床表現(xiàn)改善；治療療程最少治療療程最少21d若臨床表現(xiàn)無改善，若臨床表現(xiàn)無改善，重新培養(yǎng)和評估重新培養(yǎng)和評估若應(yīng)用合適抗生素若應(yīng)用合適抗生素5d后臨床癥狀無改善，后臨床癥狀無改善，拔管拔管步步驟驟2步步驟驟125其他單其他單G菌腹膜炎治療菌腹

18、膜炎治療培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)其他培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)其他G菌菌* 其他其他(大腸埃希氏菌，變形桿大腸埃希氏菌，變形桿菌，克雷伯桿菌等）菌，克雷伯桿菌等）黃單孢桿菌黃單孢桿菌根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素。可選根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素。可選用頭孢菌素（頭孢他啶或馬用頭孢菌素（頭孢他啶或馬斯平）斯平）根據(jù)藥敏聯(lián)合使用兩種作用機(jī)根據(jù)藥敏聯(lián)合使用兩種作用機(jī)制不同的抗生素制不同的抗生素療程：根據(jù)臨床表現(xiàn)，至少療程：根據(jù)臨床表現(xiàn)，至少21d療程：根據(jù)臨床表現(xiàn)，療程：根據(jù)臨床表現(xiàn)，2128d若應(yīng)用合適抗生素若應(yīng)用合適抗生素5d后臨床表現(xiàn)無改善后臨床表現(xiàn)無改善拔管拔管步步驟驟1步步驟驟2單一單一G感染接觸污染；出口處感染或經(jīng)腸壁移行：便秘，結(jié)腸炎等有

19、關(guān)感染接觸污染；出口處感染或經(jīng)腸壁移行：便秘，結(jié)腸炎等有關(guān)26多種微生物引起的腹膜炎治療多種微生物引起的腹膜炎治療多種微生物引起的腹膜炎多種微生物引起的腹膜炎 多種多種G菌菌多種多種G+菌菌改用甲硝唑聯(lián)合氨卡青霉素、改用甲硝唑聯(lián)合氨卡青霉素、頭孢他啶或氨基糖甙類抗生頭孢他啶或氨基糖甙類抗生素素根據(jù)藥敏試驗繼續(xù)治療根據(jù)藥敏試驗繼續(xù)治療進(jìn)行外科手術(shù)評價進(jìn)行外科手術(shù)評價剖腹發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)病變剖腹發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)病變/ 膿腫，膿腫，拔管拔管*若無腹透管感染；若無腹透管感染；治療療程：根據(jù)臨床治療療程：根據(jù)臨床表現(xiàn)至少表現(xiàn)至少21d步步驟驟2若有腹透管感染，若有腹透管感染，拔管拔管*步步驟驟2G接觸污染或腹透管感

20、染；接觸污染或腹透管感染；G腹腔內(nèi)病變腹腔內(nèi)病變27培養(yǎng)陰性腹膜炎的治療培養(yǎng)陰性腹膜炎的治療培養(yǎng)培養(yǎng)242448h48h，結(jié)果陰性，結(jié)果陰性繼續(xù)初時治療繼續(xù)初時治療若若72h培養(yǎng)仍陰性，重復(fù)透出液細(xì)胞計數(shù)和分類培養(yǎng)仍陰性，重復(fù)透出液細(xì)胞計數(shù)和分類感染消退感染消退臨床癥狀改善臨床癥狀改善感染無消退感染無消退臨床癥狀無改善臨床癥狀無改善繼續(xù)初時治療至繼續(xù)初時治療至14d停用氨基糖甙類藥停用氨基糖甙類藥應(yīng)用特殊培養(yǎng)查找少見病原體（如分枝桿菌、應(yīng)用特殊培養(yǎng)查找少見病原體（如分枝桿菌、軍團(tuán)菌等軍團(tuán)菌等步步驟驟1步步驟驟2步步驟驟3培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性根據(jù)藥敏調(diào)整治療根據(jù)藥敏調(diào)整治療療程視培養(yǎng)

21、發(fā)現(xiàn)的病療程視培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)的病原菌而定原菌而定治療治療5d臨床癥狀無明臨床癥狀無明顯改善，考慮拔管顯改善，考慮拔管*28培養(yǎng)陰性腹膜炎的原因培養(yǎng)陰性腹膜炎的原因n抗生素的使用抗生素的使用n特殊培養(yǎng)技術(shù)的應(yīng)用特殊培養(yǎng)技術(shù)的應(yīng)用p依靠脂肪酵母菌依靠脂肪酵母菌p緩慢生長細(xì)菌緩慢生長細(xì)菌p分枝桿菌分枝桿菌p軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌p真菌真菌p其他：其他：p弧形桿菌；支原體；脲原體；腸道病毒弧形桿菌；支原體；脲原體；腸道病毒29真菌性腹膜炎的治療真菌性腹膜炎的治療G染色染色/顯微鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)酵母菌或其他真菌顯微鏡檢或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)酵母菌或其他真菌 拔管拔管 氟孢嘧啶氟孢嘧啶*：負(fù)荷劑量：負(fù)荷劑量：2g，po維持劑量：維持劑

22、量：1g/d. po聯(lián)合：聯(lián)合：氟康唑氟康唑200mg，po重新評估真菌菌屬和重新評估真菌菌屬和MIC 拔管后治療拔管后治療10天天*30腹膜炎的治療時間腹膜炎的治療時間l輕癥輕癥2wl凝固酶陰性葡萄球菌腹膜炎凝固酶陰性葡萄球菌腹膜炎l培養(yǎng)陰性腹膜炎培養(yǎng)陰性腹膜炎l重癥重癥3wl金葡菌腹膜炎金葡菌腹膜炎lG菌腹膜炎菌腹膜炎l腸球菌腹膜炎腸球菌腹膜炎31腹膜炎術(shù)語腹膜炎術(shù)語 再發(fā)再發(fā)上一次腹膜炎痊愈后四周內(nèi)再次發(fā)生，上一次腹膜炎痊愈后四周內(nèi)再次發(fā)生，但致病菌不同但致病菌不同 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) 上一次腹膜炎痊愈后四周內(nèi)再次發(fā)生，上一次腹膜炎痊愈后四周內(nèi)再次發(fā)生，致病菌相同，或是培養(yǎng)陰性的腹膜炎致病菌相同，

23、或是培養(yǎng)陰性的腹膜炎 重現(xiàn)重現(xiàn) 上一次發(fā)作痊愈后四周之后再次發(fā)作，上一次發(fā)作痊愈后四周之后再次發(fā)作，致病菌相同致病菌相同 難治性難治性 合適的抗生素治療合適的抗生素治療5 5天后，引流液沒有天后，引流液沒有變清變清 導(dǎo)管相關(guān)性腹膜炎導(dǎo)管相關(guān)性腹膜炎 腹膜炎與出口或?qū)Ч芨腥就瑫r發(fā)生，腹膜炎與出口或?qū)Ч芨腥就瑫r發(fā)生，致病菌相同或培養(yǎng)陰性致病菌相同或培養(yǎng)陰性 32難治性腹膜炎的治療難治性腹膜炎的治療33 難治性腹膜炎難治性腹膜炎n定義定義n經(jīng)合適抗生素治療經(jīng)合適抗生素治療5天癥狀不改善天癥狀不改善n處理處理n拔管拔管n保護(hù)腹膜以備以后使用保護(hù)腹膜以備以后使用n防止合并癥和死亡率防止合并癥和死亡率 3

24、4復(fù)發(fā)性腹膜炎復(fù)發(fā)性腹膜炎定義定義: :上一次腹膜炎抗生素治療結(jié)束上一次腹膜炎抗生素治療結(jié)束4w4w內(nèi)，再發(fā)相同致病菌內(nèi)，再發(fā)相同致病菌屬引起的腹膜炎屬引起的腹膜炎開始經(jīng)驗性治療開始經(jīng)驗性治療* *復(fù)發(fā)凝固酶陽性復(fù)發(fā)凝固酶陽性/ /陰性葡萄球菌陰性葡萄球菌感染感染復(fù)發(fā)甲氧西林耐復(fù)發(fā)甲氧西林耐藥金葡菌或表葡藥金葡菌或表葡菌感染菌感染復(fù)發(fā)腸球菌感染復(fù)發(fā)腸球菌感染復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)G G菌感染菌感染復(fù)發(fā)假單孢菌復(fù)發(fā)假單孢菌/ /黃單孢桿菌感染黃單孢桿菌感染根據(jù)微生物和藥根據(jù)微生物和藥敏試驗調(diào)整治療敏試驗調(diào)整治療根據(jù)微生物和藥根據(jù)微生物和藥敏試驗調(diào)整治療敏試驗調(diào)整治療根據(jù)微生物和藥根據(jù)微生物和藥敏試驗調(diào)整治療敏

25、試驗調(diào)整治療根據(jù)微生物和藥根據(jù)微生物和藥敏試驗調(diào)整治療敏試驗調(diào)整治療根據(jù)微生物和藥根據(jù)微生物和藥敏試驗調(diào)整治療敏試驗調(diào)整治療評估隱性隧道感評估隱性隧道感染的可能染的可能考慮加利福平針考慮加利福平針對對MRSAMRSA評估腹腔內(nèi)病變評估腹腔內(nèi)病變的可能的可能評估腹腔內(nèi)膿腫評估腹腔內(nèi)膿腫的可能；考慮拔的可能；考慮拔管和外科干預(yù)管和外科干預(yù)評估腹腔內(nèi)病變評估腹腔內(nèi)病變的可能的可能若為凝固酶陰性若為凝固酶陰性葡萄球菌引起的葡萄球菌引起的復(fù)發(fā)，考慮換管復(fù)發(fā)，考慮換管若治療若治療96h96h臨床無改善，考慮拔管。重新置管應(yīng)根據(jù)臨床無改善，考慮拔管。重新置管應(yīng)根據(jù)HDHD情況、有無腹腔內(nèi)膿腫、出口處或情況、

26、有無腹腔內(nèi)膿腫、出口處或隧道感染情況、患者和醫(yī)生的傾向等做個體化治療。若臨床改善后再發(fā)感染，推薦拔管和隧道感染情況、患者和醫(yī)生的傾向等做個體化治療。若臨床改善后再發(fā)感染，推薦拔管和換管換管35腹膜炎時腹透管拔除腹膜炎時腹透管拔除lISPD 指南指南l拔管指征：拔管指征：l復(fù)發(fā)性腹膜炎復(fù)發(fā)性腹膜炎l難治性腹膜炎難治性腹膜炎l真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎l難治性腹透管感染難治性腹透管感染l目的目的l保護(hù)腹膜而非保護(hù)腹透管保護(hù)腹膜而非保護(hù)腹透管36腹膜炎時腹透管再置腹膜炎時腹透管再置l同期再置指征同期再置指征l難治性出口處感染難治性出口處感染l復(fù)發(fā)性腹膜炎復(fù)發(fā)性腹膜炎l使用抗生素使用抗生素 透出液清透出

27、液清l后期再置指征后期再置指征l難治性腹膜炎：難治性腹膜炎： 23wl真菌性腹膜炎：真菌性腹膜炎： 23w37腹膜炎的預(yù)防腹膜炎的預(yù)防38 PD相關(guān)感染的預(yù)防相關(guān)感染的預(yù)防 n每個每個PD中心應(yīng)該盡力預(yù)防腹膜炎以改善中心應(yīng)該盡力預(yù)防腹膜炎以改善PD預(yù)后。每一中心要監(jiān)測感染率，至少每年預(yù)后。每一中心要監(jiān)測感染率，至少每年一次一次 nPD中心的腹膜炎發(fā)生率應(yīng)不超過中心的腹膜炎發(fā)生率應(yīng)不超過18個患者個患者月一次（每月一次（每067患者年一次）患者年一次） 39腹膜炎發(fā)生率腹膜炎發(fā)生率腹透中心腹透中心腹膜炎發(fā)生率腹膜炎發(fā)生率加拿大加拿大1 1/22 個病人月個病人月ADEMAX 21/24 個病人月

28、個病人月香港香港31/45 個病人月個病人月仁濟(jì)仁濟(jì)41/56 個病人月個病人月1. Zelenitsky S. Am J Kidney Dis, 2000,36:1009-10132. Paniagua R, et al. J Am Soc Nephrol, 2002;13:1307202. Li PK. Am J Kidney Dis, 2002,40,: 373-3803. 龐慧華龐慧華, 錢家麒錢家麒. 中華腎臟病雜志中華腎臟病雜志 2004,20(6):406-40940仁濟(jì)與多倫多比較研究仁濟(jì)與多倫多比較研究腹透中心腹透中心腹膜炎發(fā)生率腹膜炎發(fā)生率多倫多多倫多 1/36.1 個病人

29、月個病人月仁濟(jì)仁濟(jì)1/60.6 個病人月個病人月Fang W, et al. 2007. Unpublished data41PD相關(guān)感染的預(yù)防相關(guān)感染的預(yù)防n持續(xù)質(zhì)量提高持續(xù)質(zhì)量提高 （Continuous Quality Improvement) PD相關(guān)感染相關(guān)感染p感染的原因?qū)W分析感染的原因?qū)W分析p感染的病原學(xué)分析感染的病原學(xué)分析42感染的原因?qū)W分析感染的原因?qū)W分析l操作錯誤操作錯誤/ /腹透液和管路污染腹透液和管路污染l近期出口處感染近期出口處感染l最近一次腹膜炎發(fā)生情況最近一次腹膜炎發(fā)生情況l便秘便秘/ /腹瀉腹瀉l腹腔臟器感染、婦科疾患、營養(yǎng)不良、全身免腹腔臟器感染、婦科疾患、營

30、養(yǎng)不良、全身免疫機(jī)能降低、內(nèi)窺鏡檢查、牙科治療疫機(jī)能降低、內(nèi)窺鏡檢查、牙科治療43感染的病原學(xué)分析感染的病原學(xué)分析l 監(jiān)控所有監(jiān)控所有PD相關(guān)感染相關(guān)感染(包括出口處感染和腹包括出口處感染和腹膜炎膜炎)的可能致病原因和培養(yǎng)結(jié)果的可能致病原因和培養(yǎng)結(jié)果l調(diào)查腹膜炎復(fù)發(fā)的頻率調(diào)查腹膜炎復(fù)發(fā)的頻率l針對每一次腹膜炎的發(fā)生，進(jìn)行根本的病因針對每一次腹膜炎的發(fā)生，進(jìn)行根本的病因分析來確定病原學(xué)分析來確定病原學(xué)l盡可能進(jìn)行必要的干預(yù)以防再一次腹膜炎的盡可能進(jìn)行必要的干預(yù)以防再一次腹膜炎的發(fā)生發(fā)生l包括回顧患者的操作技術(shù)，必要時對患者重新培包括回顧患者的操作技術(shù)，必要時對患者重新培訓(xùn)訓(xùn)44檢查檢查PD相關(guān)感

31、染相關(guān)感染（腹膜炎，出口感（腹膜炎，出口感染）的方法染）的方法 l感染率（計算所有感染和所有微生物）感染率（計算所有感染和所有微生物）l一段時間的微生物感染數(shù)除以透析年劃分，用一段時間的微生物感染數(shù)除以透析年劃分，用次次/每年表示每年表示l透析月除以腹膜炎發(fā)作次數(shù)，用兩次腹膜炎發(fā)透析月除以腹膜炎發(fā)作次數(shù)，用兩次腹膜炎發(fā)作的間隔月表示作的間隔月表示l一段時間沒有腹膜炎的患者百分比一段時間沒有腹膜炎的患者百分比l透析中心腹膜炎發(fā)生率的中位數(shù)透析中心腹膜炎發(fā)生率的中位數(shù)l計算每個患者的腹膜炎發(fā)生率計算每個患者的腹膜炎發(fā)生率l獲得這些率的中位數(shù)獲得這些率的中位數(shù) 45導(dǎo)管放置與導(dǎo)管放置與PD相關(guān)性感染

32、相關(guān)性感染n在預(yù)防腹膜炎方面，尚不能證實有任何導(dǎo)在預(yù)防腹膜炎方面，尚不能證實有任何導(dǎo)管較標(biāo)準(zhǔn)管較標(biāo)準(zhǔn)Tenckhoff硅膠管更具優(yōu)越性硅膠管更具優(yōu)越性n置管同時給予預(yù)防性抗生素可以降低感染置管同時給予預(yù)防性抗生素可以降低感染的風(fēng)險的風(fēng)險p第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素p萬古霉素萬古霉素 46出口處護(hù)理與出口處護(hù)理與PD相關(guān)性感染相關(guān)性感染n出口處護(hù)理的首要目的是預(yù)防導(dǎo)管感染和出口處護(hù)理的首要目的是預(yù)防導(dǎo)管感染和由此引起的腹膜炎由此引起的腹膜炎n針對金葡菌的抗生素治療方案能有效減少針對金葡菌的抗生素治療方案能有效減少金葡菌導(dǎo)管感染的風(fēng)險金葡菌導(dǎo)管感染的風(fēng)險p圍手術(shù)期出口處護(hù)理圍手術(shù)期出口處護(hù)理p無

33、菌換藥，保持干燥無菌換藥，保持干燥p常規(guī)出口處護(hù)理常規(guī)出口處護(hù)理p抗菌皂抗菌皂 和水，碘伏和水，碘伏/ 洗必太，腹透管固定洗必太，腹透管固定47出口處感染的抗生素預(yù)防出口處感染的抗生素預(yù)防l表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌l出口處預(yù)防性用莫匹羅星出口處預(yù)防性用莫匹羅星l鼻腔用莫匹羅星每天鼻腔用莫匹羅星每天2次次,用用5-7天天l一旦患者確定為鼻腔帶菌一旦患者確定為鼻腔帶菌,用藥一月用藥一月l只對鼻腔培養(yǎng)陽性者只對鼻腔培養(yǎng)陽性者l銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌l出口周圍預(yù)防性用慶大霉素乳膏出口周圍預(yù)防性用慶大霉素乳膏l(xiāng)出口周圍預(yù)防性環(huán)丙沙星出口周圍預(yù)防性環(huán)丙沙星 48n連接方法與連接方法與PD相關(guān)性感染相關(guān)性

34、感染n透析袋的穿刺可能導(dǎo)致透析袋的穿刺可能導(dǎo)致PD相關(guān)腹膜炎相關(guān)腹膜炎n使用使用CAPD雙聯(lián)系統(tǒng)，并盡可能避免手工穿雙聯(lián)系統(tǒng)，并盡可能避免手工穿刺刺49培訓(xùn)與培訓(xùn)與PD相關(guān)性感染相關(guān)性感染n培訓(xùn)方法影響培訓(xùn)方法影響PD感染的風(fēng)險感染的風(fēng)險 p成功的培訓(xùn)和再培訓(xùn)可降低腹膜炎發(fā)生率成功的培訓(xùn)和再培訓(xùn)可降低腹膜炎發(fā)生率p在在PD中心隨機(jī)把患者分成強(qiáng)化培訓(xùn)（中心隨機(jī)把患者分成強(qiáng)化培訓(xùn)（n二二246)和標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)準(zhǔn)培訓(xùn)(n二二374)兩組，追蹤了兩組，追蹤了418個患者年。個患者年。p強(qiáng)化培訓(xùn)組外出口感染強(qiáng)化培訓(xùn)組外出口感染(每每31.8個患者月一次個患者月一次)明顯明顯低于標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)組低于標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)組(

35、每每18個患者月一次個患者月一次)p腹膜炎的發(fā)生也明顯減少，分別為腹膜炎的發(fā)生也明顯減少，分別為36.7個患者月一個患者月一次和次和28.2患者月一次患者月一次50培訓(xùn)與培訓(xùn)與PD相關(guān)性感染相關(guān)性感染n 教會患者無菌技術(shù)，尤其是正確的洗手技術(shù)教會患者無菌技術(shù)，尤其是正確的洗手技術(shù)p如果洗手用水菌落計數(shù)較高，應(yīng)鼓勵患者用酒精擦手如果洗手用水菌落計數(shù)較高，應(yīng)鼓勵患者用酒精擦手（意見）。洗手后要用干凈毛巾完全擦干手才能開始（意見）。洗手后要用干凈毛巾完全擦干手才能開始交換交換p交換環(huán)境干凈，不要有動物毛發(fā)，灰塵和通風(fēng)機(jī)交換環(huán)境干凈，不要有動物毛發(fā)，灰塵和通風(fēng)機(jī)n 宣教宣教教會所有患者什么是污染，以及

36、對污染作教會所有患者什么是污染，以及對污染作出恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)出恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)p如果腹透管的末端污染，要到中心來更換導(dǎo)管如果腹透管的末端污染，要到中心來更換導(dǎo)管p如果不慎將污染的腹透液灌入腹腔，或?qū)Ч艿拈_關(guān)開如果不慎將污染的腹透液灌入腹腔，或?qū)Ч艿拈_關(guān)開著暴露較長的時間，應(yīng)該預(yù)防性使用抗生素著暴露較長的時間，應(yīng)該預(yù)防性使用抗生素p一個明確的不慎操作，可給兩天療程的抗生素一個明確的不慎操作，可給兩天療程的抗生素 51n操作中預(yù)防性使用抗生素操作中預(yù)防性使用抗生素n 侵入性操作可造成侵入性操作可造成PD患者的腹膜炎患者的腹膜炎p所有牙科操作前兩小時口服一次阿莫西林所有牙科操作前兩小時口服一次阿莫西林(2g)

37、 p經(jīng)結(jié)腸鏡行息肉切除術(shù)的患者有腸源性腹膜炎的風(fēng)險，經(jīng)結(jié)腸鏡行息肉切除術(shù)的患者有腸源性腹膜炎的風(fēng)險，可能是由干細(xì)菌穿過腸壁進(jìn)入腹腔中。在操作之前，可能是由干細(xì)菌穿過腸壁進(jìn)入腹腔中。在操作之前，經(jīng)靜脈用氨芐西林經(jīng)靜脈用氨芐西林(1g)加加1個氨基糖甙類藥物單次給藥，個氨基糖甙類藥物單次給藥，加或不加甲硝唑，可能會降低腹膜炎的風(fēng)險加或不加甲硝唑，可能會降低腹膜炎的風(fēng)險n ISPD指南推薦在涉及所有腹部或盆腔操作指南推薦在涉及所有腹部或盆腔操作(如結(jié)如結(jié)腸鏡，腎移植或子宮內(nèi)膜活組織檢查腸鏡，腎移植或子宮內(nèi)膜活組織檢查)之前排空腹之前排空腹透液透液52腸源性感染的預(yù)防腸源性感染的預(yù)防 n 嚴(yán)重的便秘與

38、腸炎和腸道細(xì)菌引起的腹膜炎之間嚴(yán)重的便秘與腸炎和腸道細(xì)菌引起的腹膜炎之間有關(guān)聯(lián)有關(guān)聯(lián) n 便秘低動力性腸病便秘低動力性腸病p胃腸道潰瘍或出血胃腸道潰瘍或出血p藥物作用（如藥物作用（如:口服鐵劑，口服鈣劑，一些止痛藥口服鐵劑，口服鈣劑，一些止痛藥 ）p低鉀血癥低鉀血癥n 腹瀉結(jié)腸炎腹瀉結(jié)腸炎p病原體跨粘膜移動病原體跨粘膜移動p經(jīng)手污染經(jīng)手污染p飲食不潔飲食不潔53真菌性腹膜炎的預(yù)防真菌性腹膜炎的預(yù)防l 發(fā)生之前多有抗生素使用史發(fā)生之前多有抗生素使用史l 在有較高真菌性腹膜炎發(fā)生的中心，使用抗生素在有較高真菌性腹膜炎發(fā)生的中心，使用抗生素期間預(yù)防性的抗真菌治療可能防止假絲酵母菌腹期間預(yù)防性的抗真菌

39、治療可能防止假絲酵母菌腹膜炎的發(fā)生膜炎的發(fā)生l在抗生素治療期間，口服制霉菌素或氟康唑預(yù)防真菌在抗生素治療期間，口服制霉菌素或氟康唑預(yù)防真菌性腹膜炎，結(jié)果并不確定性腹膜炎，結(jié)果并不確定l對真菌性腹膜炎發(fā)生率較高的中心用這種方法較有益，對真菌性腹膜炎發(fā)生率較高的中心用這種方法較有益，但發(fā)生率較低的中心用這種方法未發(fā)現(xiàn)益處但發(fā)生率較低的中心用這種方法未發(fā)現(xiàn)益處l 各中心應(yīng)視具體情況決定是否采用預(yù)防性抗真菌各中心應(yīng)視具體情況決定是否采用預(yù)防性抗真菌治療治療5455出口和隧道感染出口和隧道感染 l 出口處排出膿性分泌物提示存在感染。紅斑不一定代表感出口處排出膿性分泌物提示存在感染。紅斑不一定代表感染染 l 出口處感染是通過出口處膿性分泌物來確定的，伴或不伴出口處感染是通過出口處膿性分泌物來確定的，伴或不伴導(dǎo)管和表皮接觸面的皮膚紅斑。導(dǎo)管周圍有紅斑而沒有膿導(dǎo)管和表皮接觸面的皮膚紅斑。導(dǎo)管周圍有紅斑而沒有膿性分泌物有時是早期感染的征象，也可能是普通的皮膚反性分泌物有時是早