陰道鏡培訓(xùn)班匯報

1、陰道鏡培訓(xùn)班匯報匯報內(nèi)容 一、ASCCP陰道鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀 二、陰道鏡的理論學(xué)習(xí) 陰道鏡原理 LSIL、HSIL、AGC/AIS的管理和臨床決策 特殊時期陰道鏡檢查要點(diǎn)和臨床決策 三、實(shí)踐操作 陰道鏡流程和注意事項(xiàng) LEEP環(huán)切術(shù)操作技巧 其他：銳扶刀、激光、冷凍ASCCP陰道鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)解讀 一、陰道鏡術(shù)語 二、基于風(fēng)險的陰道鏡檢查 三、陰道鏡檢查程序 美國陰道鏡和子宮頸病理學(xué)會（The American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP） 國際宮頸病理與陰道鏡聯(lián)盟 （the International Federation

2、 for Cervical Pathology and Colposcopy，IFCPC）陰道鏡的作用 陰道鏡檢查是通過一個陰道鏡這個特定儀器，實(shí)時可視化評估宮頸，尤其是轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ） 陰道鏡應(yīng)被視為一種風(fēng)險評估工具 用于指導(dǎo)隨后的活檢、治療或隨訪的管理。宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）/鱗狀上皮內(nèi)瘤變（SIL）、浸潤癌陰道鏡檢查的主要指征 評估下列具有宮頸腫瘤高風(fēng)險婦女： 1、異常或不確定的宮頸癌篩查結(jié)果 2、可能提示宮頸癌的癥狀或體征，包括： 盆腔檢查時發(fā)現(xiàn)任何可疑的宮頸異常 異常生殖道出血 原因不明的宮頸陰道分泌物 3、既往治療或未治療的異常肛門生殖道細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)陰道鏡檢查的益處 1.異常宮頸

3、癌篩查結(jié)果初始評估的重要一步評估宮頸癌前病變的風(fēng)險依據(jù)陰道鏡提供的病變程度和TZ大小實(shí)施切除手術(shù)陰道鏡對于用“即查即治”方法管理高級別宮頸細(xì)胞學(xué)異常的患者至關(guān)重要陰道鏡也可用于患者的隨訪。當(dāng)明確為癌前病變時，陰道鏡可提供個體化治療方法所需的信息：病變大小、特征、位置和嚴(yán)重程度陰道鏡檢查的潛在危險 1.出血和感染 2.因長時間窺視檢查、應(yīng)用醋酸以及活檢取材疼痛或痙攣而感到不適 3.異常宮頸癌篩查結(jié)果和陰道鏡檢查都可能引起患者焦慮不安 4.非專業(yè)的醫(yī)生開展陰道鏡檢查有潛在危害 陰道鏡檢查需要經(jīng)過充分的訓(xùn)練和有經(jīng)驗(yàn)者才能勝任 陰道鏡檢查的假陰性率（遺漏高級別病變或浸潤癌的比例）為13%69%，取決

4、于陰道鏡醫(yī)生的專業(yè)知識和活檢的數(shù)目 ASCCP陰道鏡術(shù)語陰道鏡所見分類總體評估醋酸白試驗(yàn)正常陰道鏡檢查結(jié)果異常陰道鏡檢查結(jié)果其他表現(xiàn)陰道鏡印象（最高級）總體評估 陰道鏡檢查對宮頸的總體評估根據(jù)IFCPC術(shù)語修改 宮頸整體可見性評估：宮頸整體可見性評估：“完全可見完全可見”和和“不完全可見不完全可見” SCJ的可見性評估：的可見性評估：“完全可見完全可見”和和“不完全可見不完全可見 IFCPC的術(shù)語使用的術(shù)語使用“轉(zhuǎn)化區(qū)類型轉(zhuǎn)化區(qū)類型TZ（1,2,3）”來評估來評估醋酸白改變 醋酸白改變是陰道鏡檢查的主要特征 具有較好的一致性和可重復(fù)性 活檢指征：出現(xiàn)醋酸白改變 篩查結(jié)果是高風(fēng)險的HSIL、AS

5、C-H、AGC、HPV16或18陽性 陰道鏡檢查宮頸呈輕度或半透明的醋酸白改變（考慮為鱗狀上皮化生或低度病變）正常陰道鏡檢查結(jié)果 原始鱗狀上皮：成熟，萎縮 柱狀上皮異位/外翻 化生鱗狀上皮 納氏囊腫 妊娠期蛻膜 黏膜下血管分支異常陰道鏡檢查結(jié)果 “低級別”和“高級別”病變 陰道鏡總體印象應(yīng)為最高級病變 HSIL預(yù)測特征：醋酸白改變 血管變化 病變位置 病變大小切除類型 2011年IFCPC術(shù)語切除類型（1,2,3）與TZ類型（1,2,3,）均未被ASCCP納入推薦的術(shù)語 推薦使用標(biāo)準(zhǔn)宮頸陰道部宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）和“頂帽”LEEP二種切除類型 標(biāo)準(zhǔn)宮頸陰道部LEEP對應(yīng)于IFCPC 1型

6、或2型切除（1型：完全可見SCJ；2型：不完全可見SCJ），而“頂帽”LEEP對應(yīng)IFCPC“3型切除”。 宮頸轉(zhuǎn)化區(qū) 宮頸病變多位于轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)，治愈率和復(fù)發(fā)率與切除標(biāo)本的大小，轉(zhuǎn)化區(qū)的類型關(guān)系密切。 宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)上界問題宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)上界問題 宮頸錐切之前，用微型陰道宮腔鏡觀察宮頸內(nèi)病變延伸狀況的評價（3000例）Dist of TZ upper limit in canalUp to 5mm43%5-10mm46%10-20mm10%1,2,3型轉(zhuǎn)化區(qū)特點(diǎn) 整個TZ可見 滿意陰道鏡圖像 治療深度通常需要7-10mm 適當(dāng)消融處理或LEEP/LLETZ1型轉(zhuǎn)化區(qū) 通過器械幫助可以觀察到轉(zhuǎn)化區(qū)上界 陰

7、道鏡檢查滿意 通常不適合消融性處理 需要切除的深度達(dá)10-15,mm2型轉(zhuǎn)化區(qū) 轉(zhuǎn)化區(qū)主要位于頸管內(nèi)，看不到上界、 陰道鏡檢查不滿意 不宜采用消融性處理方式 需要切除的頸管深度達(dá)15-25mm3型轉(zhuǎn)化區(qū)IFCPC陰道鏡術(shù)語系統(tǒng)-切除類型 1型切除：切除1型轉(zhuǎn)化區(qū)，切除的宮頸相對比較表淺，頸管損傷小 2型切除：切除2型轉(zhuǎn)化區(qū)，切除了小部分宮頸管組織 3型切除：切除3型轉(zhuǎn)化區(qū)，切除組織較多，包括相對一部分頸管組織 Type 3 excision. Resection of a type 3 transformation zoneIFCPC陰道鏡術(shù)語系統(tǒng)-切除標(biāo)本大小 長度長度-從最遠(yuǎn)端（外界）至最

8、近端（內(nèi)界） 厚度厚度-從間質(zhì)邊緣至切除樣本的表面 周徑周徑（可選擇的）-切除標(biāo)本的周長 多次切除的標(biāo)本，每個標(biāo)本應(yīng)該分別測量陰道鏡檢查報告的綜合標(biāo)準(zhǔn) 宮頸可見性（完全可見或不完全可見） SCJ可見性（完全可見或不完全可見） 醋酸白改變（是或否） 病灶存在（醋酸白或其他）（是或否） 病灶可見性（完全可見或不完全可見） 病灶部位、病灶大小、血管變化 病灶其他特點(diǎn)（顏色或輪廓或邊界或盧戈碘染色等） 陰道鏡印象（正常或良性，低級別，高級別，癌癥）陰道鏡檢查報告的核心標(biāo)準(zhǔn) SCJ可見性（完全可見或不完全可見） 醋酸白改變（是或否） 病灶存在（醋酸白或其他）（是或否） 陰道鏡印象（正常或良性，低級別，高

9、級別，癌癥）。ASCCP基于風(fēng)險的陰道鏡檢查對于患不同風(fēng)險癌前病變的女性，最佳的陰道鏡檢查策略也應(yīng)有所不同 低風(fēng)險下進(jìn)行觀察而不行活檢 高風(fēng)險情況下允許不活檢而直接治療 中等風(fēng)險組，有目標(biāo)的多點(diǎn)活檢是提高宮頸癌前病變檢出率陰道鏡檢查前風(fēng)險評估和陰道鏡印象 陰道鏡檢查可根據(jù)轉(zhuǎn)診陰道鏡的原因以及陰道鏡印象的風(fēng)險水平進(jìn)行調(diào)整 轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查者，其患宮頸癌前病變的風(fēng)險不同 風(fēng)險評估分組： 通過篩查結(jié)果（如細(xì)胞學(xué)和HPV檢測） 陰道鏡檢查印象陰道鏡活檢 宮頸多點(diǎn)活檢可提高癌前病變檢出的敏感度 推薦有目的的多點(diǎn)活檢，至少2-4塊活檢 活檢部位： 醋酸白區(qū)域 化生區(qū)域 高級別病變區(qū)域活檢點(diǎn)數(shù)增加-宮頸癌前病

10、變檢出率增加低風(fēng)險癌前病變的活檢實(shí)踐 低風(fēng)險人群：細(xì)胞學(xué)HSIL以下 無HPV16或18陽性的證據(jù) 陰道鏡印象完全正常（即無醋酸白改變、化生或其他可疑病變時） 建議對于宮頸病變低風(fēng)險的女性不進(jìn)行活檢高風(fēng)險癌前病變的活檢實(shí)踐 高風(fēng)險人群（25歲以上非孕期）: 細(xì)胞學(xué)HSIL HPV 16和（或）HPV 18陽性 陰道鏡印象為高級別病變 (至少符合2項(xiàng)） 推薦：直接切除性治療 陰道鏡下多點(diǎn)活檢ASCCP陰道鏡檢查的程序 術(shù)前評估 陰道鏡檢查 輔助物的使用 結(jié)果記錄 活檢取樣 術(shù)后常規(guī)陰道鏡理論學(xué)習(xí)陰道鏡原理 正常成像 醋酸試驗(yàn) 碘試驗(yàn) 異常成像轉(zhuǎn)化區(qū)TZ圖解柱狀上皮柱狀上皮新鱗柱交界新鱗柱交界轉(zhuǎn)化

11、區(qū)轉(zhuǎn)化區(qū)鱗狀上皮鱗狀上皮原始鱗柱交界原始鱗柱交界宮頸管宮頸管醋酸試驗(yàn) 目的：觀察宮頸上皮對醋酸的反應(yīng)根據(jù)上皮與血管的變化識別有無病變 原理：醋酸與上皮細(xì)胞核蛋白、蛋白可逆性反應(yīng)，影響光線通透 醋酸反應(yīng)取決于上皮細(xì)胞核蛋白、角蛋白醋白上皮 基于5% 醋酸 -時間控制方法和控制流程 醋酸白色上皮隨時間的變化 低度CIN 高度CIN？ 炎性改變 有無異常血管30s 60s 90-120s 180s未成熟鱗狀上皮化生炎癥導(dǎo)致的上皮愈合和再生角化過度的白斑碘試驗(yàn) 目的：識別碘染色陽性與陰性的上皮 原理：正常/成熟分化的鱗狀上皮的中、表層細(xì)胞漿內(nèi)富含糖元復(fù)方碘溶液：棕褐色或黑色 糖原缺乏是鱗狀上皮分化異常

12、的特征 方法：用蘸取復(fù)方碘溶液的棉棒輕觸壓涂抹宮頸/陰道觀察區(qū)域點(diǎn)狀血管 1、 正常的復(fù)層鱗狀上皮內(nèi)沒有血管 2、 典型的柱狀上皮有一個傳入和傳出的毛細(xì)血管 鱗狀上皮化生過程中， 絨毛間隙被上皮芽填滿 3、上皮細(xì)胞增生，向各個方向擠壓 4、毛細(xì)血管、小血管迂曲，增粗 5、受擠壓輕，上皮表面呈細(xì)小點(diǎn)狀血管 受擠壓重，迂曲明顯，點(diǎn)狀血管變粗 鑲嵌血管 1、上皮進(jìn)一步增生，向周圍擠壓加劇，對間質(zhì)、血管網(wǎng)的壓迫呈不規(guī)則狀 2、上皮增生的結(jié)果伴隨血竇形成，受擠壓之后，點(diǎn)狀血管與增粗之環(huán)狀血管并存，形成：點(diǎn)狀血管、鑲嵌血管等。陰道鏡圖像異常的決定因素 上皮細(xì)胞內(nèi)核容量增加 醋酸 上皮變白 細(xì)胞糖原下降 碘

13、 不著色 病變較輕 較平坦，模糊，邊界不清 病變嚴(yán)重 突起，邊界明顯 異型血管 病變發(fā)展的標(biāo)志 LSIL、HSIL、AGC/AIS的管理和臨床決策應(yīng)用p16的指征HSIL/CIN2與LSIL/CINIHSIL/CIN2-3與化生HSIL/CIN2-3與反應(yīng)性增生細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)不一致時，細(xì)胞學(xué)HSIL,ASC-H,ASC-US/HPV16+，AGC-NOSp16鱗狀上皮內(nèi)病變 對于組織學(xué)明確的CINI，可直接診斷LSIL而不推薦使用P16 P16陽性的CINI如何處理？ CINI + P16+ = LSIL CIN2 HSIL 對于組織學(xué)明確的CIN3，可直接診斷HSIL而不推薦使用P16CIN

14、2 + P16+ = HSILCIN2 + P16- = LSIL處理原則LSIL，類似CIN1管理CIN1CIN2&P16-HSIL，類似CIN2/3管理CIN2&P16+CIN3治療 初始治療初始治療：以局部治療為主 個性化治療個性化治療：根據(jù)病變分級、年齡、生育要求、隨診條件和醫(yī)療資源以及治療者的經(jīng)驗(yàn)等決定具體治療方案 治療方式治療方式： 破壞性治療：冷凍，激光，電凝等，不能獲得診斷目的，選擇治療前應(yīng)除外浸潤癌 切除性治療：LEEP錐切，冷刀錐切，激光錐切，銳扶刀錐切等，診斷和治療雙重目的LSIL（CIN1，CIN2P16-的處理原則） ASC-US、LSIL、HPV16/18+、HPV

15、持續(xù)感染5年CIN3+風(fēng)險3.8%原則上無需治療，臨床隨訪（間隔12個月）子宮頸管組織的LSIL：其發(fā)生HSIL風(fēng)險低，處理同宮頸點(diǎn)活檢LSILLSIL（CIN1，CIN2P16-的處理原則） HSIL、ASC-H 隱藏較高CIN3風(fēng)險 5年CIN3+風(fēng)險15%處理：診斷性錐切LSIL（CIN1，CIN2P16-的處理原則）兩年檢查均陰性，3年后復(fù)查任何一項(xiàng)檢查異常行陰道鏡任何一次為HSIL，診斷性錐切隨診方案隨訪陰道鏡檢查充分，宮頸管取樣陰性者LSIL（CIN1，CIN2P16-的處理原則） 診斷性錐切術(shù)適應(yīng)癥： TCT：HSIL,ASC-H 既往有治療史 陰道鏡檢查不充分 子宮頸管取樣提示

16、HSIL 21-24歲婦女及妊娠婦女除外HSIL（CIN2p16+、CIN3）治療陰道鏡檢查充分者：可行切除術(shù)或破壞性治療陰道鏡檢查不充分：推薦診斷性切除術(shù)子宮全切術(shù)不應(yīng)作為HSIL的初始治療HSIL的隨訪 2次雙陰性結(jié)果 3年復(fù)查細(xì)胞學(xué)+HPV仍陰性 可常規(guī)篩查，持續(xù)至少20年切緣陰性者術(shù)后12m，24m復(fù)查細(xì)胞學(xué)+HPV 術(shù)后4-6月細(xì)胞學(xué)+HPV+陰道鏡檢查+頸管評估 也可再次診斷性錐切術(shù)切緣受累或切除狀況不明者TBS(2014)-腺細(xì)胞異常非典型宮頸/宮內(nèi)膜/不明來源腺細(xì)胞-無特殊指定（AGC-NOS）非典型頸管/不明來源腺細(xì)胞-傾向瘤（AGC-N）頸管原位腺癌（AIS）腺癌（頸管、宮

17、內(nèi)膜、子宮以外、不明來源）AGC的管理-陰道鏡+ECCAGC-NOS 無浸潤性疾病 12及24月后聯(lián)合檢測AGC-N或AIS 無CIN2以上病變，AIS及癌癥 診斷性切除處理9%-41%的AGC-NOS最終組織學(xué)證實(shí)是浸潤癌，AIS或CIN2，3。至少96%的AGC-N最終組織學(xué)證實(shí)是浸潤癌，AIS或CIN2，3。特殊時期陰道鏡檢查要點(diǎn)及臨床決策 特殊時期：妊娠期、絕經(jīng)后、年輕女性 妊娠合并子宮頸癌是指妊娠期和產(chǎn)后6個月內(nèi)診斷的子宮頸癌，發(fā)病率為1/12001/10000。 妊娠期轉(zhuǎn)診陰道鏡指征： 病史異常：不能解釋的非產(chǎn)科因素的陰道出血或者同房后出血； 體征異常：子宮頸腫物，或肉眼可見外觀異

18、常，或盆腔檢查明顯異常，可疑浸潤癌時； 篩查異常：HPV陽性的ASC-US；LSIL及以上鱗狀細(xì)胞學(xué)異常、腺細(xì)胞異常者。妊娠期細(xì)胞學(xué)異常的管理同非妊娠期 ASC-US：高危型人乳頭瘤病毒（HPV）檢測：陰性者延遲至產(chǎn)后復(fù)查；陽性者應(yīng)轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。也可視情況直接轉(zhuǎn)診陰道鏡。 LSIL：轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)高級別病變或?qū)m頸癌者延遲至產(chǎn)后復(fù)查 對于子宮頸細(xì)胞學(xué)為ASC-US或LSIL，臨床無可疑病史和體征，也可在產(chǎn)后6周再行子宮頸癌篩查。 ASC-H、HSIL及以上、AGC及以上均應(yīng)轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。 2018魏麗慧教授妊娠合并子宮頸癌管理的專家共識 2018魏麗慧教授妊娠合并子宮頸癌管理的專家共

19、識妊娠期陰道鏡檢查時間 整個妊娠期均可進(jìn)行陰道鏡檢查，以妊娠早期或中期進(jìn)行陰道鏡檢查較好。 如果在妊娠早期陰道鏡檢查不能全面識別并評價轉(zhuǎn)化區(qū)和病變者，可于妊娠20周后復(fù)查陰道鏡。妊娠期陰道鏡檢查的注意事項(xiàng) 患者充分知情同意，并簽署同意書； 應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的陰道鏡醫(yī)師完成； 妊娠期禁止行子宮頸管搔刮術(shù)（ECC）； 陰道鏡下活檢：如可疑子宮頸高級別病變或癌，建議在陰道鏡指示下在高度可疑異常部位取活組織送病理學(xué)檢查，取材后注意觀察出血情況并及時止血妊娠期子宮頸上皮內(nèi)病變的管理 隨診：ASCCP及美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）的指南，推薦妊娠期的HSIL暫不需要治療，直至產(chǎn)后68周復(fù)查。 （1）組織學(xué)LS

20、IL（CIN1）：妊娠期組織學(xué)LSIL或陰道鏡下印象為LSIL未取活檢者，建議產(chǎn)后6周復(fù)查。 （2）組織學(xué)HSIL（CIN2/3）：排除子宮頸浸潤性癌后，間隔12周復(fù)查細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查，直至妊娠晚期和產(chǎn)后6周重新評估子宮頸細(xì)胞學(xué)及陰道鏡。若細(xì)胞學(xué)可疑浸潤癌，或陰道鏡下子宮頸局部病變有進(jìn)展時，推薦重復(fù)活檢。 診斷性錐切 僅用于懷疑有浸潤癌的孕婦 妊娠期錐切術(shù)的母兒并發(fā)癥多，且癌灶殘留率高達(dá)50%，故孕期行錐切主要為診斷非治療 妊娠期大部分病變位于宮頸外，錐形切除時宜行“矮胖錐”（錐高短，錐底寬）更安全 建議14-20周之間手術(shù)，分娩前4周避免行錐切術(shù) 頸管搔刮（ECC） 增加胎膜早破和早產(chǎn)風(fēng)險，指南中明確提出妊娠期禁用2018魏麗慧教授妊娠合并子宮頸癌管理的專家共識絕經(jīng)后婦女 患者顧慮多，不主動配合，依從性查 陰道萎縮狹窄：不易充分暴露 不充分陰道鏡：宮頸萎縮，鱗柱交界上移，多數(shù)TZ-3 醋白不明顯 碘染作用降低，提供的信息價值有限 宮頸陰道表面密集分布細(xì)小血管，觸之易出血，影響視野及操作 老年性陰道炎 活檢不易操作，盲目增加活檢點(diǎn)數(shù)無意義 細(xì)胞學(xué)、HPV陽性、病理陰性 對策 醫(yī)生溫暖的態(tài)度貫穿始終，使患者盡可能放松 置入小號窺具：蘸取生理鹽水，輕柔緩慢置入 陰道鏡檢查前局部應(yīng)用雌激素2-4周（需排除雌激素使用禁忌） 使用特殊器械 全面陰道鏡