市政道路工程表格

1、工程名稱施工許可證建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師施工單位項(xiàng)目施工負(fù)責(zé)人項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人開(kāi)工日期序 號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容1現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量管理制度2質(zhì)量責(zé)任制3主要專業(yè)工種操作上崗證書(shū)4分包方資質(zhì)與對(duì)分包單位的管理制度5施工圖審查情況6地質(zhì)勘察資料7施工組織設(shè)計(jì)、施工方案及審批8施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)9工程質(zhì)量檢驗(yàn)制度10攪拌站及計(jì)量設(shè)置11現(xiàn)場(chǎng)材料、設(shè)備存放與管理12檢杳結(jié)論：總監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）年 月日表 施工現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量管理檢查記錄設(shè)計(jì)變更匯總記錄工程名稱工程地點(diǎn)施工單位序號(hào)變更單編號(hào)變更主要內(nèi)容變更提出單位質(zhì)控（市政）表 共頁(yè)第 頁(yè)施工單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：施工單位填表人：表單位（

2、子單位）工程質(zhì)量竣工驗(yàn)收記錄工程名稱結(jié)構(gòu)類型工程規(guī)模施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人開(kāi)工日期項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人竣工日期序號(hào)項(xiàng) 目驗(yàn)收記錄驗(yàn)收結(jié)論1分部工程共分部,經(jīng)杳分部符合標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)計(jì)要求分部。2質(zhì)量控制資料核查共 項(xiàng)，經(jīng)審查符合要求項(xiàng)，經(jīng)核定符合規(guī)范要求項(xiàng)。3安全和主要使用功 能核查和抽查結(jié)果共核查 項(xiàng)，符合要求 共抽查 項(xiàng)，符合要求經(jīng)返工處理符合要求項(xiàng)， 項(xiàng)， 項(xiàng)。4觀感質(zhì)量驗(yàn)收共抽查 項(xiàng)，符合要求 不符合要求項(xiàng)。項(xiàng)，5綜合驗(yàn)收結(jié)論建設(shè)單位監(jiān)理單位設(shè)計(jì)單位施工單位參（公章）（公章）（公章）（公章）加驗(yàn)收單 位單位（項(xiàng)目）負(fù)責(zé)人:總監(jiān)理工程師：?jiǎn)挝唬?xiàng)目）負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目經(jīng)理：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人：年 月日年 月日

3、年 月日年 月日表單位（子單位）工程質(zhì)量竣工驗(yàn)收控制資料核查記錄工程名稱施工單位序號(hào)項(xiàng)目資料名稱份數(shù)核查意見(jiàn)核查人1圖紙會(huì)審、設(shè)計(jì)變更、洽商記錄2施工組織設(shè)計(jì)、施工方案及審批記錄3道工程定位測(cè)量、交樁、放線、復(fù)核記錄4原材料出廠合格證書(shū)及進(jìn)場(chǎng)檢（試）驗(yàn)報(bào)告5路成品、半成品出廠合格證及檢（試）驗(yàn)報(bào)告6工施工試驗(yàn)報(bào)告及見(jiàn)證檢測(cè)報(bào)告7程隱蔽工程驗(yàn)收記錄8施工記錄9檢驗(yàn)批、分項(xiàng)、分部（子分部）工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄10工程質(zhì)量事故及事故調(diào)查處理資料序號(hào)項(xiàng)目資料名稱份數(shù)核查意見(jiàn)核查人1給圖紙會(huì)審、設(shè)計(jì)變更、洽商記錄2排施工組織設(shè)計(jì)、施工方案及審批記錄3工程定位測(cè)量、交樁、放線、復(fù)核記錄4水原材料出廠合格證書(shū)及

4、進(jìn)場(chǎng)檢（試）驗(yàn)報(bào)告5管成品、半成品出廠合格證及檢（試）驗(yàn)報(bào)告6施工試驗(yàn)報(bào)告及見(jiàn)證檢測(cè)報(bào)告7道隱蔽工程驗(yàn)收記錄8工施工記錄9程檢驗(yàn)批、分項(xiàng)、分部（子分部）工程質(zhì)量驗(yàn)收記錄10工程質(zhì)量事故及事故調(diào)查處理資料結(jié)論：總監(jiān)理工程師：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理：（建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）年 月曰年 月曰表單位（子單位）工程安全和功能檢驗(yàn)資料核查及主要功能抽查記錄工程名稱施工單位序號(hào)項(xiàng)目安全和功能檢查項(xiàng)目份數(shù)核查意見(jiàn)抽查結(jié)果核查（抽查）人1道路 工 程CBR試驗(yàn)記錄2彎沉試驗(yàn)記錄3平整度檢測(cè)記錄4照明全負(fù)荷試驗(yàn)記錄、 絕緣 和接地電阻測(cè)試記 錄5序號(hào)項(xiàng)目安全和功能檢查項(xiàng)目份數(shù)核查意見(jiàn)抽查結(jié)果核查（抽查）人1給排水管道工程

5、壓力管道水壓試驗(yàn)記錄2無(wú)壓力管道的嚴(yán)密性 試驗(yàn)記錄3給水管道沖洗與消毒記 錄及報(bào)告45結(jié)論:施工單位項(xiàng)目經(jīng)理：年 月 日總監(jiān)理工程師： （建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）表單位（子單位）工程觀感質(zhì)量檢查記錄工程名稱施工單位序號(hào)項(xiàng)目抽查質(zhì)量狀況質(zhì)量評(píng)價(jià)好一般差1道路 工 程車行道2人行道3路緣石4人行地道5擋土墻6其他附屬構(gòu)筑物序號(hào)項(xiàng)目抽查質(zhì)量狀況質(zhì)量評(píng)價(jià)好一般差1給排水管道工管道工程2頂管、盾構(gòu)、淺埋暗 挖、定向鉆、夯管3抽生泵站程觀感質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)檢 查 單 位總監(jiān)理工程師：施工單位項(xiàng)目經(jīng)理：（建設(shè)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人）年 月日年 月日施工現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量管理檢查記錄砂漿強(qiáng)度試塊匯總表單位（子單位）工程質(zhì)量竣工驗(yàn)收記錄

6、砂漿強(qiáng)度試塊統(tǒng)計(jì)評(píng)定單位（子單位）工程質(zhì)量竣工驗(yàn)收控制資料 核查記錄地基驗(yàn)槽記錄單位（子單位）工程安全和功能檢驗(yàn)資料核 查及主要功能抽查記錄地基處理綜合描述記錄單位（子單位）工程觀感質(zhì)量檢查記錄砼澆注記錄圖紙會(huì)審記錄瀝青混合料到場(chǎng)攤鋪溫度記錄工程洽商記錄瀝青混合料碾壓溫度記錄施工組織設(shè)計(jì)審批表鋼筋隱蔽檢查驗(yàn)收記錄專項(xiàng)施工方案審批表隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄施工組織設(shè)計(jì)交底記錄檢驗(yàn)批質(zhì)量檢查記錄施工技術(shù)交底記錄分項(xiàng)工程質(zhì)量檢查驗(yàn)收記錄測(cè)量復(fù)核記錄分部工程質(zhì)量檢查驗(yàn)收記錄水準(zhǔn)咼程放樣及復(fù)核記錄無(wú)壓力管道嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄導(dǎo)線點(diǎn)測(cè)量記錄水準(zhǔn)高程測(cè)量記錄預(yù)檢工稈檢杳記錄主要原材料出廠合格證匯總表見(jiàn)證取樣送檢記錄

7、砼強(qiáng)度試塊匯總表砼強(qiáng)度統(tǒng)計(jì)評(píng)定施工組織設(shè)計(jì)審批表質(zhì)控（市政）表 工程名稱施工單位項(xiàng)目經(jīng)理施工企業(yè)審批意見(jiàn)及結(jié)論：企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：施工企業(yè)蓋章：年 月日總監(jiān)理工程師或建設(shè)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審批意見(jiàn)及結(jié)論：審批人：年 月日?qǐng)D紙會(huì)審記錄工程名稱圖紙會(huì)審部位日期年 月曰序號(hào)圖紙編號(hào)會(huì)審中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題答復(fù)意見(jiàn)參加會(huì)審單位及人員單位名稱施工技術(shù)交底記錄質(zhì)控（市政）表工程名稱分部工程分項(xiàng)丄程名稱交底日期交底內(nèi)容：交底方接收方交底人接收人工程洽商記錄工程名稱編號(hào)提出單位提出日期年 月日工程洽商內(nèi)容：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：工程參建單位意見(jiàn)建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位勘察單位監(jiān)理單位施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月曰項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月曰項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

8、：年 月曰總監(jiān)理工程師：年 月曰項(xiàng)目監(jiān)理：年 月曰施工組織設(shè)計(jì)交底記錄質(zhì)控（市政）表 工程名稱施工單位交底日期交底方接收方交底人接收人專項(xiàng)施工方案審批表質(zhì)控（市政）表 工程名稱施工單位項(xiàng)目經(jīng)理方案名稱施工企業(yè)審批匕意見(jiàn)及結(jié)論：企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：施工企業(yè)蓋章：年 月 日 總監(jiān)理工程師和建設(shè)單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審批意見(jiàn)及結(jié)論：審批人：年 月 日預(yù)檢工程檢查記錄工程名稱施工單位檢杳項(xiàng)目預(yù)檢部位預(yù) 檢 內(nèi) 容檢 查 情 況檢查時(shí)間：處 理 意 見(jiàn)處 理 結(jié) 果復(fù)查人：復(fù)查時(shí)間：專業(yè)監(jiān)理工 程師（建設(shè) 單位代表）施工項(xiàng)目 技術(shù)負(fù)責(zé)人測(cè)量員質(zhì)檢員施工員填表人鋼筋隱蔽檢查驗(yàn)收記錄工程名稱施工單位分部（子分部） 工程

9、名稱隱蔽部位依據(jù)及圖號(hào)鋼筋合格證編號(hào)鋼筋試驗(yàn)報(bào)告編號(hào)縱向受力鋼筋品種規(guī)格數(shù)量（T）鋼筋連接方式接頭位置數(shù)量（個(gè)）箍筋橫向鋼筋品種規(guī)格數(shù)量（T）質(zhì)控（市政）表共 頁(yè)第 頁(yè)預(yù)埋件的規(guī)格、數(shù)量、位置鋼筋的形狀、 位置、間距圖例：施工單位自檢結(jié)果年 月日隱蔽驗(yàn)收結(jié)論年 月日專業(yè)監(jiān)理工程師（建設(shè)單位代表）施工員質(zhì)檢員隱蔽工程檢查驗(yàn)收記錄工程名稱施工單位隱檢項(xiàng)目隱檢范圍隱檢日期隱 檢 內(nèi) 容檢 查 情 況質(zhì)控（市政）表共 頁(yè)第 頁(yè)驗(yàn) 收意見(jiàn)處 理 情 況復(fù)查人：年 月日專業(yè)監(jiān)理工程師 （建設(shè)單位代表）施工項(xiàng)目 技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員施工員主要原材料及構(gòu)配件出廠證明及復(fù)檢報(bào)告匯總表質(zhì)控（市政）表 C.0.13共

10、頁(yè)第 頁(yè)工程名稱施工單位名稱品種型號(hào)（規(guī)格）代表 數(shù)量單位使用部位出廠證 或出廠 檢驗(yàn)報(bào) 口編號(hào)進(jìn)場(chǎng)檢 驗(yàn)報(bào)告 編號(hào)見(jiàn)證記錄編號(hào)備注施工單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人施工單位填表人地基驗(yàn)槽記錄工程名稱工程部位開(kāi)挖時(shí)間起止樁號(hào)完成時(shí)間驗(yàn)槽日期項(xiàng)次項(xiàng)目查驗(yàn)情況1地基形式2持力層土質(zhì)和地耐力3地基土的均勻、致密程度4基底咼程5基槽軸線位移6基槽尺寸7地下水高程及處理8其他附圖或說(shuō)明驗(yàn)收意見(jiàn)建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：勘察單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：總監(jiān)理工程師：施工項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：地基處理綜合描述記錄工程名稱施工單位記錄日期處理前狀態(tài)：處理方案：處理部位（或簡(jiǎn)圖）：處理過(guò)程簡(jiǎn)述：處理結(jié)果：專業(yè)監(jiān)理工程師（建

11、設(shè)單位代表）施工項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員施工員22 / 45混凝土強(qiáng)度(性能)試驗(yàn)匯總表工程名稱施工單位工程部位 及編號(hào)設(shè)計(jì)要求 強(qiáng)度等級(jí)(壓、折、滲)試驗(yàn) 編號(hào)養(yǎng)護(hù) 條件齡期(d)抗壓強(qiáng)度(MPa)抗折強(qiáng)度(MPa)抗?jié)B等級(jí)強(qiáng)度值偏 差及處理 情況施工項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：填表人：年 月曰砂漿試塊強(qiáng)度試驗(yàn)匯總表工程名稱施工單位序 號(hào)檢驗(yàn)編號(hào)制作日期部位名稱砂漿強(qiáng)度達(dá)到設(shè)計(jì)強(qiáng)度（%）備注設(shè)計(jì)要求檢驗(yàn)結(jié)果施工項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人:填表人:年 月曰無(wú)壓力管道嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄工程名稱試驗(yàn)日期年 月日施工單位起止井號(hào)號(hào)7 井牛至號(hào)井段，帶&號(hào)于井，井型-號(hào)管道內(nèi)徑(mm)管材種類接口種類試驗(yàn)段長(zhǎng)度(m)試驗(yàn)段上游 設(shè)計(jì)

12、水頭(m)試驗(yàn)水頭(m)允許滲水量m3/(24h km)滲 水 量 測(cè) 疋 記 錄次 數(shù)觀測(cè)起始時(shí)間Ti觀測(cè)結(jié)束時(shí)間T2恒壓時(shí)間T(mi n)恒壓時(shí)間內(nèi)補(bǔ) 入的水量W(L)實(shí)測(cè)滲水量q (L/(min m)123折合平均實(shí)測(cè)滲水量m3/(24h km)外觀記錄鑒定意見(jiàn)參加單位及人員建設(shè)單位 代表專業(yè)監(jiān)理工程師施工項(xiàng)目 技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員水準(zhǔn)高程測(cè)量記錄工程名稱分項(xiàng)（分部）工程名稱施工單位樁號(hào)（位置）測(cè)點(diǎn)后視（1）前視（2）咼差實(shí)際咼程（m）（4）設(shè)計(jì)高程（m）（5）偏差(m)(6)=(4) - (5)+(3)=(1)-(2)(3)=(1)-(2)專業(yè)監(jiān)理工程師 （建設(shè)單位代表）施工項(xiàng)目 技術(shù)負(fù)責(zé)

13、人計(jì)算復(fù)測(cè)觀測(cè)日期水準(zhǔn)高程放樣及復(fù)測(cè)記錄工程名稱復(fù)測(cè)部位施工單位日 期測(cè)點(diǎn)后視（1）前視（2）咼差高程（m）（4）備注+=(1)-(2)-=(1)-(2)計(jì)算：實(shí)測(cè)閉合差：容許閉合差：結(jié)論：專業(yè)監(jiān)理工程師 （建設(shè)單位代表）施工項(xiàng)目 技術(shù)負(fù)責(zé)人計(jì)算復(fù)測(cè)觀測(cè)測(cè)量復(fù)核記錄工程名稱施工單位復(fù)核部位日期原施測(cè)人測(cè)量復(fù)核人測(cè) 量 復(fù) 核 情 況（ 示 意 圖 ）復(fù)核結(jié)論29 / 45混凝土澆注記錄工程名稱澆注部位澆注日期施工單位天氣情況室外氣溫設(shè)計(jì)強(qiáng)度鋼筋模板驗(yàn)收負(fù)責(zé)人混 凝 土 來(lái) 源商混供料廠名合同號(hào)供料強(qiáng)度等級(jí)試驗(yàn)單編號(hào)現(xiàn) 場(chǎng) 拌 和混 凝 土 配 合 比試驗(yàn)單編號(hào)材料名稱規(guī)格產(chǎn)地每立方用量kg每盤(pán)

14、用量kg材料含水 量kg實(shí)際每盤(pán)用量kg水泥砂子石子水摻合料外加劑實(shí)測(cè)坍落度（cm）出盤(pán)溫度C入模溫度C混凝土完成數(shù)量（m3）完成時(shí)間試塊留置數(shù)量（組）編號(hào)標(biāo)養(yǎng)有見(jiàn)證同條件混凝土澆筑中出現(xiàn)的 問(wèn)題及處理情況專業(yè)監(jiān)理工程師（建設(shè)單位代表）施工項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人填表人瀝青混合料到場(chǎng)及攤鋪測(cè)溫記錄工程名稱施工單位樁號(hào)日期瀝青混合料 生產(chǎn)廠家運(yùn)料車號(hào)混合料 類型到場(chǎng)溫度C）攤鋪溫度（C）備注專業(yè)監(jiān)理工程師（建設(shè)單位代表）質(zhì)檢員33 / 45瀝青混合料碾壓溫度檢測(cè)記錄工程名稱施工單位樁號(hào)日期瀝青混合料 生產(chǎn)廠家碾壓段落初壓溫度 C)復(fù)壓溫度(C)終壓溫度(C)備 注專業(yè)監(jiān)理工程師(建設(shè)單位代表)質(zhì)檢員檢驗(yàn)批

15、質(zhì)量驗(yàn)收記錄質(zhì)控（市政）表 單位工程名稱驗(yàn)收批序號(hào)分項(xiàng)工程名稱驗(yàn)收部位施工單位項(xiàng)目經(jīng)理分包單位分包項(xiàng)目經(jīng)理專業(yè)工長(zhǎng)施工班組長(zhǎng)施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱及編號(hào)施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評(píng)定記錄監(jiān)理（建設(shè)）單位 驗(yàn)收記錄主 控 項(xiàng) 目123456般 項(xiàng) 目123456施工單位檢查評(píng)定結(jié)果專業(yè)工長(zhǎng)（施工員）施工班組長(zhǎng)項(xiàng)目專業(yè)質(zhì)量檢查員：年月日監(jiān)理（建設(shè)） 單位驗(yàn)收結(jié)論專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）質(zhì)控（市政）表 工程名稱檢驗(yàn)批數(shù)施工單位項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人分包單位分包單位 負(fù)責(zé)人分包項(xiàng)目經(jīng)理序號(hào)檢驗(yàn)批部位、區(qū)段施工單位檢查評(píng)定結(jié)果監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論12345678910檢

16、 查 結(jié) 論項(xiàng)目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：年 月日驗(yàn) 收 結(jié) 論監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人）年 月日質(zhì)控（市政）表 工程名稱結(jié)構(gòu)質(zhì)式施工單位技術(shù)部門(mén) 負(fù)責(zé)人質(zhì)量部門(mén) 負(fù)責(zé)人分包單位分包單位 負(fù)責(zé)人分包技術(shù) 負(fù)責(zé)人序號(hào)分項(xiàng)工程名稱檢驗(yàn)批數(shù)施工單位檢查評(píng)定意見(jiàn)監(jiān)理（建設(shè)）單位驗(yàn)收結(jié)論123456質(zhì)量控制資料安全和功能檢驗(yàn) （檢測(cè)）報(bào)告觀感質(zhì)量驗(yàn)收驗(yàn)收意見(jiàn)驗(yàn) 收 單 位分包單位項(xiàng)目經(jīng)理：年 月日施工單位項(xiàng)目經(jīng)理：年 月日勘察單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月日設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月日監(jiān)理（建設(shè)） 單位總監(jiān)理工程師：（建設(shè)單位項(xiàng)目專業(yè)負(fù)責(zé)人）年 月日混凝土試塊強(qiáng)度統(tǒng)計(jì)、評(píng)定記錄工程名稱施工單位部位強(qiáng)度等級(jí)養(yǎng)護(hù)

17、方法mfcu-=試塊組數(shù)設(shè)計(jì)強(qiáng)度平均值標(biāo)準(zhǔn)差合格判定 系數(shù)最小值評(píng) 定 數(shù) 據(jù)n=fcu,k=mfcu=Sfcu=入1 =入2=入3=入4=fcu,mi n=0.85fcu,k=0.9fcu,k=0.95fcu,k1.10fcu,k1.15fcu,kfcu,k+ 入 1 Sfcu = 入 2 fcu,k=每組強(qiáng)度值：（MPa）評(píng)定依據(jù)：混凝土強(qiáng)度檢驗(yàn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) GB/T50107-2010結(jié) 論1）統(tǒng)計(jì)組數(shù) n10 組時(shí)：mfcu fcu,k+ 入 i Sfcu ; fcu,min2 fcu,k2）非統(tǒng)計(jì)方法：mfcu3 fcu,k ； fcu,min4 fcu,k制表日期：年 月 日砂漿試塊強(qiáng)度統(tǒng)計(jì)、評(píng)定記錄工程名稱施工單位部位強(qiáng)度等級(jí)養(yǎng)護(hù)方法試塊組數(shù)設(shè)計(jì)強(qiáng)度平均值最小值評(píng)定數(shù)據(jù)n=fm,k=mfcu=fcu,mi n=0.75fm,k=每組強(qiáng)度值：（MPa）評(píng)定依據(jù)：結(jié)論一、同品種、同標(biāo)號(hào)砂漿各組試塊的平均值mfcufm,k二、任意一組試塊強(qiáng)度f(wàn)cu,min 0.75fm,k三、僅有一組試塊時(shí)其強(qiáng)度不應(yīng)低于fm,k質(zhì)控