住培基地認定申報表

1、附件 2住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地申報表培訓(xùn)基地（醫(yī)院）名稱 :培訓(xùn)基地（醫(yī)院）負責(zé)人 :職能部門負責(zé)人 :聯(lián)系電話：電子郵箱：申請日期：國家衛(wèi)生計生委監(jiān)制填表說明1. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的申報和認定以培訓(xùn)基地 ( 醫(yī)院) 為單位。2. 申報培訓(xùn)專業(yè)目錄與代碼詳見表 1。因住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是以科室為主要單元進行，為易于培訓(xùn)工作的落實，本目錄均以科命名。3. 表 2 為培訓(xùn)基地（醫(yī)院）情況，由醫(yī)院主管部門填寫； 表 3 為專業(yè)基地情況，由本專業(yè)科室填寫；表 4 為協(xié)同醫(yī)院情況，由協(xié)同醫(yī)院填寫后交申報醫(yī)院上報；表 5 由培訓(xùn)基地簽字蓋章后報省級衛(wèi)生計生行政部門審查。填寫內(nèi)容應(yīng)屬實、詳盡、不漏項。

2、填寫不夠的均可另附頁。4. 申報表中年收治住院病人數(shù)、 病床使用率、年門診量等數(shù)據(jù)，均按照本院上一年度工作量統(tǒng)計報表如實填寫。5. 表 2-1 培訓(xùn)基地（醫(yī)院）基本情況中聯(lián)系人為主管院長。6. 表 2-2 中培訓(xùn)制度應(yīng)提供相關(guān)文件復(fù)印件并裝訂成冊。7. 表 3-1 專業(yè)基地基本條件中相關(guān)專業(yè)一欄應(yīng)根據(jù)不同專業(yè)填寫相應(yīng)的項目。8. 表 3-2 疾病種類、臨床技能或手術(shù)種類，表 3-3 設(shè)備儀器名稱應(yīng)按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認定標準（試行） 各專業(yè)基地細則中要求的排序填寫。數(shù)量應(yīng)按照上一年度統(tǒng)計報表的數(shù)據(jù)如實填寫。9. 表 3-6 中專業(yè)基地負責(zé)人情況指專業(yè)科室負責(zé)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的現(xiàn)任科

3、室主任。10. 協(xié)同醫(yī)院基本情況除填寫表 4 外，還應(yīng)另行填寫封面、表 2-1 、表 3-1 、表 3-2、表 3-3 中醫(yī)療設(shè)備、表 3-5、表 3-6 、表 5。11. 擬作為全科、預(yù)防醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)基地協(xié)同單位的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)等， 需對照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認定標準（試行）細則要求，另附頁上報。表 1申報培訓(xùn)專業(yè)目錄與代碼專業(yè)名稱專業(yè)專業(yè)名稱專業(yè)代碼代碼內(nèi)科0100耳鼻咽喉科1800兒科0200麻醉科1900急診科（急診醫(yī)學(xué)科）0300臨床病理科（病理科）2000皮膚科0400檢驗醫(yī)學(xué)科（醫(yī)學(xué)檢驗科）2100精神科0500放射科（醫(yī)學(xué)影像科）2200神經(jīng)內(nèi)科0600超聲

4、醫(yī)學(xué)科（超聲科）2300全科（全科醫(yī)療科）0700核醫(yī)學(xué)科2400康復(fù)醫(yī)學(xué)科0800放射腫瘤科（放療科）2500外科0900醫(yī)學(xué)遺傳科2600外科 - 神經(jīng)外科方向（神經(jīng)外科）1000預(yù)防醫(yī)學(xué)科（預(yù)防保健科）2700外科 - 胸心外科方向（胸外科）1100口腔全科（口腔科）2800外科 - 泌尿外科方向（泌尿外科）1200口腔內(nèi)科2900外科 - 整形外科方向（整形外科）1300口腔頜面外科3000骨科1400口腔修復(fù)科3100兒外科（小兒外科）1500口腔正畸科3200婦產(chǎn)科1600口腔病理科3300眼科1700口腔頜面影像科3400注： 1. 本專業(yè)目錄與代碼僅限于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作使

5、用。2. 括號內(nèi)為醫(yī)療機構(gòu)診療科目名錄中的名稱。表 2-1培訓(xùn)基地（醫(yī)院）基本情況表醫(yī)院名稱郵政編碼醫(yī)院地址聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱1. 培訓(xùn)基地（醫(yī)院）資質(zhì) : （在相對應(yīng)的方框內(nèi)劃“”）培訓(xùn)基地（醫(yī)院）信譽（近3 年有無省級及以上衛(wèi)生計生行政部門通報批評的重大醫(yī)療事件）：有無類別綜合醫(yī)院?？漆t(yī)院附屬醫(yī)院教學(xué)醫(yī)院等級三級甲等其它三級二級甲等其他：注冊登記公立醫(yī)院民營 : 私營醫(yī)院聯(lián)營醫(yī)院外資醫(yī)院類型分類管理營利非營利方式2. 基本條件 :編制總床位數(shù)張實有總床位數(shù)張年收治住院病人數(shù)人次病床使用率%年門診量人次年急診量人次3. 設(shè)施設(shè)備：教室總面積：平方米 間數(shù)：間電化教學(xué)設(shè)備（名稱、數(shù)量，可另

6、附表）:臨床技能模擬總面積：平方米模擬設(shè)備種類（列舉名稱、型號、訓(xùn)練中心數(shù)量，可另附頁）：計算機數(shù)量臺計算機信息檢索系有無統(tǒng)與網(wǎng)絡(luò)平臺圖書館藏書種類：種數(shù)量：萬冊表 2-2培訓(xùn)基地（醫(yī)院）基本情況表4. 培訓(xùn)機構(gòu)：培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組有無專家委員會有無培訓(xùn)管理職能部門有無專職管理人員有無專業(yè)基地管理主任負責(zé)制有無專/ 兼職秘書有無住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)組織管理機構(gòu)及職責(zé)：有無5. 培訓(xùn)制度：請?zhí)峁┈F(xiàn)有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)規(guī)章制度， 包括培訓(xùn)管理、培訓(xùn)考核、獎懲制度、人事管理制度、經(jīng)費管理制度、培訓(xùn)工作會議記錄、培訓(xùn)管理職能部門工作記錄、 培訓(xùn)方案、考核資料、檔案、住培工作納入培訓(xùn)基地（醫(yī)院）績效考核體系

7、可另附表6. 工作情況：近三年住院醫(yī)師培訓(xùn)工作計劃、總結(jié)，培訓(xùn)名單、人數(shù)及考核成績，本院住院醫(yī)師培訓(xùn)率 100%，接收外單位培訓(xùn)任務(wù)。可另附表以往是否為培訓(xùn)基地是否開展住培工作年限年現(xiàn)有專業(yè)基地數(shù)個結(jié)業(yè)人數(shù)人7. 培訓(xùn)質(zhì)量指導(dǎo)醫(yī)師帶教質(zhì)量評價（培訓(xùn)對象、上級部門、同行）；有無培訓(xùn)工作效果評價（培訓(xùn)對象、指導(dǎo)醫(yī)師、專業(yè)基地、用人單位）：有無指導(dǎo)醫(yī)師參加省級以上住培師資培訓(xùn)情況：有無8. 其他相關(guān)措施：落實中央財政足額補貼（培訓(xùn)對象、基地建設(shè)、師有（金額：元 / 年） 無資帶教）落實省市財政足額補貼（培訓(xùn)對象、基地建設(shè)、師有（金額：元 / 年） 無資帶教）培訓(xùn)基地經(jīng)費補貼（基地建設(shè)、師資帶教）有（

8、金額：元 / 年） 無培訓(xùn)對象效益工資不能低于本院同等條件住院醫(yī)有無（金額：元 / 人/ 月）師水平與培訓(xùn)對象簽訂培訓(xùn)協(xié)議全部解決 部分解決 無招收社會學(xué)員的人事檔案和工齡有無招收社會學(xué)員的社會保障有無培訓(xùn)對象住宿全部解決部分解決無協(xié)助解決培訓(xùn)對象的醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)注冊有無表 2-3培訓(xùn)基地（醫(yī)院）招收情況表培訓(xùn)基地（醫(yī)院）名稱：所在省份：廣西近 3 年近 3年培2012 年招收人專業(yè)數(shù)專業(yè)基地名稱培訓(xùn)總訓(xùn)總?cè)舜a本碩博容量數(shù)科士士0100內(nèi)科0200兒科0300急診科0400皮膚科0500精神科0600神經(jīng)內(nèi)科0700全科0800康復(fù)醫(yī)學(xué)科0900外科140001000外科( 神經(jīng)外科方向 )

9、1100外科( 胸心外科方向 )1200外科( 泌尿外科方向 )1300外科( 整形外科方向 )1400骨科1500兒外科1600婦產(chǎn)科1700眼科1800耳鼻咽喉科2013 年招收人2014 年招收人數(shù)數(shù)本碩博本碩博科士士科士士000220表 2-3 續(xù)表培訓(xùn)基地（醫(yī)院）名稱：專業(yè)近 3 年近 3 年專業(yè)基地名稱培訓(xùn)總培訓(xùn)總代碼容量人數(shù)1900麻醉科2000臨床病理科2100檢驗醫(yī)學(xué)科2200放射科2300超聲醫(yī)學(xué)科2400核醫(yī)學(xué)科2500放射腫瘤科2600醫(yī)學(xué)遺傳科2700預(yù)防醫(yī)學(xué)科2800口腔全科2900口腔內(nèi)科3000口腔頜面外科3100口腔修復(fù)科3200口腔正畸科3300口腔病理科3

10、400口腔頜面影像科所在省份：年招收人數(shù)年招收人數(shù)年招收人數(shù)本碩博本碩博本碩博科士士科士士科士士表 3-1專業(yè)基地（科室）基本情況表專業(yè)基地名稱：外科專業(yè)/ 方向代碼： 0900專業(yè)基地負責(zé)人姓名：洪勇聯(lián)系電話：mail ：hongyong0001教學(xué)秘書姓名：邱超學(xué)聯(lián)系電話：mail ：qiuchaoxue1. 基本條件：醫(yī)院類別 綜合醫(yī)院?？漆t(yī)院編制總床位數(shù)37 張實有總床位數(shù)44 張年收治住院病人數(shù)1407 人次病床使用率89.6%年門診量8640 人次年急診量245 人次相關(guān)專業(yè)填寫兒外科年手術(shù)量人次婦產(chǎn)科年分娩量人次檢驗醫(yī)學(xué)科年檢驗

11、標本總量例數(shù)年麻醉總數(shù)人次麻醉恢復(fù)室病人數(shù)：人次麻醉科疼痛門診病人數(shù)人次重癥監(jiān)護室收治病人次人數(shù)年活檢標本病例數(shù)例次年尸體解剖病例數(shù)例次臨床病理科年冰凍快速診斷量例次年細胞學(xué)檢查病例數(shù)例次口腔全科臺口腔內(nèi)科臺口腔科綜合口腔頜面外科臺口腔修復(fù)科臺治療臺口腔正畸科臺年石蠟切片診斷例次年冰凍切片診斷例次口腔病理科年免疫組化輔助診斷例次表 3-1 續(xù)表輪轉(zhuǎn)科室：請務(wù)必按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準（試行） 各專業(yè)細則要求的必選、可選輪轉(zhuǎn)科室排序如實填寫。必選輪轉(zhuǎn)科室可選輪轉(zhuǎn)科室相關(guān)科室或?qū)嶒炇遥赫垊?wù)必按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認定標準（試行） 各專業(yè)基地細則要求的必備科室、相關(guān)診斷實驗室排序如實填寫

12、 。必備科室相關(guān)診斷實驗室表 3-2 專業(yè)基地（科室）基本情況表2. 診療疾病范圍（可另附表）：請務(wù)必按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認定標準 （試行）各專業(yè)基地細則要求的診療疾病范圍的排序如實填寫。疾病種類（名稱）年診治例數(shù)癤和癤病65破傷風(fēng)6癰5急性乳腺炎50急性蜂窩織炎，丹毒26全身急性化膿性感染12急性淋巴管炎、淋巴結(jié)炎56膿腫22體表腫瘤125甲狀腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫276乳腺增生86乳腺癌108膽囊結(jié)石164臨床技能或手術(shù)年完成例數(shù)體表腫物活檢175甲狀腺手術(shù)288甲亢或雙側(cè)甲狀腺次全切術(shù)268乳腺癌改良根治或根治術(shù)98膽囊切除術(shù)138膽總管探查、膽管空腸吻合術(shù)102表 3-3 專業(yè)基地

13、（科室）基本情況表3. 醫(yī)療設(shè)備（可另附表）：請務(wù)必按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認定標準 （試行）各專業(yè)基地細則要求的診療疾病范圍的排序如實填寫。醫(yī)療設(shè)備名稱數(shù)量PTCD1ERCP1肝臟介入治療設(shè)備1腹腔鏡1膽道鏡1多導(dǎo)監(jiān)護儀6氧飽和度監(jiān)測儀6指測血糖儀1微量泵34. 培訓(xùn)情況：培訓(xùn)對象醫(yī)療工作量輪轉(zhuǎn)管床數(shù)8 張日門診量30 人次日急診量12 人次輪轉(zhuǎn)必選科室手寫系統(tǒng)病歷數(shù)15份/科住院醫(yī)師規(guī)范化培有住院醫(yī)師規(guī)范化培 有訓(xùn)登記手冊無訓(xùn)考核手冊無專業(yè)基地各種培訓(xùn)活動記錄（可另附表）：近 3 年入科教育、輪轉(zhuǎn)計劃表、教學(xué)查房、疑難死亡病例討論、小講課、出科考核。表 3-4 專業(yè)基地（科室）基本情況表

14、5. 組織管理（可另附表）：組織結(jié)構(gòu)：提供專業(yè)基地管理人員職責(zé)（專業(yè)基地負責(zé)人、亞專業(yè)科室負責(zé)人、教學(xué)秘書）培訓(xùn)制度：上級部門文件，各項規(guī)章制度，近 3 年工作計劃、總結(jié)、會議記錄等6. 師資條件：請務(wù)必按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認定標準（試行）各專業(yè)基地細則要求的師資條件如實填寫。人員配備肝膽腺體外科有主任醫(yī)師 3 人，其中腺體組 1 人，肝膽組 2人；副主任醫(yī)師 3 人，其中腺體組 2 人，肝膽組 1 人；高年資主治醫(yī)師 4 人，其中腺體組、肝膽組各 2 人。指導(dǎo)醫(yī)師條件指導(dǎo)老師均本科以上學(xué)歷，其中博士1 人，碩士 7 人，本科 2 人。主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù) 3 年以上，從事外科專業(yè)的科研

15、和教學(xué)工作超過 5 年以上，已發(fā)表學(xué)術(shù)論文或綜述 1篇以上。專業(yè)基地負責(zé)人條件在讀博士，主任醫(yī)師，從事外科專業(yè)的醫(yī)療、科研和教學(xué)工作超過 15 年。指導(dǎo)醫(yī)師情況，請?zhí)顚懕?3-5專業(yè)基地負責(zé)人情況，請?zhí)顚懕?3-67. 其他國家臨床重點?？剖欠袷∈兄攸c建設(shè)學(xué)科是否學(xué)位培養(yǎng)點是否開展住院醫(yī)師規(guī)范18年累計結(jié)業(yè)人數(shù)7 人化培訓(xùn)工作年限表 3-5專業(yè)基地（科室）基本情況表1. 指導(dǎo)醫(yī)師情況：工作 經(jīng)歷帶教經(jīng)驗參加省級及以上住姓名性別年齡學(xué)歷所在科室專業(yè)技任現(xiàn)職從事本專帶實習(xí)生帶住院醫(yī)師院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)業(yè)臨床工師資培訓(xùn)術(shù)職務(wù)務(wù)年限作年限近3年累計近 3年累年限年限（有/ 無）人數(shù)計人數(shù)洪勇男43在讀肝

16、膽腺體主任醫(yī)博士外科師莫瑞祥男50碩士肝膽腺體主任醫(yī)外科師范平男51本科肝膽腺體副主任外科醫(yī)師楊威男43碩士肝膽腺體主任醫(yī)外科師廖文勝男45碩士肝膽腺體副主任外科醫(yī)師邱超學(xué)男46本科肝膽腺體副主任外科醫(yī)師何陽陽男34碩士肝膽腺體主治醫(yī)外科師張慧明男34碩士肝膽腺體主治醫(yī)1 年20 年5 年26 年14 年28 年2 年19 年9 年23 年8 年24 年5 年11 年5 年12 年1835154無年年2345203無年年2542225無年年1654135無年年2052174無年年2158185無年年8 年655 年3無9 年486 年3無外科師張琴琴女36碩士肝膽腺體主治醫(yī)年12 年9 年40

17、6 年3外科6師崔凌飛女31碩士肝膽腺體主治醫(yī)年5 年3 年351 年1外科3師表 3-6 專業(yè)基地（科室）基本情況表2. 專業(yè)基地負責(zé)人情況：姓名洪勇性別男年齡43學(xué)歷博士（在讀）學(xué)位碩士職稱主任醫(yī)師職務(wù)科主任導(dǎo)師情況 碩導(dǎo)博導(dǎo)從事住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作年限：從事本專業(yè)臨床醫(yī)療、科研和教學(xué)工作：其他15年20年教學(xué)簡歷1995 年本科生教學(xué)， 2010 年碩士生導(dǎo)師1995 年 7 月畢業(yè)于湖南醫(yī)科大學(xué)， 2006年 6 月畢業(yè)于廣州醫(yī)科大學(xué)研究生院， 012 年 7- 至今在安徽醫(yī)科大學(xué)攻讀乳腺癌在職博士， 2006 年在廣州腔鏡中心進修，2007 2008 年在德國Johanna-Eti

18、enne-Krankenhaus 醫(yī)院普外學(xué)習(xí)，2007年 12 月晉工作簡歷升普通外科副主任醫(yī)師， 2014 年 12 月晉升普通外科主任醫(yī)師，2010 年獲桂林醫(yī)學(xué)院研究生導(dǎo)師，培養(yǎng)多名研究生，2008-至今在區(qū)南溪山醫(yī)院歷任醫(yī)務(wù)部副主任、肝膽腺體外科副主任，主任獲得省、部級以上教學(xué)成果獎名稱、級別及獲獎年度（近 3 年）獲得省、部級以上科研成果獎名稱、級別及獲獎年度（近 3 年）承擔(dān)省、部級以上本專2014 年廣西省自然科學(xué)基金項目（ MIF 基因通過 MAPK介導(dǎo)的業(yè)的臨床教學(xué)、科研項VEGF-C促進乳腺癌血管生成（和或侵襲）的分子機制研究）目（近 3 年）參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相關(guān)工作情況（包括標準制定、基地認定與考核等）表 4協(xié)同醫(yī)院 / 協(xié)同單位基本情況表1協(xié)同醫(yī)院協(xié)同醫(yī)院不超過中醫(yī)療設(shè)備、表3 家。每家協(xié)同醫(yī)院情況還應(yīng)另行填寫一份本申報表的封面、表3-5 、表 3-6 和表 5，與申報醫(yī)院的材料統(tǒng)一裝訂后一并上報。2-1 、表3-1 、表3-2 、表3-3協(xié)同醫(yī)院 1協(xié)同醫(yī)院名稱：協(xié)同醫(yī)院等級協(xié)同專業(yè)科室名稱：協(xié)同專業(yè)的疾病種類種協(xié)同專業(yè)科室的床位數(shù)張協(xié)同醫(yī)院 2協(xié)同醫(yī)院名稱：協(xié)同醫(yī)院