燒傷診療指南

1、燒傷診療指南【入院處置】1. 了解傷因、傷情；全面體檢，特別是注意生命體征（> 5歲且創(chuàng)面10%者需測(cè)血壓）、神智反應(yīng)、末梢血循環(huán)情況， 以及有無復(fù)合傷。2. 診斷按照倫勃氏法、 “三度四分法 ”、燒傷嚴(yán)重度分類法明確 具體的傷情診斷：輕度燒傷：II 0< 5%TBSA ;本類型燒傷可在門診治療。中度燒傷：H 0 > 5%TBSA，川 0 < 5%TBSA ; 重度燒傷：I 0> 15%TBSA，川 0> 5%TBSA ;特重度燒傷：I 0> 25%TBSA，川 0 > 10%TBSA。3. 同時(shí)安排適宜的病床或急送診療室搶救。4. 常規(guī)檢查項(xiàng)目

2、：血分析及 C反應(yīng)蛋白，小便常規(guī)，大 便常規(guī)， 主要病毒感染的免疫標(biāo)志物， 肝腎功能， 血電解質(zhì)、 血?dú)夥治?，胸?X 光片，創(chuàng)面滲出液培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)。5. 有吸入性損傷表現(xiàn)者，按吸入性損傷診療指南治 療。6. 電燒傷者，特別注意心臟、腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)變化，并 急行相應(yīng)檢查。7. 化學(xué)燒傷者，特別注意腎臟情況，急查小便，觀察有 無異常8. 煩躁、哭鬧者，可選用魯米那鈉 13mg/kg或非那根 1mg/kg ; 1歲以上者，可選用嗎啡 0.51mg/kg鎮(zhèn)靜止痛。9. 補(bǔ)液治療輕度燒傷者，不需補(bǔ)液。中度以上燒傷，即使暫無休克表現(xiàn)，也需按照燒傷補(bǔ) 液公式計(jì)算進(jìn)行補(bǔ)液。已有休克或休克前期表現(xiàn)者，立即行

3、休克復(fù)蘇（見 燒傷休克急救指南 ”。）上述、步驟應(yīng)在判斷傷情后立即實(shí)施。10. 輕度燒傷或病情穩(wěn)定者，行創(chuàng)面清創(chuàng) （見燒傷創(chuàng)面清 創(chuàng)操作規(guī)范 ”；）否則， 待病情穩(wěn)定后清創(chuàng)。 清洗 （創(chuàng) ）前均應(yīng)常 規(guī)取創(chuàng)面滲出液培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)。口.全身抗感染輕度燒傷早期入院者：選用非限制類抗生素口服。輕度燒傷伴輕度感染入院者：選用非限制類抗生素口服；感染較重者，選用非限制類抗生素靜脈輸注。中度燒傷早期入院者：選用非限制類抗生素靜脈輸注。中度燒傷伴感染入院者：根據(jù)病史和體征顯示可能的 感染菌類，選用限制類抗生素靜脈輸注。重度或特重度燒傷早期入院者：選用限制類抗生素靜 脈輸注。重度或特重度燒傷伴感染入院者：根據(jù)

4、病史和體征顯 示可能的感染菌類選用限制類或特殊類抗生素靜脈輸注。12.外用藥物防治感染 百多邦或阿米卡星，嚴(yán)重感染可選用磺胺 嘧啶銀、磺胺米??；淺度創(chuàng)面 噴爾舒，表皮細(xì)胞生長因子 （金因肽 ） ；深度創(chuàng)面 成纖維細(xì)胞生長因子 （貝復(fù)濟(jì) ） 。注：金因 肽、貝復(fù)濟(jì)因作用機(jī)制基本相似，可以互換使用。陳舊性、 難愈創(chuàng)面 巨噬細(xì)胞集落刺激因子 （金扶林 ） 【住院期間的診療】1. 常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：生命體征 （5歲且創(chuàng)面10%者需監(jiān) 測(cè)血壓 ），體溫，神智反應(yīng)，進(jìn)食、有無嘔吐與腹部情況，末 梢血循環(huán)情況，血液分析及 C 反應(yīng)蛋白，小便常規(guī)、比重及 量，大便常規(guī)與隱血，心電圖，肝腎功能，血電解質(zhì)、血?dú)?分析

5、，胸部 X 光片，創(chuàng)面滲出液培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)。2. 住院病人環(huán)境要求：潔凈，通風(fēng)良好，室溫、濕度分別控制在2226 C, 40%50%。重度、特重度患者入住特 殊燒傷病房時(shí)，要求潔凈度 100%，室溫、濕度分別控制在 30 35 C, 55%。3. 補(bǔ)液治療休克尚未糾正者，按照燒傷休克急救指南處理；休克已糾正，進(jìn)食未恢復(fù)正常者，根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，補(bǔ) 充需要的質(zhì)和量；除上述情況外，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，輕度燒傷者不補(bǔ)液。4. 感染或炎癥反應(yīng)綜合征的診療 全身感染或炎癥反應(yīng)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 血培養(yǎng)陽性； 血液炎癥介質(zhì)檢查如 CRP、內(nèi)毒素、TNF、NO等陽 性； 全身中毒反應(yīng)明顯。創(chuàng)面感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 肉芽組

6、織黃、 黑色、 霉菌斑， 糜爛或老化， 創(chuàng)周紅腫， 疼痛； 膿液多、味奇臭或異臭； 創(chuàng)面細(xì)菌指數(shù)大于 105?？股氐膽?yīng)用： 根據(jù) “11”點(diǎn)的原則選用抗生素； 根據(jù)血培養(yǎng)、創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)的結(jié)果選用敏 感抗生素和調(diào)整抗生素； 局部治療，參見創(chuàng)面處理”部分。 抗炎治療： 選用抗炎癥介質(zhì)的藥物，如：丙種球蛋白、抗TNF- a單抗（類克）； 激素治療，可選用地塞米松等； 呼吸支持； 血液凈化。5. 營養(yǎng)、支持治療指征： 病史、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果顯示營養(yǎng)指標(biāo)低下； 中重度燒傷中期 （ 負(fù)氮平衡期 ） 及創(chuàng)面愈合期 （營養(yǎng)需 求期 ）。 全身感染或炎癥反應(yīng)綜合征； 創(chuàng)面血供不良、肉芽老化、愈合

7、速度慢。方法： 胃腸內(nèi)營養(yǎng)。經(jīng)計(jì)算所需營養(yǎng)成分和量后，經(jīng)口或鼻 飼補(bǔ)充。可選用我院配制的營養(yǎng)膳食、營養(yǎng)液或要素飲食， 如腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑、腸內(nèi)乳劑等。 靜脈營養(yǎng)：小兒復(fù)方氨基酸、脂肪乳等。 其他：各種維生素制劑、重組人生長激素等。6. 住院創(chuàng)面處理創(chuàng)面處理可根據(jù)面積、深度、有無感染、是否住院、燒 傷傷情進(jìn)展等情況，選擇包扎、暴露、半暴露、濕敷、浸浴、 手術(shù)等方式 （詳見 “燒傷創(chuàng)面常用治療操作技術(shù)規(guī)范 ”。）（注：皮膚軟組織缺損的處理，參照本部分實(shí)施。）休克期 創(chuàng)面暴露， 抬高肢端，遠(yuǎn)紅外燒傷治療機(jī)或 TDP 照射；面積不大者，可外敷濕性敷料； 視部位和滲液情況，每日用15%聚維酮碘消毒創(chuàng)面； 以

8、生理鹽水清洗后，視創(chuàng)面面積、深度、有無感染， 選用上述外用藥物； 如系大面積、深度燒傷（含電燒傷），在有效抗休克治 療、病情穩(wěn)定，以及家長同意的情況下，可以行創(chuàng)面壞死組 織清除 （含削痂、磨痂術(shù) ）、減張、 VSD 安置術(shù)、皮膚 （自體、 異體、生物皮 ）或皮瓣移植術(shù)。創(chuàng)面回吸收期 創(chuàng)面暴露，抬高頭部（肢端），每4小時(shí)翻身，遠(yuǎn)紅外 燒傷治療機(jī)或 TDP 照射；面積不大者，可外敷濕性敷料； 視部位和滲出情況，每日用15%聚維酮碘消毒創(chuàng)面； 以生理鹽水清洗后，視創(chuàng)面面積、深度、有無感染， 選用上述外用藥物； 如系大面積、深度燒傷（含電燒傷），在病情穩(wěn)定、家長同意的情況下，可以行創(chuàng)面壞死組織清除（含

9、削痂、切痂、截肢術(shù) ）、減張、 VSD 安置術(shù)、皮膚 （自體、異體、生物皮 ） 或皮瓣移植術(shù)。溶痂脫痂期 創(chuàng)面暴露，每4小時(shí)翻身，視創(chuàng)面大小以遠(yuǎn)紅外燒傷 治療機(jī)或 TDP 照射；面積不大者，可外敷濕性敷料； 視部位和滲出情況，每日用15%聚維酮碘消毒創(chuàng)面； 以生理鹽水清洗后，視創(chuàng)面面積、深度、有無感染， 選用上述外用藥物； 痂殼松動(dòng)、積液（膿），或擬行手術(shù)修復(fù)，準(zhǔn)備創(chuàng)面時(shí)， 行半暴露或濕敷、浸浴療法； 如系大面積、深度燒傷（含電燒傷），在病情穩(wěn)定、家 長同意的情況下， 行創(chuàng)面壞死組織清除 （含切痂、 剝痂、 截肢 術(shù)）、 VSD 安置術(shù)、 皮膚（自體、 異體、 生物皮 ）或皮瓣移植術(shù)。創(chuàng)面愈合

10、期 選用金因肽、貝復(fù)濟(jì)、金扶林等促進(jìn)愈合；面積不大 者，可外敷濕性敷料； 紫草油等油劑保護(hù)創(chuàng)面； 止癢藥物防止搔抓創(chuàng)面； 深度創(chuàng)面者，創(chuàng)面愈合后加用彈力套（衣）等預(yù)防瘢痕增生。燒傷植皮圍術(shù)期 術(shù)前檢查：三大常規(guī)，肝腎功能，凝血四項(xiàng)，胸片， 近期創(chuàng)面滲液培養(yǎng) +藥敏。 術(shù)前準(zhǔn)備：全身準(zhǔn)備 控制全身感染或重要臟器功能至相對(duì)正 常，將血紅蛋白、血漿蛋白提升至滿足手術(shù)要求。 創(chuàng)面準(zhǔn)備 半暴露或濕敷、浸浴療法，金因肽、貝復(fù) 濟(jì)、金扶林等藥物外用， VSD 安置術(shù)。供皮區(qū)準(zhǔn)備 包括頭皮剃發(fā)、胸部、 腹部剃毛，消毒， 包扎等。醫(yī)患溝通 術(shù)前談話內(nèi)容應(yīng)充分、完備，且告知兩種 以上的治療 （ 手術(shù) ） 方案和手

11、術(shù)并發(fā)癥，使家長完全理 解并選擇所提供的治療 （手術(shù) ）方案，繼之由監(jiān)護(hù)人簽 字。7. 主要并發(fā)癥的處理診斷：根據(jù)生命體征、心血管、神經(jīng)、呼吸、消化、 泌尿系統(tǒng)及內(nèi)分泌代謝等異常表現(xiàn)確定。診斷明確后，與相關(guān)專業(yè)科室協(xié)同治療；做好醫(yī)患溝通，使家長充分理解并發(fā)癥的發(fā)生并配合 治療?！境鲈涸\療與隨訪】1. 創(chuàng)面愈合或術(shù)后12周出院。2. 殘余創(chuàng)面未愈合者，繼續(xù)門診換藥治療至愈合。3. 常規(guī)囑患者出院后 23周，?？崎T診定期隨訪。4. 隨訪內(nèi)容：創(chuàng)面愈合情況，是否需要繼續(xù)換藥，或再次入院行創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)；創(chuàng)面愈合后瘢痕增生情況，是否需要臨床干預(yù)；評(píng)估創(chuàng)面愈合及瘢痕形成后對(duì)患兒生理、心理的影響 及其可能的干預(yù)。5.門診查視患者，女口創(chuàng)面搔癢者，開具爐甘石、樟腦霜?jiǎng)┑戎拱W藥物防止 搔抓創(chuàng)面；創(chuàng)面干燥者，開具紫草油等油劑保護(hù)創(chuàng)面；瘢痕增生者，依據(jù)程度不同，選用彈力套（衣），康瑞保、丹芎瘢痕涂膜外敷，確炎舒松 A 局部注射，微晶磨削， 同位素