抗生素的合理使用

1、抗生素的臨床合理應(yīng)用一、抗生素的作用機(jī)制：1 、阻斷細(xì)胞壁的合成，如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、萬(wàn)古霉素和桿菌肽等。2 、阻止核糖體蛋白的合成，如氨基糖甙類(lèi)、四環(huán)素、氯霉素、紅霉素。3、損傷細(xì)胞漿膜影晌通透性，如多粘菌素、兩性霉素B和制霉菌素。4 、影晌葉酸代謝，如磺胺類(lèi)、異菸肼、乙胺丁醇等。5、阻斷DNA RNA勺合成，如奈丁酸、口比哌酸、氟哌酸 (唾諾酮類(lèi))、利福平、阿糖腺甘、新生霉 素、甲硝唑。二、臨床應(yīng)用的幾類(lèi)抗生素:1、B內(nèi)酰胺類(lèi)：(阻斷細(xì)胞壁的合成)(一)為什么稱(chēng)其為B內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素？因?yàn)榍嗝顾仡?lèi)和頭抱菌素類(lèi)均有相同的B內(nèi)酰胺環(huán)，可被B內(nèi)酰胺酶水解而失效。這類(lèi)抗生素的作用是抑制細(xì)胞壁的合

2、成。為了更清楚的了解B內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的作用，有必要知道G+口 G-菌細(xì)胞壁的結(jié)構(gòu)。G+ 菌在細(xì)胞膜外面有一肽糖層(Peptidoglycan) 分子量小于100,000 daltons 物質(zhì)可以通過(guò)肽糖層，進(jìn)入細(xì)菌的細(xì)胞壁層。一般B內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素分子量在300-700 32daltons,因此均可通過(guò)肽糖層。但能否殺死G+菌取決于：(1) 3內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素是否被 G+I所產(chǎn)生的B內(nèi)酰月酶(分布在細(xì)菌肽糖層外和肽糖層間的)水解；(2) 3內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素是否和青霉素結(jié)合蛋白(Penicillin binding proteinsPBPs) 相結(jié)合，PBPs是一種酶，系細(xì)菌合成肽糖層所必需的酶，一旦

3、B內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素未被 B內(nèi)酰胺酶水解而和結(jié)合PBPSi 50%,則肽糖層的合成受影響，同時(shí)還激活細(xì)菌的自溶系統(tǒng)，細(xì)菌就死亡。G-菌的結(jié)構(gòu)比G+M雜，外層為細(xì)胞壁系脂質(zhì)和多糖組成，壁上有小通道(Porinchannel) 可使G-菌所需物質(zhì)通過(guò)。G-菌產(chǎn)生的B內(nèi)酰胺酶在細(xì)胞壁和細(xì)胞膜的間隙中。細(xì)胞膜外面有一薄的肽糖層，抗生素能否殺死G-菌或G+8，同樣必需不被B內(nèi)酰胺酶水解，能通過(guò)Porin channel進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)和 其細(xì)胞膜上的PBPS吉合繼而影響了月t糖層的合成，肽糖層受損細(xì)菌易死亡。(二)影響3內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的作用有以下四個(gè)方面：(1) 抗生素的濃度和所用劑量相關(guān)(2) 抗生素滲透細(xì)胞

4、膜的能力(3) XB內(nèi)酰胺酶的抵抗力(4) 和靶酶的親和力(三 ) 抗生素血濃度和用藥方法有關(guān)常用的方法有三種:(1) 抗生素由輸液小壺加入, 峰值高 , 但曲線下面積小。(2)(3)抗生素加在5%葡萄糖液100毫升靜滴30-60 分鐘， 峰值較 (1) 稍低 , 但曲線下面積比(1) 大。抗生素加在5%葡萄糖液500毫升內(nèi)靜滴( 需 5小時(shí)才滴完), 血藥濃度低用抗生素的量和(1) 與 (2) 相同 , 由于藥物進(jìn)入體內(nèi)速度慢, 其血藥的峰值常低于細(xì)菌的MIC。以上三種方法比較，B內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素合理的使用法，應(yīng)該是將1-2G B內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素加在5%葡萄糖液或生理鹽水100毫升中靜滴30-6

5、0分鐘，每4-8小時(shí)一次，理由是B內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期短 ( 頭孢三嗪例外, 半衰期長(zhǎng)達(dá)8小時(shí) , 可每 12小時(shí)給藥一次)。(四)B內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素分五類(lèi)：(1) 青霉素類(lèi)口服制劑：有青霉素V,羥胺芳青霉素，抗菌譜和青霉素G,氨芳青霉素相似，主要對(duì)G+®和部分G- 菌有效，劑量一般1-2g/d(青霉素V 40萬(wàn)Uf當(dāng)于250mg),氮卓瞇青霉素主要用于腸道 和泌尿道G-桿菌感染，劑量0.6-1.2g/d 。注射制劑( 包括肌肉和靜脈注射):I、青霉素G(pinicillin G)主要針對(duì)G+W,少數(shù)G-菌亦有效，對(duì)消化鏈球菌和消化球菌亦有效，劑量160萬(wàn)U-960萬(wàn)U/d,個(gè)別化膿性

6、腦膜炎可用量>1000萬(wàn)U/d。由于青霉素劑量大時(shí)能透過(guò)血腦屏障，引起呼吸中樞被抑制，建議每次應(yīng)用不超過(guò)500萬(wàn) U。n、苯口坐西林(oxacillin)主要對(duì)產(chǎn)酶的金黃色葡萄球菌有效，近年來(lái)已有對(duì)多種抗生素耐藥的金葡菌稱(chēng)之謂耐甲氧青霉素的金葡菌, 只有萬(wàn)古霉素對(duì)之敏感。出、氨芳西林(ampicillin) G而G-菌均有效，目前臨床應(yīng)用較少，原因是國(guó)產(chǎn)氨芳制劑工藝過(guò)程不夠好, 容易出現(xiàn)皮疹和藥物熱。IV、哌拉西林(piperacillin) 劑量4-8g/d,現(xiàn)已替代了竣芳和磺芳青霉素對(duì)G-桿菌，對(duì)綠膿桿菌和厭氧菌有效, 但對(duì)產(chǎn)酶的葡萄球菌無(wú)效。V、甲氧西林(methicillin )

7、因抗菌活性不強(qiáng)，臨床療效不滿意，不良反應(yīng)較多我國(guó)已仃 止生產(chǎn)。(2) 頭孢菌素類(lèi)口服制劑:I、頭抱羥氨芳霉素(cefadroxil)齊U量1g/d,又G+F口 1G-菌均有效。n、頭抱氨芳霉素(cefalexin) 又稱(chēng)先鋒1號(hào)，劑量1g/d,又G貓有效，用于呼吸道感染。出、頭抱拉丁片(cephradine) 又稱(chēng)先鋒6號(hào)，劑量1-2g/d,用于泌尿道感染效果較好。IV、頭抱克洛(cefaclor)又名?？藙?，劑量1-2g/d,可用于呼吸道和泌尿道感染。V、頭抱味辛酯(cefuroxime axetil) 劑量1-2g/d,G餅口 1G-均有效。VI、頭抱布烯(ceftibuten)商品名為C

8、edax劑量200mg 2/d口、頭抱丙烯(cefprozil )可用于成人和小兒上下呼吸道及皮膚軟組織感染，絕對(duì)生物利用度達(dá)89-94%，主要由腎排出(60%)，不良反應(yīng)少見(jiàn)而輕微。劑量0.5g 2/d.皿、頭抱克的(cefixime )為口服第三代頭抱菌素，抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，對(duì)多種 B內(nèi) 酰胺酶穩(wěn)定，消除半衰期長(zhǎng)的特點(diǎn)，明顯優(yōu)于頭孢克洛等。注射制劑:第一代頭抱菌素：主要針對(duì)G+求菌，目前有：I、頭抱吵咻(cefazolin) 劑量3-6g/d,分次靜脈點(diǎn)滴給藥，除用于G+求菌外又有些G-桿菌亦有一定的效果, 常在術(shù)前預(yù)防用藥。n、頭抱拉丁(cephradine) 80% 由腎排出，用于

9、泌尿道感染，劑量3-6g/d,亦可作為術(shù)前預(yù)防 用藥。第二代頭抱菌素：對(duì) G+求菌和G-桿菌均有效，劑量3-6g/d，常用有：I、頭抱孟多(cefamandol)n、頭抱曝乙胺口坐(cefotiam)出、頭抱味曲(cefuroxime)能透過(guò)血腦屏障第三代頭抱菌素：主要針對(duì)G-桿菌，常用有(劑量：2-4g/天)：I、頭抱哌酮(cefoperazone)又稱(chēng)先鋒必素對(duì)膽道感染效果好，因?yàn)榇蟛糠钟赡懙琅懦?。n、頭抱曝曲(cefotaxime)它的代謝產(chǎn)物有第二代頭抱菌素的作用，因此臨床應(yīng)用較多。出、頭抱吵曲(ceftizoxime)殺G-桿菌較強(qiáng)，容易引起腸道菌群失調(diào)，特別是老年和嬰幼兒。IV、頭

10、抱曲松(ceftriaxone)是頭抱菌素中半衰期最長(zhǎng)的，T1/2=8h,且能通過(guò)血腦屏障，劑1-2g/d, 顱內(nèi)感染可用2g/d, 一次靜滴, 血峰值高, 透過(guò)血腦屏障亦多。V、頭抱他咤(ceftazidime)對(duì)綠膿桿菌效果明顯，其他G-桿菌亦有效。以上第三頭孢菌素除頭孢三嗪外劑量均在3-6g/d 。VI、頭抱地嗪(cefodizime,modivid)有提高免疫反應(yīng)，使 CD4田胞增多，CD4/CD8勺比例增高，促進(jìn)粒細(xì)胞及單核細(xì)胞的趨化作用。但臨床殺菌作用不夠強(qiáng)。第四代頭抱菌素：對(duì)G +球菌，G桿菌均有效I、頭抱口比曲(cefepime)半衰期為2h,85%由腎排出，系廣譜抗菌素，KB

11、內(nèi)酰胺酶較第三代更 穩(wěn)定，又G+求菌,G-桿菌，包括腸桿菌和綠膿桿菌均有效。80-90%由腎排出。劑量2-4g/d分二次 IV 。n、頭抱匹羅(cefpirome)對(duì)多種B內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，臨床抗菌活性較第三代強(qiáng)。消除半衰期為 1.2-1.7h ，劑量 2-4g/d, 分二次 IV 。出、頭抱克定(cefclidin)對(duì)細(xì)菌細(xì)胞壁穿透性強(qiáng)，較第三代頭抱對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)，特別是綠膿桿菌，對(duì)B內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，半衰期為 1.9h,劑量1-2g/d靜滴.(3) 頭霉素類(lèi): 是由頭霉素(cephamycin C) 經(jīng)半合成而得一類(lèi)抗生素, 其結(jié)構(gòu)上和頭孢菌素有區(qū)別,均對(duì)厭氧菌有作用, 常用有 :I、頭抱西丁

12、(cefoxitin)XG+G-菌、厭氧菌或需氧菌均有較強(qiáng)的活性，對(duì)MRSA寸藥，血清半衰期為1.4h ，劑量 1-2g Q6-8h 。n、頭抱美吵(cefmetazon) XG+1作用較好，半衰期為 1.8h,劑量2-6g/d,分次IV。出、頭抱米諾 (cefminoxime)IV、頭抱拉他(moxalactam)(4)B內(nèi)酰胺酶抑制劑可抑制細(xì)菌產(chǎn)生的B內(nèi)酰月酶，使抗生素的作用加強(qiáng)I、舒巴坦或青霉烷碉(sulbactam) 優(yōu)立新(Unasyn)是氨芳青霉素和青霉烷碉的合劑，其比例為2:1,750mg優(yōu)立新中氨芳500mg，青霉烷碉250mg,臨床效果優(yōu)立新比單獨(dú)用氨節(jié)強(qiáng)。 最近又有頭孢哌酮

13、和青霉烷砜的合劑(sulperazon ) , 增強(qiáng)了頭孢哌酮的抗菌活性。劑量 2g Q8-12h IV 。n、棒酸(clavulanaic acid) 安滅菌(augmentin)是羥氨芳青霉素和棒酸的合劑，注射劑每 瓶600mg,含羥氨芳青霉素500mgF口棒酸100mg, 口服制劑每片350m/羥氨芳250mgF口棒酸 125ms 齊J量 1.2g-2.4g Q6-8h IV 。特美訂 (timentin) 是 (ticarcillin) 和棒酸的合劑, 每瓶含 ticarcillin 3g 和棒酸0.1-0.2g, 用于綠膿桿菌感染。劑量3.1g Q6-8h IV 。出、三口坐巴坦(T

14、azobactam)現(xiàn)有和哌拉西林的合劑(pip:taz=8 : 1) ,Taz的抑酶作用優(yōu) 于舒巴坦，克拉維酸，且對(duì)部分染色體介導(dǎo)的I 型酶也有抑菌作用。劑量pip ： taz2 ：0.25或 4 ： 0.5g Q6-12h IV 。(5) 其他I、亞胺培南(imipenem)是廣譜抗生素，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌，綠膿*f菌，厭氧菌包括脆弱擬桿菌 均有效 , 副作用少, 亞胺培南必須與西司他丁鈉以1:1 的比例結(jié)合，理由是亞胺培南對(duì)腎臟有毒性，與西司他丁鈉結(jié)合以后可以抑制腎細(xì)胞分泌脫氫肽酶，使亞胺培南免受水解，可以減少毒性。劑量 1-1.5g/d, 量大會(huì)有抽風(fēng)等副作用。n、氨曲南(aztreona

15、n)對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌有效,但作用不如頭抱他咤,對(duì)腎無(wú)毒性半衰期為75分鐘, 常用劑量2-6g/d 。出、美羅培南(Meropeneni)對(duì)人類(lèi)腎去氫肽酶1穩(wěn)定，因此不需與酶抑制劑合用，本品對(duì) 腸桿菌科抗菌活性較亞胺培南強(qiáng)2-32 倍，對(duì)綠膿和流感桿菌亦較亞胺培南強(qiáng)。對(duì)厭氧菌與亞胺培南相仿。對(duì)大多數(shù)B內(nèi)酰胺酶包括ESBL穩(wěn)定。體外試驗(yàn)對(duì)分支桿菌和軍團(tuán)菌亦敏感。劑量0.5-1g Q6-8h 。IV、帕尼培南(Panipenem)和倍他米隆(betamipron)按1: 1配制的合劑，對(duì) G+、G-、需氧 菌和厭氧菌均有強(qiáng)大的抗菌活性，本品對(duì)多種B內(nèi)酰酶穩(wěn)定。倍他米隆無(wú)抗菌活性，也無(wú)抑酶的作

16、用，但可減少帕尼培南在腎組織中積聚，減少帕尼培南的毒性。劑量 0.5-1g2/d 。2、唾諾酮類(lèi)(Quinolone):(阻斷DNA RNA勺合成)第一代 : 萘丁酸(Nalidixic acid )、吡哌酸(Pipemedic acid) 。第二代 : 諾氟沙星(Norfloxacin) 、依諾沙星(Enoxacin) 、氧氟沙星(Ofloxacin) 、環(huán)丙沙星(Ciprofloxacin) 、左旋氧氟沙星(Levofloxacin) 、洛美沙星(Lomefloxacin) 及氟羅沙星 (Fleroxacin) ，劑量 0.4-0.6g/ 天，分次給藥。 新三代 : 司氟沙星(sparfl

17、oxacin )、妥舒沙星(tosufloxacin) 、加替沙星(gatifloxacin) 、格帕沙星(grepafloxacin) 曲伐沙星(trovafloxacin )莫西沙星(Moxifloxacin)400mg 1/ 日 口服。 克林沙星(Clinfloxacin )區(qū)別：一代主要用于泌尿道感染；二代最適合于腸道G-桿菌感染對(duì)結(jié)核布氏桿菌軍團(tuán)菌 亦有效；新一代對(duì)肺炎球菌等 G+®和厭氧菌活性加強(qiáng)。( 一)作用機(jī)制：通過(guò)抑制DNAI轉(zhuǎn)酶來(lái)阻斷DNA勺合成。細(xì)菌對(duì)唯諾酮類(lèi)產(chǎn)生耐藥主要是滲透入細(xì)胞壁的藥量減少和對(duì)旋轉(zhuǎn)酶的親和力下降。( 二)抗菌譜：XG+求菌和G-需氧菌均有效

18、，是一廣譜抗生素，對(duì)綠膿桿菌包括B內(nèi)酰胺類(lèi)耐 藥的對(duì)唯諾酮類(lèi)仍敏感。對(duì) G+求菌包括MRSAg有效，以環(huán)丙沙星氧氟沙星最 好。對(duì)腸道細(xì)菌最敏感如沙門(mén), 志賀 , 耶爾森 , 彎曲菌 , 弧菌 , 布氏桿菌, 嗜血流感桿菌, 結(jié)核桿菌及分枝桿菌均有效。除第四代外對(duì)厭氧菌均無(wú)效, 對(duì)腸球菌, 肺炎球菌奴卡菌效差。（ 三 ） 副作用 : 胃腸道皮膚和肝腎功能變化和其他抗生素相同, 但對(duì)中樞神經(jīng)系有失眠和欣快感, 關(guān)節(jié)軟骨發(fā)育受損, 氟啶酸或環(huán)丙沙星和茶堿合用時(shí)可因競(jìng)爭(zhēng)排泄而使茶堿濃度升高。3、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（Macrolide） ：（ 阻止核糖體蛋白的合成）有紅霉素, 麥地霉素, 螺旋霉素（ 乙酰螺旋霉

19、素）, 白霉素和交沙霉素; 近年來(lái)有新的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)如羅紅霉素（roxithromycin） 劑量 150mg 2次 /天 口服，甲紅霉素（clarithromycin） 劑量 0.25g 3 次 /天 口服 , 羅他霉素（rokitamycin）, 阿奇霉素（azithromycin） 劑量 0.25g 即刻或 1次 /日，和Ketolide 。以阿奇霉素半衰期最長(zhǎng)平均40多小時(shí)。4、磺胺類(lèi)：（影晌葉酸代謝） 有復(fù)方新諾明（2片， 2-4次 /天，口服） 和 SD（1-2g,4 次 /天，口服等量蘇打 ）5、甲硝唾及替硝咆 （ 阻斷DNA RNA勺合成）甲硝咆 口服，0.2-0.4g 2-3

20、次/天，靜滴0.5g 2 次 /天6、氨基糖甙類(lèi)：（阻止核糖體蛋白的合成）有鏈霉素（streptomycin） 劑量： 0.75g IM Qd 、丁胺卡那霉素（amikacin） 劑量： 0.4g IM Qd 或者 0.4g IV Qd 、立克菌星（nitromycin） 劑量 150-300mg IV Qd 、妥布霉素（tobramycin） 劑量：6-8mg/kg/days IV 或 IM, 分次給藥）、慶大霉素和卡那霉素因毒性關(guān)系現(xiàn)已少用。7、四環(huán)素類(lèi)：（阻止核糖體蛋白的合成） 目前常用是強(qiáng)力霉素口服片劑，劑量0.1 即刻和 0.1 QD,四環(huán)素和土霉素已少用。8、氯霉素：（阻止核糖體蛋

21、白的合成）雖然有再生障礙性貧血和顆粒性白血球減少等副作用, 但臨床仍在應(yīng)用, 因?yàn)槁让顾啬芡高^(guò)血腦屏障并對(duì)厭氧菌有效。注射劑比較純相對(duì)不良反應(yīng)較少。劑量0.5g 5%葡萄糖500ml IV. 2/ 日 -3/日。 9、多肽類(lèi)：（阻斷細(xì)胞壁的合成）多粘菌素和桿菌肽現(xiàn)已少用 ，最普遍的是萬(wàn)古霉素，齊【J量是0.5g IV. Q12h-Q8h ,它對(duì)MRS和一 些腸球菌有效, 國(guó)內(nèi)已有去甲萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用效果很好，劑量是0.4 IV.Q8h ，但由于純度為86%，因此不良反應(yīng)稍多。替考拉寧是剛上市不久的抗生素，對(duì) MRSA腸球菌均有效，但對(duì)腸球菌的效果較萬(wàn)古強(qiáng)，該藥的毒性要較萬(wàn)古小，劑量是400mg

22、 1/日靜滴。10 、抗結(jié)核藥異菸肼 , 異菸腙（劑量是：0.1-0.2 3/ 日，口服。）乙胺丁醇（劑量是：0.253/日）利福平（劑量是：0.45 1/ 日，空腹服）, 利福定（劑量是：150mg 1/日，口服）吡嗪酰胺（劑量是：0.5 3/ 日，口服）衛(wèi)非特（含利福平120mg責(zé)煙腫80mg+i比嗪酰胺250mg 4片1/日，口服）衛(wèi)非寧（內(nèi)含利福平150mg責(zé)煙腫100mg/片，3片1/日，空腹口服；禾U福平 300mg責(zé)煙腫150mg/片2片1/日，空腹口服）11 、磷霉素：（）國(guó)內(nèi)于1972年試制成功，1980年應(yīng)用與臨床。本品具廣譜抗菌作用，對(duì)葡萄球菌、大腸桿菌、志賀菌屬及沙雷菌

23、屬等有較高抗菌活性，對(duì)綠膿桿菌、變形、產(chǎn)氣、肺炎桿菌和部分厭氧菌也有一定活性，但作用較 B內(nèi)酰胺類(lèi)差，體內(nèi)的抗菌活性較體外強(qiáng)，其化學(xué)結(jié)構(gòu)不同于其他抗生素，故與其他抗生素不產(chǎn)生交叉耐藥性。本品口服后30-40%由胃腸道吸收，不與血漿蛋白結(jié)合，半衰期為12 5-2.0h ?？诜笥赡驒C(jī)糞排出，不良反應(yīng)少。劑量：成人4-12g ，分2-4次口服。嚴(yán)重患者可以用靜滴。12 、抗真菌藥：（損傷細(xì)胞漿膜影晌通透性）兩性霉素B （Amphotericin B）:開(kāi)始由1mg/天靜滴，逐增加，一周后可增至25mg/天，必須加在500ml液體內(nèi)，靜滴6-8小時(shí)，療程比較長(zhǎng)，根據(jù)病情決定，一般總量需達(dá)2-3g。咪

24、唑類(lèi) - 酮康唑、咪康唑、氟康唑（口服：100-200mg 1/天，嚴(yán)重患者靜脈用藥200-400mg， 1-2次 /天 ） 、伊曲康唑（口服 0.1g 1/ 次，嚴(yán)重患者靜脈用藥200mg 1-2/ 次，病情穩(wěn)定改為口服。）制霉菌素（50 萬(wàn)單位一片，取100萬(wàn)單位研碎加蜂密局部涂用）5- 氟胞嘧啶（0.5g 3/ 天 口服 ）灰黃霉素已很少用13 、抗病毒藥病毒唑無(wú)環(huán)鳥(niǎo)昔（阿昔洛韋，口服0.2 5id ,靜滴0.4g Q8h）、丙氧鳥(niǎo)甘（更昔洛韋，治療CMV勺視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎，5mg/kg/12 小時(shí)，靜滴1小時(shí)，療程14-21 天 ）抗艾滋病藥：逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑有-AZT、DDI、DDC 3

25、TC、D4T;蛋白酶才制劑有-saquinovir 、indinavir 、 retonivir干擾素：300萬(wàn)單位，IM QD QOD 3個(gè)月為一個(gè)療程。三、抗生素引起的副作用:1、過(guò)敏反應(yīng)用藥后有皮疹，血清病樣反應(yīng)及過(guò)敏性休克。因此用B內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素前要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)過(guò)去有無(wú)青霉素過(guò)敏史, 用青霉素前要作皮膚試驗(yàn), 可用青霉素20單位/0.1ml 皮內(nèi)注射, 頭孢菌素類(lèi)可用30微克/0.1ml 皮內(nèi)注射,15 分鐘看結(jié)果, 如陽(yáng)性則避免使用。各種青霉素或頭孢菌素只取一種皮試即可, 對(duì)于用頭孢菌素是否作皮試尚有爭(zhēng)議。2 、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)鏈霉素和慶大對(duì)第8顱神經(jīng)有損害, 臨床表現(xiàn)為眩暈, 惡心 ,

26、嘔吐 , 運(yùn)動(dòng)性共濟(jì)失調(diào), 大部分患者于仃藥后能逐漸恢復(fù), 原有腎功能損害者在藥量大或用藥時(shí)間長(zhǎng)亦可影響耳蝸功能出現(xiàn)耳鳴與耳聾, 因此對(duì)腎功能差者和新生兒要慎用。3 、對(duì)造血系統(tǒng)氯霉素可引起顆粒性白血球減少和再生障礙性貧血, 因此用藥過(guò)程中要追查血相。4 、對(duì)腎功能的影響主要是氨基糖甙類(lèi)的慶大, 卡那 , 萬(wàn)古還有多粘菌素等, 嚴(yán)重時(shí)可引起腎小管變性 , 壞死和腎功能衰竭?；前奉?lèi)可引起血尿和腎功能影響, 因此臨床在用這些藥時(shí)要追查尿常規(guī)及腎功能。5、對(duì)肝功能損害四環(huán)素靜脈注射或口服過(guò)量可引起肝脂肪性變，嚴(yán)重時(shí)有惡心嘔吐，發(fā)熱，黃疸，腹水等?？菇Y(jié)核藥物如利血平，異菸腫，口比嗪酰胺聯(lián)合應(yīng)用時(shí)對(duì)肝損

27、害大，可引起嚴(yán)重中毒性 肝炎。唾諾酮類(lèi)如氟哌酸，環(huán)丙沙星等能引起直接膽紅質(zhì)升高，常被誤認(rèn)為病毒性肝炎。6 、對(duì)胃腸道反應(yīng)口服抗生素如紅霉素等可引起惡心嘔吐，廣譜抗生素還可引起腸道菌群失調(diào)和難辯芽抱桿菌性腸炎。7、藥物熱在用藥過(guò)程中感染的跡象有好轉(zhuǎn)，但繼續(xù)發(fā)冷發(fā)熱，除外其他因素后要考慮抗生素引起的藥物熱，一旦仃藥就不發(fā)熱，半衰期長(zhǎng)者聽(tīng)藥時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)些。四、臨床如何選擇抗生素主要根據(jù)病變部位，病原菌的藥敏，和病情的輕重來(lái)選，為此患者在用抗生素前首先要取血或分 泌物作培養(yǎng)，因一旦用了抗生素就會(huì)影響培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未得或陰性，而臨床仍高度懷疑其有細(xì)菌感染時(shí)，可先根據(jù)病變部位來(lái)選擇，如橫膈以上

28、的感染，主要為G+求菌，首選是青霉素G, 嚴(yán)重感染可加一種氨基糖黃類(lèi)。如為金黃色葡萄球菌首選苯陛青霉素,如用藥1-2天效果不好,可改用頭抱陛咻或頭抱美陛，如系MRSA即用萬(wàn)古霉素。假如病變?cè)跈M膈以下像膽道感染，泌尿道感染,腹膜炎，' 盆腔炎等，可首選氨茉或氧哌嗪青霉素，病情嚴(yán)重者加用氨基糖此類(lèi)，腹腔感染要考慮厭氧 菌感染，應(yīng)加用甲硝陛或氯霉素。一些特殊感染如化膿性腦膜炎,流腦可用大劑量青霉素G,劑量240-480萬(wàn)U加在100ml 5癡萄糖液內(nèi) 每4-6小時(shí)靜滴一次，對(duì)青霉素過(guò)敏者可用氯霉素1-2g/d 0.5g 加在500ml 5%葡萄糖液中，或頭抱三嗪1-2g加在100ml 5%t

29、萄糖液中日一次靜滴。對(duì)膽道感染者可選用氧哌嗪青霉素或頭抱哌酮。對(duì)綠膿桿菌感染，特別是有免疫功能癥低下的原發(fā)病者，可即用頭抱他咤3-4g/d。對(duì)真菌感染如是念珠菌感染首選吠康陛。菌血癥或敗血癥者要用聯(lián)合2-3種抗生素且劑量稍大，常用的是B內(nèi)酰胺類(lèi)加氨基糖其類(lèi)。但要警惕抗生素不是萬(wàn)能的，一旦有膿腫或細(xì)菌性贅生物形成，必需引流或手術(shù)切除贅 生物，單用抗生素?zé)o法控制感染。另外對(duì)感染者用抗生素后仍然高熱不退，除了考慮換抗生素外，應(yīng)想到藥物熱，還需停藥仔細(xì)觀察有無(wú)潛在深部膿腫。荊軻，一個(gè)四處為家的刺客，他的心猶如浮云，心如飄蓬，是沒(méi)有根的，然而高漸離的筑聲，卻成了他愿意停留在燕國(guó)這片土地上的原由。雖是初見(jiàn)，卻如故人。也許所有的