IPO項目自然人股東、董事、監(jiān)事、高級管理人員、核心技術(shù)人員調(diào)查表-律師事務(wù)所使用版

1、XX資源投資有限公司自然人股東、董事、監(jiān)事、高級管理人員、核心技術(shù)人員調(diào)查表敬啟者：XX資源投資有限公司（以下簡稱“XX、“公司”）擬首次公開發(fā)行股票并上市，聘11XX律師事務(wù)所為其提供專項服務(wù)。根據(jù)公司法、證券法等規(guī)定，特編制本核查表，請協(xié)助填寫。答復(fù)者與XX的關(guān)系：1、自然人股東（）2、董事（）；3、監(jiān)事（）；4、高級管理人員（）；5、核心技術(shù)人員（）、個人基本情況姓名性別出生年月民族政治面貌職稱國籍境外居留權(quán)情況及號碼學(xué)歷辦公電話手機傳真身份證號住所（家庭住址）所在單位是否擁有境外永久居留權(quán)（請注明國別及地區(qū)）是否擁有香港澳門臨時身份證是否為國家公務(wù)員學(xué)習(xí)經(jīng)歷注：從高中始主要工作經(jīng)歷及任

2、期注：從畢業(yè)后起至現(xiàn)在（包括在XX內(nèi)部發(fā)生的任職變化）如曾在甘他上市公司任職董事、監(jiān)事、高州管理人員請?zhí)貏e注明-現(xiàn)任職務(wù)所取得的職業(yè)資格證書所獲主要榮譽或成果請一并提供相應(yīng)身份證明文件的復(fù)印件;如擁有境外永久居留權(quán)的請一并提供相關(guān)證明文件復(fù)印件、董事、監(jiān)事、高級管理人員任職資格（僅董事、監(jiān)事、高級管理人員填寫）情況描述答復(fù)1、是否存在公司法第一百四十六條規(guī)定的不得擔任公司董事、監(jiān)事、高級管理、員的以下情形：（1）無民事行為能力或者限制民事行為能力；是（）否（）（2）因貪污、賄賂、侵占財產(chǎn)、挪用財產(chǎn)或者破壞社會主義市場經(jīng)濟秩序，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾五年，或者因犯罪被剝奪政治權(quán)利，執(zhí)行期滿未逾

3、"年；是（）否（）（3）擔任破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的董事或者廠長、經(jīng)理，對該公司、企業(yè)的“產(chǎn)負有個人責(zé)任，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾二年；是（）否（）（4）擔任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的公司、企業(yè)的法定代表人，“負有個人責(zé)任，自該公司、企業(yè)被吊銷營業(yè)執(zhí)照之日起未逾三年；是（）否（）（5）個人所負數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償；是（）否（）2、是否能夠遵守公司法第一百四十七條規(guī)定的忠實義務(wù)和勤勉義務(wù)。是（）否（）3、董事和高管人員是否存在公司法第一百四十八條規(guī)定的以下不得從事的亍為：（1）挪用公司資金；是（）否（）（2）將公司資金以其個人名義或者以其他個人名義開立賬戶存儲；是（

4、）否（）（3）違反公司章程的規(guī)定，未經(jīng)股東會、股東大會或者董事會同意，將公司資"借貸給他人或者以公司財產(chǎn)為他人提供擔保；是（）否（）（4）違反公司章程的規(guī)定或者未經(jīng)股東會、股東大會同意，與本公司訂立小同或者進行交易；是（）否（）（5）未經(jīng)股東會或者股東大會同意，利用職務(wù)便利為自己或者他人謀取屬丁公司的商業(yè)機會，自營或者為他人經(jīng)營與所任職公司同類的業(yè)務(wù)；是（）否（）（6）接受他人與公司交易的傭金歸為己有；是（）否（）（7）擅自披露公司秘密；是（）否（）（8）違反對公司忠實義務(wù)的其他行為。是（）否（）4、被中國證監(jiān)會采取證券市場禁入措施尚在禁入期的。是（）否（）5、最近三年內(nèi)是否受到中國

5、證監(jiān)會行政處罰，或者最近三年內(nèi)是否受到證券交b所公開譴責(zé)或兩次以上通報批評。是（）否（）6、是否因涉嫌犯罪被司法機關(guān)立案偵查或者涉嫌違法違規(guī)被中國證監(jiān)會立案調(diào)po是（）否（）7、是否處于被證券交易所公開認定為不適合擔任上市公司董事的期間。是（）否（）8、最近十二個月內(nèi)是否存在未履行向投資者作出的公開承諾的行為。是（）否（）9、是否屬于現(xiàn)職的縣處級以上黨政領(lǐng)導(dǎo)干部、公務(wù)員、財政部副處級以上干k教育部直屬高校處級（中層）黨員領(lǐng)導(dǎo)干部、高校黨政領(lǐng)導(dǎo)班子在外兼職是（）否（）如有，請具體說明三、獨立董事資格（僅獨立董事填寫）情況描述答復(fù)1、是否具有獨立性，即是否存在以下情形：（1）本人及其直系親屬、主要

6、社會關(guān)系（直系親屬是指配偶、父母、子女等；主要社會關(guān)系是指兄弟姐妹、岳父母、兒媳女婿、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等）在XX或者其附屬企業(yè)任職；（2）直接或間接持有XX己發(fā)行股權(quán)1%以上或者是XX前十名股東中的自然人股東及其直系親屬；（3）在直接或間接持有XX已發(fā)行股權(quán)5%以上的股東單位或者在XX公司前五名股東單位任職的人員及其直系親屬；（4）最近一年內(nèi)曾經(jīng)具有前二項所列舉情形；（5）為XX或者其附屬企業(yè)提供財務(wù)、法律、咨詢等服務(wù)。是（）否（）2、是否具備上市公司運作的基本知識，熟悉相關(guān)法律、行政法規(guī)、規(guī)章及規(guī)則。是（）否（）3、是否具有五年以上法律、經(jīng)濟或者其他履行獨立董事職責(zé)所必需的工作

7、經(jīng)驗4、目前已在幾家上市公司擔任獨立董事（包含XX在內(nèi)）。()家5、是否參加交易所培訓(xùn)并取得獨立董事任職資格。是（）否（）6、曾任職獨立董事期間，連續(xù)兩次未出席董事會會議，或者未親自出席董事會會議的次數(shù)占當年董事會會議次數(shù)三分之一以上。是（）否（）7、曾任職獨立董事期間，發(fā)表的獨立意見明顯與事實不符。是（）否（）8、是否屬于黨政領(lǐng)導(dǎo)干部辭去公職或者退（離）休后三年內(nèi)，在本人原任職務(wù)管轄的地區(qū)和業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的企業(yè)兼職（任職），或從事與原任職務(wù)管轄業(yè)務(wù)相關(guān)的營利性活動。是（）否（）9、是否屬于原系領(lǐng)導(dǎo)成員的公務(wù)員在離職三年內(nèi)，其他公務(wù)員在離職兩年內(nèi)，在與原工作業(yè)務(wù)直接相關(guān)的企業(yè)或者其他營利性組織任職

8、，或從事與原工作業(yè)務(wù)直接相關(guān)的營利性活動。是（）否（）10、是否屬于中管干部辭去公職或者退（離）休后三年內(nèi)，在與本人原工作業(yè)務(wù)直接相關(guān)的上市公司、基金管理公司擔任獨立董事、獨立監(jiān)事。是（）否（）直系親屬指配偶、父母、子女如有，請具體說明四、其他重要情況1、是否與公司現(xiàn)任其他董事、監(jiān)事、高級管理人員存在親屬關(guān)系。是（）否（）2、最近三年是否存在違規(guī)行為。是（）否（）3、自己及直系親屬是否存在自營或為他人經(jīng)營與公司同類業(yè)務(wù)的情況。是（）否（）4、自己及直系親屬是否存在與公司利益發(fā)生沖突的對外投資。是（）否（）5、自己及直系親屬是否存在重大債務(wù)負擔。是（）否（）6、是否涉及訴訟。是（）否（）7、是否

9、有到期未償還債務(wù)。是（）否（）如有，請具體說明五、本人對外投資及兼職情況（一）本人對外投資情況編號對外投資/單位名稱持股比例（%對外投資的登記經(jīng)營范圍對外投資的實際經(jīng)營業(yè)務(wù)12345（二）本人兼職情況編號兼職單位名稱職務(wù)兼職單位的登記經(jīng)營范圍兼職單位的實際經(jīng)營業(yè)務(wù)1無2345 除在其他企業(yè)兼任職務(wù)外，兼職還包括在政府部門、行業(yè)協(xié)會、專業(yè)協(xié)會等所任社會職務(wù)如人大代表、政協(xié)委員、理事、理事長等； 上述人員的對外投資應(yīng)包括其所投資公司的所有直接及間接對外投資； 請?zhí)峁┥鲜龉镜默F(xiàn)行有效的營業(yè)執(zhí)照、公司章程、最近一期驗資報告、審計報告（如審計報告，請?zhí)峁┑呢攧?wù)報表）六、本人領(lǐng)取薪酬的情況單位或組織名稱

10、擔任職務(wù)領(lǐng)取薪酬的金額（萬兀/年）XX除XX之外的其他請逐項列明七、本人親屬關(guān)系及其對外投資、任職兼職情況本人的親屬關(guān)系如下表親屬關(guān)系姓名聯(lián)系方式身份證號住址父親配偶年滿18周歲子女及其配偶兄弟姐妹及其配偶配偶的父親配偶的母親配偶的兄弟姐妹及其配偶“他重要親屬上述親屬的對外投資情況如下表親屬姓名所投資的公司名稱持股比例公司登記經(jīng)營范圍公司實際經(jīng)營業(yè)務(wù)是否與XX發(fā)生過關(guān)聯(lián)交易上述親屬的對外任職兼職情況如下表親屬姓名兼職單位名稱職務(wù)兼職單位的登記經(jīng)營范圍兼職單位的實際經(jīng)營業(yè)務(wù)是否與XX發(fā)生過關(guān)聯(lián)交易親屬包括配偶、父母、配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年滿十八周歲的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配

11、偶的父母。其中父親、母親、配偶、年滿18周歲子女及其配偶必須填，其他親屬如無投資或任職，可以不填。上述親屬的對外投資應(yīng)包括其所投資公司的所有直接及間接對外投資；擔任職務(wù)包括董事或高級管理人員。任職兼職包括在其他企事業(yè)單位、政府部門、行業(yè)協(xié)會、專業(yè)協(xié)會等擔任的所有社會職務(wù)。請?zhí)峁┥鲜龉镜默F(xiàn)行有效的營業(yè)執(zhí)照、公司章程、最近一期驗資報告、審計報告（如無審計報告，請?zhí)峁┴攧?wù)報表）。八、本人及近親屬直接或間接持有XX股權(quán)的情況直接持股情況：姓名持股數(shù)持股比例所持股權(quán)是否質(zhì)押或被凍結(jié)間接持股情況姓名通過哪家公司間接持有本公司股權(quán)擁有所列公司的出資額金額擁有所列公司的出資比例九、本人到期未償付債務(wù)情況債權(quán)人（全稱）金額起始日期到期期限是否由本公司及下屬企業(yè)提供擔保若有，請?zhí)峁┫嚓P(guān)借款協(xié)議。十、正在面臨的訴訟或仲裁的情況目前是否涉及針對本人的訴訟或仲裁是（）否（）訴訟或仲裁情況介紹：十一、與本