急性冠脈綜合征ACS的概述及最初評(píng)價(jià)和治療推薦

1、急性冠脈綜合征ACS的概述及最初評(píng)價(jià)和治療推薦ACS通常起因于冠脈內(nèi)粥樣硬化斑塊的纖維帽破裂，刺激血栓形成，血栓形成和可能的冠脈痙攣明顯降低冠脈的血 流，導(dǎo)致缺血性胸痛。冠脈血流的減少可能與完全閉塞性血 栓和次全閉塞性血栓有關(guān)；心電圖表現(xiàn)為ST段抬高和非ST抬高。ST段抬高心肌梗死（STE Ml）患者最終多數(shù)演變?yōu)?Q 波心肌梗死而少部分演變?yōu)榉?波心肌梗死；非 ST抬高的患者為UA或NSTEMI其中NSTEMI患者最終多數(shù)演變?yōu)榉?Q 波心肌梗死而少部分演變?yōu)镼波心肌梗死。本章重點(diǎn)闡述NSTE-ACS臨床實(shí)踐指南包括 NST ACS前的最初治療、NSTEACS發(fā)作時(shí)和住院期間的診治， 二級(jí)預(yù)

2、防和長(zhǎng)期治療計(jì)劃。2最初評(píng)價(jià)和治療推薦2. 1臨床評(píng)估和初步評(píng)價(jià)I類推薦：疑似 ACS的患者應(yīng)該基于 ACS的可能性和不良預(yù)后進(jìn)行危險(xiǎn)分層，確定是否需住院及有助于治療方案的選擇（證據(jù)級(jí)別B,簡(jiǎn)稱B）。2. 2急診或門診就診推薦I類推薦：疑似 ACS并高危特征的患者，如持續(xù)胸痛、 嚴(yán)重呼吸困難、暈厥/先兆暈厥或心悸，應(yīng)立即到急診室就 診及如果可行則由急救醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)運(yùn)（C）。11 b類推薦：癥狀不嚴(yán)重的患者，依據(jù)臨床情況可以考 慮轉(zhuǎn)運(yùn)至急診室、胸痛中心或可以進(jìn)行充分評(píng)價(jià)的醫(yī)療服務(wù) 機(jī)構(gòu)（C） o2. 3預(yù)后一早期風(fēng)險(xiǎn)分層推薦GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和TIMI風(fēng)險(xiǎn)計(jì)分預(yù)測(cè)死亡和非致 死性心臟缺血事件。I類

3、推薦： 胸痛或其他癥狀提示 ACS的患者，應(yīng)該在患者到達(dá)急 診室的10分鐘內(nèi)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，以評(píng)價(jià)缺血性變 化（C） o 如果最初心電圖不能診斷但患者仍有癥狀，以及ACS臨床高度疑似，應(yīng)進(jìn)行系列心電圖檢查（如就診最初1小時(shí)內(nèi)間隔1530分鐘）以發(fā)現(xiàn)缺血性變化（c） o 對(duì)癥狀符合ACS的所有患者，就診時(shí)和癥狀發(fā)作后 3-6 小時(shí)應(yīng)該獲得系列心臟肌鈣蛋白 （T或I）檢驗(yàn)結(jié)果（如果癥狀 發(fā)作時(shí)間不清見(jiàn)其他章節(jié)的推薦），以確定檢驗(yàn)值的上升和（或）下降趨勢(shì)（A）。 當(dāng)患者心電圖改變和 （或）臨床表現(xiàn)提示中或高度疑似ACS但系列肌鈣蛋白檢驗(yàn)值水平正常，癥狀發(fā)作后超過(guò)6小時(shí)應(yīng)該再次進(jìn)行肌鈣蛋白檢驗(yàn)

4、（A） o 應(yīng)該使用風(fēng)險(xiǎn)計(jì)分評(píng)價(jià) NSTLACS患者的預(yù)后CA）o11 a類推薦： 風(fēng)險(xiǎn)分層模式對(duì)治療可能有用（B） o 對(duì)最初心電圖不能診斷及處于ACS中/高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，獲得V7V9額外導(dǎo)聯(lián)心電圖是合理的（B） oII b類推薦： 對(duì)最初心電圖不能診斷及處于ACS中/高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，持續(xù) 12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)查可能是合理選擇之一（B） o 為評(píng)價(jià)疑似ACS患者的風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮檢測(cè)B型腦鈉肽或N末端前B型腦鈉肽（B）2. 4心臟生物標(biāo)記物和心肌梗死全球統(tǒng)一定義2. 4. 1心臟生物標(biāo)記物：用于診斷I類推薦： 對(duì)癥狀符合ACS的所有患者，就診時(shí)和癥狀發(fā)作后 3-6小時(shí)應(yīng)該檢測(cè)心臟特異性肌鈣蛋白（肌

5、鈣蛋白I或T）水平，以確定檢驗(yàn)值的上升和（或）下降趨勢(shì)CA）。 當(dāng)患者心電圖改變和（或）臨床表現(xiàn)提示中或高度疑似ACS但系列肌鈣蛋白檢驗(yàn)值水平正常，癥狀發(fā)作后超過(guò) 6小時(shí)應(yīng)該再次獲得肌鈣蛋白檢驗(yàn)值（A） o 如果癥狀發(fā)作的時(shí)間不明確，為評(píng)估肌鈣蛋白檢驗(yàn)值應(yīng)該將就診時(shí)間認(rèn)定為癥狀發(fā)作的時(shí)間（A） o川類推薦：無(wú)益：如果使用現(xiàn)代肌鈣蛋白檢驗(yàn)方法，則 肌酸激酶心肌同工酶和肌紅蛋白對(duì)ACS的診斷無(wú)用（A） o2. 4. 2心臟生物標(biāo)記物：用于預(yù)后評(píng)估I類推薦：肌鈣蛋白的升高及程度對(duì)短期和長(zhǎng)期預(yù)后評(píng)估有用（B）II b類推薦：作為梗死范圍的指標(biāo)和心肌壞死的動(dòng)態(tài) 變化，心肌梗死（Ml）患者3或4天再次檢測(cè)

6、一次肌鈣蛋白可 能是合理的（B）。選擇性使用新的生物標(biāo)記物，尤其B型腦鈉肽，對(duì)提供額外的預(yù)后信息可能是合理的（B）。2. 5從急診室或胸痛中心出院推薦11 a類推薦： 癥狀符合 ACS而無(wú)心肌缺血客觀證據(jù)（最初無(wú)缺血性心電圖變化和心臟肌鈣蛋白正常）的患者，在胸痛中心或遙測(cè)監(jiān)護(hù)病房觀察是合理的，每隔36小時(shí)進(jìn)行系列心電圖和心臟肌鈣蛋白檢查（B）。 對(duì)系列心電圖和心臟肌鈣蛋白正常的可能 ACS患者， 出院前或出院后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行活動(dòng)平板試驗(yàn)（A）、負(fù)荷心肌 灌注顯像或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查是合理的 （B）。 心電圖和心臟肌鈣蛋白正常、既往無(wú)冠心病史的可能ACS患者，最初（無(wú)系列心電圖和肌鈣蛋白的檢查）進(jìn)行冠脈CT血管造影評(píng)價(jià)冠脈解剖結(jié)構(gòu) （A）或锝一 99