中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗塞

1、中風(fēng)的中醫(yī)治療江油市中醫(yī)院張良概述西醫(yī)腦梗塞（cerebralinfarction）是指由于腦供血障礙引起腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死、軟化形成梗塞的腦血管疾病。臨床上最常見的類型有腦血栓形成和腦栓塞，其中腦動(dòng)脈壁由于動(dòng)脈粥樣硬化或其他因素造成管腔狹窄，甚至閉塞而導(dǎo)致局灶腦梗塞，稱為腦血栓形成。其二由身體其它部位的栓子脫落，如顱外動(dòng)脈壁的粥樣硬化斑塊脫落的血栓碎片或心臟的附壁血栓脫落的碎片或心臟瓣膜的贅生物脫落，進(jìn)入腦循環(huán)，導(dǎo)致某一腦血管阻塞而形成局灶性腦梗塞稱為腦栓塞。據(jù)有關(guān)資料報(bào)道我國7城市社區(qū)人群5年（1986年1990年）腦卒中監(jiān)測(cè)，共有首發(fā)腦卒中1090例，其中經(jīng)CT檢查分類診斷者50

2、2例，出血型占386，缺血性梗塞占60.4，未分類占1。參照1986年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議第三次修訂的各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)中關(guān)于腦血栓形成和腦栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1腦血栓形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）常于安靜狀態(tài)下發(fā)?。唬?）大多數(shù)無明顯頭痛和嘔吐；（3）發(fā)病可較緩慢，多逐漸進(jìn)展，或呈階段性進(jìn)行，多與腦動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，也可見于動(dòng)脈炎、血液病等；（4）一般發(fā)病后12日內(nèi)意識(shí)清楚或輕度障礙；（5）有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和（或）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀和體征；（6）腰穿腦脊液一般不應(yīng)含血；（ 7）CT檢查發(fā)現(xiàn)腦梗塞部位。2腦栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（ 1）多為急驟發(fā)??；（2）多數(shù)無前驅(qū)癥狀；（3）一般意識(shí)清楚或有

3、短暫性意識(shí)障礙；（4）有頸動(dòng)脈系統(tǒng)和（或）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和體征；（5）腰穿腦脊液一般不含血；（6）同時(shí)伴有其它臟器、皮膚、粘膜等栓塞癥狀。中醫(yī)本病中醫(yī)稱中風(fēng)，由于發(fā)病后一般意識(shí)清楚，因此多屬中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)。關(guān)于中風(fēng)的病因?qū)W說，唐宋以前多以“外風(fēng)”學(xué)說為主，以“內(nèi)虛邪中”立論，如金匱要略認(rèn)為：絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪乘虛入中。唐宋以后，特別是金元時(shí)期，突出以“內(nèi)風(fēng)”立論，可謂中風(fēng)病因?qū)W說上的一大轉(zhuǎn)折。如劉河間力主“心火暴盛”；李東垣認(rèn)為“正氣自虛”，朱丹溪主張“濕痰生熱”；王履從病因?qū)W角度歸類提出“真中”、“類中”，其中有外邪侵襲而引發(fā)者稱為真中，無外邪侵襲而發(fā)病者稱為類中。張景岳又倡導(dǎo)“非風(fēng)”之說，提

4、出“內(nèi)傷積損”的論點(diǎn)。中西醫(yī)綜合治療腦梗塞的治療原則是：對(duì)大面積梗塞應(yīng)及時(shí)應(yīng)用脫水劑，以清除腦水腫。對(duì)一般梗塞灶則宜應(yīng)用抗血小板聚集藥、鈣拮抗劑、血管擴(kuò)張劑，以防止再形成新的梗塞以及加強(qiáng)側(cè)支循環(huán)，以利于病灶的修復(fù)。急性期后應(yīng)盡早開始神經(jīng)功能的鍛煉，降低致殘率。西醫(yī)治療1急性期治療（1）脫水劑：對(duì)較大面積的梗塞應(yīng)及時(shí)應(yīng)用脫水治療，如20甘露醇250ml靜脈點(diǎn)滴，每日24次，有心律紊亂者或心功能不全者禁用。此外可選用10%甘油500ml靜脈點(diǎn)滴，每日1次。該藥作用起效較慢，但持續(xù)時(shí)間較長，且無反跳作用。（2）抗血小板聚集藥：可選用低分子右旋糖酊500ml靜脈點(diǎn)滴，每日1次，1014次為一療程。有心

5、、腎疾患者慎用。止匕外，可口服小劑量阿司匹林，3050mg每日1次：有出血傾向或潰瘍病患者禁用。（3）鈣拮抗劑：是一組能夠阻止各種原因?qū)е骡}離子（Ca2勺從細(xì)胞外流入細(xì)胞內(nèi)的藥物，此類藥物可選擇性擴(kuò)張腦血管，增加缺血區(qū)腦血流量，對(duì)腦缺血、缺氧等損傷有保護(hù)作用?，F(xiàn)廣泛地應(yīng)用于治療缺血性腦血管病。常用于臨床的藥物有：地莫地平，口服20mg/次，每日23次。尼卡地平，口服20mg/次，每日3次，3天后可漸增量，每日量為60120mg或0.61.2mg加入5%葡萄糖500ml,靜脈點(diǎn)滴，每日1次，153O日為一療程。腦益嗪25mg口服，每日3次，鹽酸氟桂嗪（西比靈）510mg/次，口服，每晚1次。（4

6、）血管擴(kuò)張劑：根據(jù)局部腦血流測(cè)定的研究，近年來有人對(duì)缺血性腦血管病應(yīng)用血管擴(kuò)張藥提出了異議，認(rèn)為這類藥不能用于缺血性腦血管病急性期（發(fā)病后兩周以內(nèi)），因血管擴(kuò)張藥可引起“腦內(nèi)盜血”現(xiàn)象，并可引起顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血管擴(kuò)張藥可用于缺血性腦血管病的極早期（起病3小時(shí)以內(nèi)）或多用于中風(fēng)恢復(fù)期（發(fā)病2周至半年）。臨床常用血管擴(kuò)張藥有：罌粟堿，90120mg加入生理鹽水500ml或5%葡萄糖500ml,靜脈點(diǎn)滴，每日1次，71O次為一療程。菸酸200300mgt;入生理鹽水或5%葡萄糖500ml靜脈點(diǎn)滴，每日1次，710次為一療程。（5）血栓溶解劑：關(guān)于血栓溶解劑將已形成的血栓溶解，在理論

7、上是一種可取的治療方法，但臨床上應(yīng)用時(shí)療效欠理想，其原因可能是血栓溶解劑使血栓內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活的同時(shí)，血液內(nèi)該系統(tǒng)也被激活，使纖維蛋白溶解酶原量明顯下降，破壞了正常的凝血過程，易引起全身出血；其次，溶血栓劑治療僅適用于發(fā)病的早期，血栓老化后血栓溶解劑則難以發(fā)揮作用，當(dāng)腦組織因梗死后供血恢復(fù)，腦功能也難以恢復(fù)，且易導(dǎo)致梗死區(qū)的出血，即出血性梗死。盡管如此，血栓溶解劑目前仍被較多地應(yīng)用于臨床，常用藥物有：鏈激酶，首次劑量要大，一般為20萬50萬U加入生理鹽水100ml中靜滴，30分鐘內(nèi)滴完，維持劑量為每小時(shí)5萬10萬U加入生理鹽水或葡萄糖溶液中靜脈持續(xù)滴注，直至血栓溶解或病情不再發(fā)展為止，一

8、般應(yīng)用12小時(shí)至5天。蛇毒抗栓酶，是蛇毒酶制劑，用法是0.5U加入5%葡萄糖鹽水500ml中靜滴，每日1次,1015天為一療程。（6）抗凝治療：對(duì)缺血性腦血管病息者，應(yīng)用抗凝治療即被動(dòng)的使機(jī)體增加肝素或類肝素含量，以加強(qiáng)抗凝過程，阻止凝血或血栓形成，在理論上講是十分必要的，但由于個(gè)體對(duì)抗凝藥物的敏感性、耐受性差異較大，因此每個(gè)人治療劑量應(yīng)是不同的，治療過程中應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)全血凝血時(shí)間及（或）凝血酶原時(shí)間，另外治療前應(yīng)作顱CT肯定排除腦出血、內(nèi)臟活動(dòng)性出血，以及亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等絕對(duì)禁忌證。嚴(yán)重高血壓者舒張壓大于13.3kPa也應(yīng)慎用。常用藥物有藻酸雙酯鈉，又稱多糖硫酸，用量24m”kg加入葡萄

9、糖液500ml中靜脈滴注，每分鐘2030滴每日1次，10次為一療程；或口服0.1g/次，每日3次。肝素鈉，靜脈給藥作用快，多用于緊急狀態(tài)（如腦梗塞）起病的頭12天，靜脈給藥600012500U,溶于5%葡萄糖液或生理鹽水5001000m1,靜脈滴注，20滴/分，812小時(shí)1次。2恢復(fù)期治療繼續(xù)口服抗血小板聚集藥、鈣拮抗劑等，但主要應(yīng)加強(qiáng)功能鍛煉，進(jìn)行康復(fù)治療，可選用理療、針灸、促進(jìn)神經(jīng)代謝藥物等。中醫(yī)治療腦梗塞屬中醫(yī)中風(fēng)的范疇，中風(fēng)根據(jù)病情輕重和病位的深淺沿用金匱要略的分類方法辨中經(jīng)絡(luò)還是中臟腑。腦梗塞發(fā)病過程中一般無神志改變，表現(xiàn)為不經(jīng)昏仆而突然發(fā)生口眼嚙斜、語言不利、半身不遂等癥，故屬中風(fēng)

10、中經(jīng)絡(luò)。中醫(yī)辨證根據(jù)1993年衛(wèi)生部制定發(fā)布中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中有關(guān)中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)的辨證方法，分為肝陽暴亢、風(fēng)火上擾證；風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)證；痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾證；氣虛血瘀證；陰虛風(fēng)動(dòng)證等五型。在腦梗塞急性期以前三型更為常見。辨證治療（1）肝陽暴亢、風(fēng)火上擾證：證候：半身不遂、口舌歪斜，舌強(qiáng)語蹇或不語，偏身麻木，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力。治法：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰潛陽。方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。本方滋陰潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)。方中懷牛膝歸肝腎之經(jīng)，重用以引血下行，并有補(bǔ)益肝腎之效；代赭石、龍骨、牡蠣相配，降逆潛陽、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)；白芍、玄參、龜板、天冬滋陰柔

11、肝熄風(fēng)；茵陳、川楝子、生麥芽三味，配合牛膝清泄肝陽之有余，條肝氣之郁，有利于肝陽之平降潛鎮(zhèn)；甘草調(diào)和諸藥。如肝陽上亢甚者加天麻、鉤藤以增強(qiáng)平肝熄風(fēng)之力；心煩甚者加梔子、黃芩以清熱除煩；頭痛較重者加羚羊角、石決明、夏枯草以清熄風(fēng)陽；痰熱較重者，加膽星、竹瀝、川貝母以清化痰熱。（2）風(fēng)痰瘀血、痹阻脈絡(luò)：證候：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語，偏身麻木，頭暈?zāi)垦?、舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。治法：祛風(fēng)、養(yǎng)血、活血、化痰通絡(luò)。方藥：大秦艽湯加減。本方以祛風(fēng)通絡(luò)為主，兼用血藥氣藥以調(diào)里，使風(fēng)邪外解，氣血調(diào)和，則手足健運(yùn)、舌本柔和。方中以秦艽祛風(fēng)通絡(luò)，羌活、獨(dú)活、防風(fēng)等辛溫之品祛風(fēng)散邪；當(dāng)歸、白芍

12、、熟地、川芎養(yǎng)血活血，起到“治風(fēng)先治血、血行風(fēng)自滅”的作用。白術(shù)、茯苓益氣健脾、氣能生血，以助生化之源。黃芩、石膏、生地涼血清熱，以防風(fēng)邪化熱。如年老體衰者，加黃芪以益氣扶正。如嘔逆痰盛、苔膩脈滑甚者，去地黃，加半夏、南星、白附子、全蝎等祛風(fēng)痰，通經(jīng)絡(luò)。無內(nèi)熱者可去石膏、黃芩。（3）痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾：證候：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語，偏身麻木，腹脹，便干便秘，頭暈?zāi)垦?，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。治法：化痰通腑。方藥：方選驗(yàn)方星蔞承氣湯加減。藥用膽南星、全瓜蔞、生大黃、芒硝四味。方中膽南星、全瓜蔞清化痰熱；生大黃、芒硝通腑導(dǎo)滯。如藥后大便通暢，則腑

13、氣通，痰熱減，病情有一定程度好轉(zhuǎn)。本方使用硝黃劑量應(yīng)視病情及體質(zhì)而定，一般控制在1015g左右，以大便通瀉、滌除痰熱積滯為度，不可過量，以免傷正。腑氣通后應(yīng)予清化痰熱、活血通絡(luò)藥用膽南星、全瓜蔞、丹參、赤芍、雞血藤。如頭暈重者，可加鉤藤、菊花、珍珠母。著舌質(zhì)紅而煩躁不安，徹夜不眠者，屬痰熱內(nèi)蘊(yùn)而兼陰虛，可選加鮮生地、沙參、麥冬、玄參、茯苓，夜交藤等育陽安神之品，但不宜過多，否則有礙于滌除痰熱。（4）氣虛血瘀：證候：半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀或不語，偏身麻木，面色既白，氣短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細(xì)，細(xì)緩或細(xì)弦。治法：益氣活血。方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。本方以補(bǔ)氣為主兼以活血通絡(luò)。方中重用生黃芪取其大補(bǔ)脾胃之元?dú)?，使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正；?dāng)歸尾活血，有祛瘀而不傷好血之妙；川芎、赤芍、桃仁、紅花助歸尾活血祛瘀；地龍通經(jīng)活絡(luò)。如半身不遂較重者加桑枝、穿山甲、水蛭等藥加重潔血通絡(luò)、祛瘀生新；言語不利甚者加菖蒲、遠(yuǎn)志化痰開竅；手足腫脹明顯者加茯苓、澤瀉、薏仁、防已等淡滲利濕；如大便溏甚者去桃仁加炒白術(shù)、山藥以健脾。（5）陰虛風(fēng)動(dòng)：證候：半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇或不語，偏身麻木，煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足心熱，舌質(zhì)