神經(jīng)外科微創(chuàng)技術

1、編輯課件神經(jīng)外科微創(chuàng)技術神經(jīng)外科微創(chuàng)技術Minimally invasive technique in Department of Neurosurgery編輯課件 什么是微創(chuàng)技術 ？ Minimally invasive technique 應用當代先進的電子電熱光學等設備和技術,以電子鏡像代替肉眼直視,以細長器械代替手術刀，力求以最小的切口路徑和最少的組織損傷，完成對體內病灶的觀察、診斷及治療。 編輯課件微創(chuàng)技術與傳統(tǒng)手術微創(chuàng)技術與傳統(tǒng)手術微創(chuàng)技術的優(yōu)點：微創(chuàng)技術的優(yōu)點： 切口小 組織創(chuàng)傷小、出血少 并發(fā)癥少、恢復快 病人易接受微創(chuàng)技術的不足：微創(chuàng)技術的不足： 人員技術要求較高 特殊手術器

2、械 操作空間有限 工作開展受限 傳統(tǒng)手術達到微創(chuàng)目的傳統(tǒng)手術達到微創(chuàng)目的編輯課件微創(chuàng)技術在外科的應用微創(chuàng)技術在外科的應用 普通外科：腹腔鏡，胃、腸鏡 骨科：關節(jié)鏡 泌尿外科：膀胱鏡，腎鏡 胸外科：胸腔鏡，支氣管鏡 神經(jīng)外科：神經(jīng)內鏡（腦室鏡）神經(jīng)外科：神經(jīng)內鏡（腦室鏡） 婦科：宮腔鏡、腹腔鏡 心臟外科：心臟介入技術編輯課件神經(jīng)外科微創(chuàng)技術 神經(jīng)內鏡技術 Endoscopic technique 神經(jīng)導航技術 Neuronavigation technology 微骨窗入路手術（鎖孔入路）keyhole approach 立體定向活檢技術 Stereotactic technique 立體定向放

3、射外科 Stereotactic radiotherapy編輯課件神經(jīng)內鏡技術 神經(jīng)內鏡（Neuroendoscope），又稱腦室鏡，是近10余年發(fā)展起來的一種用于神經(jīng)外科的內窺鏡。 神經(jīng)內鏡設備：攝像系統(tǒng)，光源系統(tǒng)，沖洗系統(tǒng)，各種專用神經(jīng)內鏡（包括硬鏡和軟鏡）以及配套器械和設備。 編輯課件神經(jīng)內鏡設備編輯課件編輯課件神經(jīng)內鏡應用范圍 第三腦室底造瘺、蛛網(wǎng)膜囊腫、腦室內微小病變、腦實質內囊性病變切除和其他神經(jīng)內鏡直視下手術; 協(xié)助顯微神經(jīng)外科手術的操作，把神經(jīng)內鏡和顯微外科手術靈活的結合在一起，擴大顯露范圍，極大的擴展了神經(jīng)內鏡的適應范圍。 編輯課件神經(jīng)內鏡的優(yōu)勢 多角度觀察，掌握病變全貌。內

4、鏡視管本身可帶有側方視角，可消除術中視野死角，使手術更加精細，效果更好; 到達病變時可獲得全景化視野，對病變進行“特寫”，放大圖像，辨認病變側方和周圍重要的神經(jīng)與血管結構，引導切除周圍病變組織; 在神經(jīng)內鏡直視下操作，可避免盲目穿刺導致的出血。 術中照明好。 深部手術創(chuàng)傷小，術后患者疼痛少，恢復快。編輯課件編輯課件神經(jīng)內鏡的不足 神經(jīng)內鏡手術野小，操作空間小，特別是術區(qū)出血較多時處理較困難。 霧氣或血跡可能影響內鏡成像。 術中術者雙手的自由度和協(xié)調性受限。 合格的神經(jīng)內鏡醫(yī)生不僅要對手術區(qū)域的相關解剖結構具備充分的認識，而且必須接受過規(guī)范的內鏡操作訓練。 編輯課件神經(jīng)導航技術 神經(jīng)導航系統(tǒng)把病

5、人術前或術中的影像資料與術中病人手術部位的實際位置通過高性能計算機緊密地聯(lián)系起來，能準確地顯示神經(jīng)系統(tǒng)解剖結構及病灶三維空間位置與毗鄰關系。 術前設計手術方案、術中實時指導手術操作的精確定位技術，其意義在于確定病變的位置和邊界以保證手術的微創(chuàng)化。 編輯課件編輯課件神經(jīng)導航技術 立體定向儀神經(jīng)導航（stereotaxy neuronavigation，SNN）即立體定向儀引導神經(jīng)外科（stereotaxy-guided operative neurosurgery）或有框架立體定向神經(jīng)外科（frame stereotactic neurosurgery）。 磁共振影像神經(jīng)導航（MR imagin

6、g neuronavigation, INN） 即磁共振影像引導神經(jīng)外科手術（MR image-guided operative neurosurgery）或無框架立體定向神經(jīng)外科（frameless stereotactic neurosurgery）。 超聲波聲像神經(jīng)導航 （ultrasonic echo neuronavigation, ENN） 即超聲波引導神經(jīng)外科手術（ultrasound-guided operative neurosurgery）或回聲立體定向神經(jīng)外科（echo stereotactic neurosurgery）。編輯課件神經(jīng)導航技術適用范圍 顱內各種占位性病變

7、：腫瘤、囊腫、膿腫 血管畸形 功能神經(jīng)外科：癲癇、蒼白球損毀術、海馬切除術 顱底腫瘤 脊柱和脊髓病變編輯課件神經(jīng)導航技術的優(yōu)勢 術前設計手術方案（選擇最便捷、安全的手術入路）； 準確定出手術實時的三維位置（現(xiàn)在到了什么地方）； 顯示術野周圍的結構（周圍有什么結構）； 指出目前手術位置與靶灶的空間關系（應向什么方向前進）； 術中實時調整手術入路（應如何達到靶灶）； 顯示手術入路可能遇到的結構（沿途有什么）； 顯示重要結構（應回避的結構）； 顯示病灶切除范圍。 編輯課件編輯課件神經(jīng)導航技術的局限 影像漂移（腦漂移影像漂移（腦漂移 brain shift）：）：神經(jīng)導航術中腦組織結構可能因為各種原因

8、造成移位，這樣導航依據(jù)術前掃描和注冊判定的手術器械位置與真實位置就可能存在差異，國外統(tǒng)計其發(fā)生率高達66%。 術中實時核磁掃描(intraoperative or real-time MRI)來糾正偏差。 盡量減少到達靶點前的腦脊液或囊液流失等實際操作經(jīng)驗可以明顯減少漂移的發(fā)生，降低對手術精準的影響編輯課件微骨窗入路手術 鎖孔手術入路 Keyhole approach編輯課件微骨窗入路的內涵 微骨窗入路并不是單純強調切口小，其內涵是根據(jù)每個病人的病變部位和性質，準確的設計切口部位，使手術路徑最短路徑最短并準確的到達病變到達病變，術中充分利用腦組織正常解剖間隙，減少對腦的牽拉，經(jīng)過調整病人體位和

9、手術顯微鏡角度，獲得足夠的手術空間來完成手術，將手術創(chuàng)傷降至最低。編輯課件微骨窗入路手術適應癥 眶上鎖孔（眉弓）入路眶上鎖孔（眉弓）入路（1）動脈瘤：前交通動脈動脈瘤等；（2）鞍區(qū)腫瘤：垂體瘤，顱咽管瘤，視神經(jīng)膠質瘤等；（3）前顱窩底病變：腦膜瘤（4cm，包括鞍結節(jié)、鞍隔腦膜瘤等）等；（4）額極腦內病變：膠質瘤等；（5）腦積水：終板造瘺術；（6）視神經(jīng)管減壓術。編輯課件微骨窗入路手術適應癥 改良翼點（小翼點）改良翼點（小翼點）鎖孔入路鎖孔入路（1）動脈瘤：前循環(huán)動脈瘤；（2）鞍上及鞍旁腫瘤：顱咽管瘤，腦膜瘤 （4cm）等；（3）海綿竇病變；（4）島葉病變：膠質瘤，海綿狀血管瘤等；（5）海馬病變

10、。 編輯課件微骨窗入路的局限性 根據(jù)“門鏡效應”，鎖孔入路較適于深部病變，對于較表淺的巨大腫瘤（4cm），如巨大的嗅溝或鞍結節(jié)腦膜瘤則不適合； 由于手術中術野顯露有限，術中大出血等手術意外處理起來較為困難。所以，熟練的顯微神經(jīng)外科技術是鎖孔入路成功的前提； 因鎖孔入路顯露有限，且術者的視線多需平行于器械長軸，而傳統(tǒng)的手術器械體積較大，術中常會阻礙術者的視線，不易直視到器械尖端的操作。配套的手術顯微鏡、電動手術床、顯微手術器械以及神經(jīng)內窺鏡則是鎖孔手術成功的另一保障。 編輯課件立體定向活檢技術編輯課件立體定向活檢適應癥 診斷不清的腦深部占位病變。以往采用開顱手術探查，創(chuàng)傷大。而立體定向活檢若證實

11、為惡性腦瘤，可行化療或放療；若證實為生殖細胞瘤等對放射線敏感的腫瘤，可單純采用放療或刀治療。 腦內多發(fā)或彌散性占位病變以及累及雙側大腦半球的占位病變。此類病變大多難以手術切除，而立體定向活檢可為化療、放療（包括腦瘤內放療）提供依據(jù)。 手術風險大和性質不明的顱底腫瘤。 可疑為病毒性腦炎或全身性疾?。ㄈ绨籽?，霍奇金病）造成的腦內病變，亦需在治療前確定病理性質。 編輯課件立體定向活檢并發(fā)癥 術中穿刺部位出血。 術后發(fā)生顱內出血。 術后腦水腫。 顱內感染。編輯課件立體定向放射外科 “伽瑪?shù)丁保核且粋€布滿直準器的半球形頭盔，頭盔內能射出201條鈷60高劑量的離子射線-伽瑪射線。它經(jīng)過CT和磁共振等現(xiàn)代影像技術精確地定位于某一部位，我們稱之為“靶點”。它的定位極準確，誤差常小于0.5毫米；每條伽瑪射線劑量梯度極大，對組織幾乎沒有損傷。但201條射線從不同位置聚集在一起可致死地摧毀靶點組織。它因功能尤如一把手術刀而得名，有無創(chuàng)傷、不需要全麻、不開刀、不出血和無感染等優(yōu)點。 編輯課件立體定向放射適應癥 顱內小而深在不能手術的動靜脈畸型。 顱內小的（小于3cm）良性腫瘤，并與視神經(jīng)、丘腦下部、腦干等重要結構有間隙者，如聽