腦動(dòng)靜脈畸形外科技術(shù)操作規(guī)范

1、腦動(dòng)靜脈畸形外科技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1、中、小型或部分大型腦動(dòng)靜脈畸形。2、血管內(nèi)栓塞或放射外科治療后閉塞不全的腦動(dòng)靜脈畸形。3、形成因腦內(nèi)血腫占位效應(yīng)的腦動(dòng)靜脈畸形?！窘砂Y】1、小的深部腦動(dòng)靜脈畸形。2、位于語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)區(qū)等重要區(qū)域的腦動(dòng)靜脈畸形應(yīng)慎重考慮。3、全身情況不能耐受手術(shù)者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1 復(fù)習(xí)影像學(xué)資料（1）CT掃描：判斷顱內(nèi)出血的位置、大小，腦室大小及有無(wú)腦水腫、腦積水。（2）MRI掃描：提供三維解剖關(guān)系及神經(jīng)導(dǎo)航資料，了解病灶本身及其周?chē)M織情況，測(cè)量病變體積大小，設(shè)計(jì)頭皮切口、骨瓣位置及病變與腦室關(guān)系。（3）腦血管造影：判斷AVMs血管巢位置、供血?jiǎng)用}、引流靜脈的走行、數(shù)

2、目、位置及血液流速。三維血管造影能更準(zhǔn)確、全面的評(píng)價(jià)AVMs。對(duì)于栓塞后的AVMs，確認(rèn)殘留的主要供血?jiǎng)用}及側(cè)支血管，判斷血流情況，為切除AVMs提供幫助。2、對(duì)于采取聯(lián)合治療的病例行術(shù)前血管內(nèi)栓塞。3、評(píng)估患者相關(guān)危險(xiǎn)因素。4、維持抗癲癇藥物治療。5、術(shù)前30分鐘靜脈滴注抗生素。6、術(shù)前30分鐘靜脈滴注甲潑尼龍80mg或地塞米松10mg。7、顱骨鉆孔時(shí)靜脈滴注20%甘露醇1g/kg體重?！静僮鞣椒俺绦颉?、根據(jù)病變部位及體積確定相應(yīng)手術(shù)入路、患者體位及頭皮切口。2、骨瓣設(shè)計(jì)必須大于相應(yīng)AVM所需。因AVMs所有供血?jiǎng)用}需切除至正常為止，畸形血管巢不宜牽拉，引流靜脈常較粗大異常，不宜損傷且需

3、保留至AVMs主要供血?jiǎng)用}切除完畢后切斷。3、避免損傷硬腦膜及其上靜脈，因AVM引流靜脈常與硬腦膜粘連或引流至硬腦膜形成異常靜脈竇。剪開(kāi)硬腦膜時(shí)，銳性分離與硬腦膜粘連的靜脈。4、根據(jù)AVM的大小確定皮層切開(kāi)的范圍，應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航幫助確定皮層AVMs的位置。手術(shù)中應(yīng)能充分暴露主要供血?jiǎng)用}并電凝，必要時(shí)可用銀夾或動(dòng)脈瘤夾。保護(hù)引流靜脈。電凝供血?jiǎng)用}時(shí)應(yīng)連同血管周?chē)哪X白質(zhì)一起電凝，雙極電凝可與供血?jiǎng)用}呈一定角度，宜在阻斷血流后電凝。盡量游離一段血管長(zhǎng)度后，再電凝。分離動(dòng)靜脈畸形時(shí)，應(yīng)盡可能沿其邊緣游離，避免進(jìn)入動(dòng)靜脈畸形內(nèi)。棉條保護(hù)分離界面正常側(cè)腦組織，腦壓板牽拉病變側(cè)，盡量少用，多以棉條替代。分離

4、深部的動(dòng)靜脈畸形時(shí)，一處止血徹底后，再分離另一處。5、對(duì)于巨大腦動(dòng)靜脈畸形（直徑大于6cm），可行術(shù)前或術(shù)中栓塞方法。術(shù)中栓塞時(shí)應(yīng)臨時(shí)阻斷主要供血?jiǎng)用}，于動(dòng)脈遠(yuǎn)端（畸形巢側(cè)）注射栓塞劑約1ml2ml，觀察畸形血管巢是否固化。6、腦動(dòng)靜脈畸形多累及腦室，當(dāng)腦室開(kāi)放后，及時(shí)于開(kāi)口處放置棉片，防止血液流入腦室。仔細(xì)辨認(rèn)脈絡(luò)膜或室管膜供血?jiǎng)用}和深部引流靜脈，勿早期切斷引流靜脈。7、當(dāng)供血?jiǎng)用}切斷，動(dòng)靜脈畸形分離完整后，再處理引流靜脈。先臨時(shí)阻斷引流靜脈，確認(rèn)動(dòng)靜脈畸形無(wú)供血后，再電凝切斷。對(duì)于異常粗大引流靜脈，電凝效果不滿意時(shí)，可用動(dòng)脈瘤夾夾閉。8、動(dòng)靜脈畸形切除后，手術(shù)創(chuàng)面徹底止血，可貼覆止血紗布或

5、止血纖維，腦室開(kāi)口處放置相對(duì)較大面積明膠海綿或止血紗布，但不要置于腦室內(nèi)，防止造成梗阻性腦積水。如出血流入腦室較多或腦室創(chuàng)面較大，腦室置管外引流。9、將患者血壓升至略高于患者入室血壓，觀察創(chuàng)面有無(wú)出血。如有，可能仍有殘存畸形血管，特征為靜脈由藍(lán)色變?yōu)榧t色，擴(kuò)大切除范圍，直至切除徹底為止。10、對(duì)于分布范圍較大或散在的動(dòng)靜脈畸形，如有條件，可行術(shù)中腦血管造影?？p合硬腦膜前，創(chuàng)面覆蓋紗布，確保傷口保護(hù)好，行術(shù)中腦血管造影檢查，閱片后，辨認(rèn)有無(wú)畸形血管殘存，如有再?gòu)氐浊谐?1、有條件時(shí)可用術(shù)中血液回收裝置，減少異體血輸入。12、術(shù)后2448小時(shí)，收縮壓控制在120mmHg以下，預(yù)防灌注壓突破綜合癥的發(fā)生。術(shù)后24小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后可用糖皮質(zhì)激素緩解腦水腫，甲潑尼龍80mg120mg Q12H 或地塞米松1020mg 應(yīng)用一周，如腦水腫嚴(yán)重，可適當(dāng)延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間?？拱d癇藥物應(yīng)用36個(gè)月，如有癲癇病史需延長(zhǎng)。【注意事項(xiàng)】1、骨窗設(shè)計(jì)要大于腦動(dòng)靜脈畸形范圍。2、勿過(guò)早切斷引流靜脈。3、應(yīng)盡可能沿動(dòng)靜脈畸形邊緣分離，避免進(jìn)入動(dòng)靜脈畸形內(nèi)部。4、注意深部脈絡(luò)膜及室管膜供血?jiǎng)用}。5、切除動(dòng)靜脈畸形后升高血壓，幫助判斷止血是否徹底或有無(wú)畸形血管殘留。6、發(fā)現(xiàn)有畸形血管殘留，適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)范圍，直至切除徹底。7、術(shù)后2448小時(shí)控制血壓?！臼中g(shù)后手術(shù)后并發(fā)