G204江蘇段擴建工程

1、附件3:連臨機電預(yù)埋管道敷設(shè)工程項目用表說明：1、本系列用表用于管道敷設(shè)工程質(zhì)量控制檢測、報驗。2、施工單位每個互通、標(biāo)段內(nèi)主線管道敷設(shè)工程填寫一張工程報驗單（A11），監(jiān)理單位填寫一張工程檢驗認(rèn)可書即可（B-5）。3、檢測段落劃分匝道以每匝道為一段，主線以每幅為一段，以此進行填報中間檢驗申請單（A-10）、現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單（C-3-21）,并附相關(guān)試驗資料。4、施工單位依據(jù)C3-21表中檢測項目，進行自檢并填寫C140表，監(jiān)理單位進行抽檢。5、現(xiàn)場檢測后填寫C-3-21表，結(jié)果欄填寫“合格”或“不合格”承包單位合同號監(jiān)理單位編號工程檢驗認(rèn)可書B5致（承包人）先生：你以第號工程報驗單所報的工

2、程，經(jīng)檢驗確認(rèn)為合格。測量放樣認(rèn)可材料試驗認(rèn)可施工質(zhì)里認(rèn)可簽字：年月曰簽字：年月曰簽字：年月曰備注：總監(jiān)理工程師：年月日本表一式二份，總監(jiān)、承包人各一份承包單位合同號監(jiān)理單位編號工程報驗單AT1致（駐地監(jiān)理工程師）：按合問和規(guī)定要求，已完成,并經(jīng)自檢合格，報請查驗。附件：自檢資料承包人：年月日查驗結(jié)果（監(jiān)理抽檢）：查驗項目查驗點數(shù)合格點數(shù)合格率查驗結(jié)果備注附：查驗資料總監(jiān)辦檢查員：年月日專業(yè)監(jiān)理工程師意見：專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日駐地監(jiān)理工程師：年月日注：合格工程將由監(jiān)理工程師另發(fā)工程檢驗認(rèn)可書。本表一式二份，總監(jiān)、承包人各一份承包單位合同號監(jiān)理單位編號中間檢驗申請單AT0致（駐地監(jiān)理工程師）：

3、下列作業(yè)內(nèi)容已按合問要求完成，請予檢驗。附件：現(xiàn)場質(zhì)量檢驗單及自檢文件工程項目檢驗項目地點及樁號檢驗內(nèi)容要求到現(xiàn)場檢驗時間備注承包人：年月日現(xiàn)場監(jiān)理意見附件：抽檢資料道路、結(jié)構(gòu)工程師試驗工程師測量工程師簽字：年月日簽字：年月日簽字：年月日以上工作內(nèi)容按合"求抽檢合格/不合格，可以/不可以繼續(xù)進行施工。駐地監(jiān)理工程師：年月日本表一式二份，總監(jiān)、承包人各一份江蘇省臨沂至連云港高速公路連云港市段工程項目承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：管道敷設(shè)現(xiàn)場質(zhì)雖檢驗報告單C-3-21工程名稱施工時間自檢時間樁號及部位監(jiān)理抽檢時間項次檢驗項目規(guī)定值或允許偏差施工單位自檢監(jiān)理單位抽檢頻率結(jié)果頻率結(jié)果1A管道成品具備合格證100%10%2直徑符合設(shè)計每節(jié)1處/20m3中心偏位（mm）土152處/20m1處/20m4埋設(shè)深度（mm）不小于設(shè)計2處/20m1處/20m5貫通性暢通100%50%結(jié)論：監(jiān)理工程師：年月日承包人:年月