損傷控制性手術(shù)與戰(zhàn)傷救治

1、損傷控制性手術(shù)與戰(zhàn)傷救治         【摘要】  損傷控制性手術(shù)是近二十年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中提出來的一個(gè)極有實(shí)用價(jià)值的外科原則。許多原來臨床上認(rèn)為已無法挽救的許多多發(fā)傷病人，在貫徹?fù)p傷控制手術(shù)理念后，能得到成功救治。故損傷控制外科的原則應(yīng)在臨床一線廣泛推廣。我國戰(zhàn)傷救治過程中采用的是分級救治原則，傷員經(jīng)過戰(zhàn)傷分類、早期救治后，進(jìn)行后送。在分級救治過程中，對嚴(yán)重創(chuàng)傷及復(fù)合傷，通過早期簡略的手術(shù)，解決患者當(dāng)時(shí)的主要矛盾，最后有計(jì)劃選擇時(shí)間，再次行確定性手術(shù)，有利于提高嚴(yán)重傷患者生存率，貫徹實(shí)施的是損傷控制理

2、念。 【關(guān)鍵詞】  損傷控制；手術(shù)戰(zhàn)傷   損傷控制性手術(shù)(damage control operation，DCO)是近20年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中提出來的一個(gè)極有實(shí)用價(jià)值的外科原則。損傷控制外科認(rèn)為，多發(fā)傷病人的預(yù)后應(yīng)由病人本身的生理極限決定，生理的恢復(fù)是患者成功獲救的基礎(chǔ)，而并非單純靠外科醫(yī)師為病人解剖上的修復(fù)來達(dá)到目的。外科手術(shù)只是復(fù)蘇過程中的一部分或一個(gè)環(huán)節(jié)，而非搶救工作的終結(jié)。通過早期簡略的手術(shù)，解決患者當(dāng)時(shí)的主要矛盾，最后有計(jì)劃選擇時(shí)間，再次行確定性手術(shù)，有利于提高嚴(yán)重傷患者生存率1。國外研究23證實(shí)，原來臨床上認(rèn)為已無法挽救的許多多發(fā)傷病人，能得到成功救

3、治。故損傷控制外科的原則應(yīng)在臨床一線廣泛推廣。我國戰(zhàn)傷救治過程中采用的是分級救治原則，傷員經(jīng)過戰(zhàn)傷分類、早期救治后，進(jìn)行后送。在分級救治過程中，對嚴(yán)重創(chuàng)傷及復(fù)合傷的救治貫徹實(shí)施的是損傷控制理念。   1  戰(zhàn)傷的救治方式   1.1  分級救治  分級救治是戰(zhàn)時(shí)各級救治機(jī)構(gòu)分工救治傷員的一種體制。戰(zhàn)時(shí)傷員多，迫切需要及時(shí)良好的治療。但由于戰(zhàn)時(shí)環(huán)境條件的限制，設(shè)備完善的救治機(jī)構(gòu)又不便于靠近前線，大量傷員也不可能在戰(zhàn)場附近長時(shí)間停留接受治療。因此，對傷員的救治不能像平時(shí)那樣。自始至終由一個(gè)救治機(jī)構(gòu)完成，而必須把一個(gè)傷員的全部治療

4、過程從時(shí)間、距離上分開。由不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照統(tǒng)一的救治原則和分級救治的組織形式實(shí)施4。傷員最初由靠近前方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簡單的救治，隨著后送得到更完善的治療。   1.2  傷員逐級后送  傷員后送是戰(zhàn)時(shí)將傷員由前方運(yùn)向后方的工作總稱。戰(zhàn)斗中隨隊(duì)傷員多，妨礙作戰(zhàn)或行動(dòng)。需要及時(shí)將他們運(yùn)送出戰(zhàn)場；前方醫(yī)療機(jī)構(gòu)傷員滿額時(shí)影響繼續(xù)收治，需要及時(shí)將傷員轉(zhuǎn)出；前方醫(yī)療機(jī)構(gòu)有移動(dòng)任務(wù)時(shí)，需要將傷員運(yùn)走。傷員醫(yī)療后送是戰(zhàn)時(shí)衛(wèi)勤保障的中心環(huán)節(jié)。也是戰(zhàn)傷救治工作的主要特點(diǎn)之一5。   1.3  傷員越級后送  在現(xiàn)代高技術(shù)局部戰(zhàn)爭條

5、件下，必要時(shí)可建立由地面、空中、海上有機(jī)結(jié)合的三軍立體醫(yī)療后送體系。減少后送層次，逐級后送與越級后送相結(jié)合，條件具備時(shí)，也可一步后送到確定性治療機(jī)構(gòu)5。   1.4  協(xié)同救治  后送至相應(yīng)衛(wèi)勤保障中心，組織多學(xué)科協(xié)作，共同搶救。嚴(yán)重的戰(zhàn)傷，尤其是多發(fā)傷，通常涉及多個(gè)系統(tǒng)、多個(gè)臟器，需在多個(gè)學(xué)科共同參與，提高救治成功率。   2  戰(zhàn)傷是選擇損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證   戰(zhàn)爭時(shí)期，前線手術(shù)隊(duì)面臨戰(zhàn)役進(jìn)行中的大量嚴(yán)重多發(fā)傷；嚴(yán)峻的戰(zhàn)爭環(huán)境；有限的手術(shù)設(shè)備和術(shù)后治療條件，常規(guī)實(shí)施救命手術(shù)，保全傷肢、控制污染，以

6、便平穩(wěn)、安全轉(zhuǎn)運(yùn)到后方醫(yī)院做確定性手術(shù)6?，F(xiàn)代戰(zhàn)傷救治工作有以下特點(diǎn)   2.1  傷員驟然增多，時(shí)空分布復(fù)雜  隨著高技術(shù)在武器裝備上的應(yīng)用，武器殺傷威力明顯增強(qiáng)。殺傷精度大幅度提高，殺傷面積增大。在軍事打擊有突發(fā)性，傷員增多急驟。另外，現(xiàn)代高技術(shù)戰(zhàn)爭，呈現(xiàn)陸、海、空、天四維一體化的戰(zhàn)場，前后方無明顯分界，致使傷員時(shí)空分布復(fù)雜，既有空中作戰(zhàn)的傷員，又有海戰(zhàn)和地面作戰(zhàn)的傷員，既有前沿陣地傷員，又有戰(zhàn)役、戰(zhàn)略后方的傷員5。   2.2  沖擊傷增多，造成嚴(yán)重的多發(fā)傷增多  隨著高爆炸武器和燃料空氣炸彈的應(yīng)用，沖擊波將

7、在殺傷因素中扮演更重要的“角色”，如敵方使用戰(zhàn)術(shù)核武器強(qiáng)沖擊波彈，則沖擊波的殺傷作用更為突出，由此造成的沖擊傷將會(huì)更多、更嚴(yán)重。在強(qiáng)沖擊波作用下，可造成大批房屋倒塌、工事被摧毀，建筑物被破壞后的磚石、木塊等， 又可以繼發(fā)投射物的形式擊中人體，由此出現(xiàn)許多擠壓傷等機(jī)械傷和多發(fā)傷傷員。   2.3  新武器應(yīng)用增多，造成復(fù)合傷增多  一是以新殺傷因子為特點(diǎn)的新概念武器應(yīng)用于戰(zhàn)場，將出現(xiàn)一些新的傷類，如激光武器、微波武器和次聲武器等引起的相應(yīng)損傷。二是核、化、生武器致傷因素增多，如中子彈、二元毒劑彈和基因武器等將會(huì)出現(xiàn)一些新的傷型。在傷類、傷型增多的同時(shí)，傷情

8、、傷部和傷勢也更為嚴(yán)重復(fù)雜。   2.4  野戰(zhàn)條件下環(huán)境艱苦，工作環(huán)境差  戰(zhàn)傷救治工作大多是在野戰(zhàn)環(huán)境下開展的，隨時(shí)會(huì)受到敵火力威脅和襲擾，隨時(shí)有隨部隊(duì)轉(zhuǎn)移和機(jī)動(dòng)的可能，救治工作往往是在不穩(wěn)定的環(huán)境下進(jìn)行的。對大量流動(dòng)傷員實(shí)施救治。傷類增多，傷情復(fù)雜，傷勢嚴(yán)重，救治難度大。環(huán)境艱苦，要在各種地形、季節(jié)、時(shí)間和氣候條件下進(jìn)行救治，儀器設(shè)備較簡單，水、電、照明等保障也不如平時(shí)。且現(xiàn)代戰(zhàn)爭消耗驚人，藥材、血制品等裝備與物資消耗大，后方補(bǔ)給線長，緊急補(bǔ)給困難5。   2.5  局部損傷嚴(yán)重，污染重，全身反應(yīng)劇烈  高技

9、術(shù)常規(guī)武器的初速較以往有較大的提高，特別是高速高能投射物和高超聲速導(dǎo)彈的出現(xiàn)，造成傷處面積增大，組織呈缺損或毀損性損傷，瞬時(shí)空腔效應(yīng)和遠(yuǎn)達(dá)效應(yīng)明顯。由于局部損傷廣泛，傷口污染嚴(yán)重，機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡被打破，兩者相互作用，使傷員傷情進(jìn)一步加重，臨床顯著的特點(diǎn)是休克發(fā)生率高7。            3  戰(zhàn)時(shí)的嚴(yán)重多發(fā)傷及復(fù)合傷的損傷控制性手術(shù)的策略和原則   戰(zhàn)時(shí)的嚴(yán)重多發(fā)傷及復(fù)合傷的損傷控制性手術(shù)基本理念與嚴(yán)重創(chuàng)傷處理策略嚴(yán)重創(chuàng)傷處理相同：(1)避免再損傷和傷勢惡化。

10、(2)暫時(shí)控制與分期處理。(3)積極完全糾正或控制傷情發(fā)展。戰(zhàn)傷的損傷控制性手術(shù)治療方案分為三個(gè)階段進(jìn)行。   3.1 第一階段即初始簡化手術(shù)   3.2  第二階段即ICU復(fù)蘇治療  糾正由于大失血和嚴(yán)重胸傷和腦傷等導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)紊亂和通氣障礙，糾正凝血病，復(fù)溫并給予充分的通氣支持，使患者的生理學(xué)狀態(tài)恢復(fù)正常，此期一般需要2472 h。這一階段可在條件較好的后方醫(yī)院實(shí)施。Parr等1強(qiáng)調(diào)，ICU治療階段的一個(gè)重要目標(biāo)是對致死三聯(lián)征的積極處理。大失血和大量輸注庫血顯然與致死三聯(lián)征的發(fā)生有關(guān)。大失血時(shí)凝血因子大量丟失，而大量輸注的庫血

11、其凝血因子也大多破壞。因此，在DCO的第二階段ICU復(fù)蘇治療中，如需大量輸注庫血，應(yīng)經(jīng)升溫加熱至38左右再輸入，并應(yīng)補(bǔ)充輸入血小板，并適時(shí)給予堿性藥物。   3.3  第三階段即確定性修復(fù)重建手術(shù)  經(jīng)復(fù)蘇治療好轉(zhuǎn)后，再次進(jìn)入手術(shù)室，移除填塞物和實(shí)施確定性的修復(fù)和重建手術(shù)，正式關(guān)腹。嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其是嚴(yán)重多發(fā)傷，并非一個(gè)學(xué)科做1次應(yīng)急手術(shù)就能獲救，往往涉及多個(gè)學(xué)科，需要衛(wèi)勤行政部門協(xié)調(diào)，組織多學(xué)科協(xié)作，共同搶救，實(shí)施確定性手術(shù)時(shí)必須全面探查，避免遺漏多臟器傷而導(dǎo)致被迫近期再手術(shù)；同時(shí)應(yīng)仔細(xì)止血和精確完成臟器或血管的修復(fù)、重建或切除手術(shù)，防止不徹底和失敗的手

12、術(shù)8。   人們在嚴(yán)重的多發(fā)傷救治時(shí)開始主動(dòng)實(shí)施分期手術(shù)，并逐步建立了DCO的3階段原則：初始簡化手術(shù)、復(fù)蘇和確定性手術(shù)。損傷控制外科的合理應(yīng)用已經(jīng)有效地降低了嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病死率9。損傷控制性手術(shù)是危重創(chuàng)傷病人救治思路的一個(gè)大的進(jìn)步。它的核心思想是危重創(chuàng)傷病人有可能先死于不斷惡化的生理功能，而不是解剖學(xué)的損傷。它強(qiáng)調(diào)必須進(jìn)行多學(xué)科的協(xié)調(diào)以達(dá)到最佳的治療效果。與傳統(tǒng)的創(chuàng)傷救治有明顯的不同，它更注重病人生理功能的穩(wěn)定，提高病人抗損傷后二次打擊的能力，對戰(zhàn)時(shí)救治危重創(chuàng)傷有著重要的臨床意義。我國現(xiàn)行的戰(zhàn)傷救治，采用的是“分級救治”。在一線初步救治，然后經(jīng)后送，轉(zhuǎn)入醫(yī)療條件相對較好

13、的二級以上救治單位，貫穿著損傷控制理念，有利于提高嚴(yán)重戰(zhàn)傷的救治率。【參考文獻(xiàn)】  1 Parr MJ,Alabdi T.Damage control surgery and intensive careJ.Injury,2004,35(7):713-722.2 Penninga L, Penninga EI, Svendsen LB.Damage control surgery in multiply traumatised patientsJ.Ugeskr Laeger,2005,167(36):3403-3407.3 Bashir MM, Abu-Zidan FM.Damage control surgery for abdominal traumaJ.Eur J Surg Suppl,2003,(588):8-13.4 徐通今.中國醫(yī)學(xué)百科全書 軍事醫(yī)學(xué)M.上海:上?？萍汲霭嫔纾?995:27.5 楊志煥.現(xiàn)代戰(zhàn)傷救治工作的特點(diǎn)和基本要求J.人民軍醫(yī)，1998,41(12):683-684.6 王一鏜.嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的策略損傷控制性手術(shù)J.中華創(chuàng)傷雜志，2005,21(1):32-35.7 姜小國,羅長坤.高技術(shù)常規(guī)武器傷害的新特點(diǎn)J.西