扁桃體癌的護(hù)理查房

1、扁桃體癌術(shù)后病人的護(hù)理查房扁桃體癌是腭扁桃體常見的惡性腫瘤。多見于40歲以上的男性。癌瘤多發(fā)生于扁桃體上極，常有淺表潰瘍，也可有浸潤，經(jīng)扁桃體上窩及舌腭弓向軟腭侵犯，進(jìn)而向下侵及舌根，并常有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病理類型可用鱗狀細(xì)胞癌、淋巴上皮癌、未分化癌、腺癌等，以鱗癌多見?！咀o(hù)理評估】1：病史 *床，*，男，*歲，因右側(cè)咽部疼痛2年入院，患者為老年男性，有煙酒史40+年，已戒4+月。平時(shí)口腔衛(wèi)生不良，生活全部自理，入院后于2017年5月10日在局麻下行氣管切開+全麻下下頜骨劈開行右扁桃體癌擴(kuò)大切除+右頸淋巴清掃+左前臂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)及腹部皮瓣修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后患者情緒穩(wěn)定，第2天開始鼻飼飲食，第6天拔除負(fù)

2、壓引流管，第14天拔除氣管插管。2：查體 T：36.7 P：84次 R：20次 BP：130/72mmHg. 老年男性，營養(yǎng)欠佳，消瘦體形，口腔衛(wèi)生欠佳，可見一菜花樣糜爛。術(shù)后血壓平穩(wěn)，體溫正常，體重較術(shù)前明顯減輕，面色蠟黃。3：實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心動(dòng)過緩、B超示雙腎囊腫，前列腺增生，X線示雙肺紋理稍增多，病理診斷結(jié)果回示：粘液表皮樣癌?！咀o(hù)理診斷】1、焦慮 與下列因素 有關(guān)： 環(huán)境改變。 疾病困擾。 對診斷、檢查、手術(shù)等不了解。 2、知識缺乏（飲食、疾?。?信息來源受限。3、有窒息的危險(xiǎn)與下列因素有關(guān)：舌體、頸、咽、喉腫脹；舌后墜；口腔、氣管分泌物增多。4、口腔黏膜改變 與行

3、口腔內(nèi)手術(shù)有關(guān)。5、疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。6、營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量，與手術(shù)后進(jìn)食受限及術(shù)后機(jī)體需要量增加有關(guān)。7、語言溝通障礙 與術(shù)后口唇形態(tài)改變未恢復(fù)有關(guān)。8、自我形象紊亂 與術(shù)后語言、容貌、咀嚼功能改變有關(guān)。9、潛在并發(fā)癥 移植皮瓣壞死。與下列因素有關(guān)： 全身抵抗力降低。營養(yǎng)不足?！绢A(yù)期目標(biāo)】1：病人適應(yīng)環(huán)境，焦慮感消除。2：病人及家屬獲得飲食的基本知識和飲食要求，了解手術(shù)的意義和目的。3：病人/家屬能夠說出窒息發(fā)生的原因及預(yù)防措施，病人術(shù)后無窒息發(fā)生。4：病人無口腔炎癥及潰瘍發(fā)生。5：病人疼痛減輕。6：術(shù)后一周內(nèi)保持患者體重和術(shù)前相近，兩周內(nèi)體重增長0.5-1KQ。7：病人能用手勢和

4、語言和他人交流。8：病人能對自我形象有新認(rèn)識，病人能積極參與社交活動(dòng)。9：病人體溫正常，傷口無異常分泌物，無紅、腫、熱、痛。【護(hù)理措施】1： 提供安靜、舒適、安全的休養(yǎng)環(huán)境，減少刺激。 向病人熱情詳細(xì)介紹醫(yī)院環(huán)境，同室病友，負(fù)責(zé)醫(yī)師及護(hù)士。 詳細(xì)向病人介紹有關(guān)疾病診斷、檢查、手術(shù)、治療的信息。 盡量解答病人提出的疑問。 鼓勵(lì)病人說出心中的擔(dān)憂。 指導(dǎo)病人運(yùn)用一些減輕焦慮的技巧，如看書、聽音樂、聽收音機(jī)等。 遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。 2： 評估病人及家屬知識缺乏的范圍、程度及接受知識的能力。 向病人及家屬講解飲食對該病的重要性。 遵醫(yī)囑按時(shí)服藥。 向病人及家屬講解術(shù)前準(zhǔn)備的目的和意義以取得病人和家屬合

5、作。 指導(dǎo)病人術(shù)前8小時(shí)禁食禁飲。 保持充足睡眠，術(shù)前一日晚必要時(shí)遵醫(yī)囑給病人服鎮(zhèn)靜催眠劑。3： 向病人/家屬講明窒息發(fā)生的原因、預(yù)防措施。 24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察呼吸及病情變化、有無煩躁不安表現(xiàn)、平臥時(shí)呼吸是否自如、有無缺氧癥狀。因口一頜一頸根治術(shù)的特點(diǎn)是范圍大、時(shí)間長、術(shù)后局部反應(yīng)重，易發(fā)生水腫、血腫、阻塞呼吸道，保持呼吸道通暢是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。 術(shù)后平臥6小時(shí)改斜坡位，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。 嚴(yán)密觀察舌體、口底、下頜、頸部腫脹情況，給予霧化吸入，每日2次。遵醫(yī)囑應(yīng)用地塞米松，以減輕喉頭水腫。 保持引流管通暢，并及時(shí)吸出口腔、氣管內(nèi)分泌物。4： 向病人及家屬講明口腔護(hù)理的重要性及方法。 口

6、腔護(hù)理：每日2次，先用雙氧水沖洗口腔，再用浸有無菌生理鹽水的棉球擦拭口腔黏膜和牙齒。 術(shù)后口腔自潔作用減弱，隨時(shí)注意吸出口腔分泌物，每日定時(shí)涑口水涑口4次。 若張口受限者，可術(shù)后行沖洗式口腔護(hù)理。方法：病人取健側(cè)臥位，頜下鋪毛巾，置彎盤于口角旁，由1名護(hù)士備好20 mL注射器接0.6 cm1.0 cm長的頭皮針管，距牙齒1.0 cm從高處由上而下沖洗口腔內(nèi)各個(gè)部位，另1名護(hù)士接好中心負(fù)壓用吸痰管抽吸沖洗液聚集的地方，沖洗液依次為朵貝爾氏液適量生理鹽水適量,開始沖洗時(shí)沖洗液不宜注入太多太快,等病人適應(yīng)后可加壓沖洗,每次15 min，每天2次，沖洗時(shí)指導(dǎo)病人緊閉左上下唇，只將右上下唇稍張開，以能進(jìn)

7、入注射器接頭為宜。 與病人及家屬共同制訂食譜，保證足夠的營養(yǎng)及熱量，避免進(jìn)食辣、酸等帶有刺激性的食物，食物溫度要適宜。5： 評估疼痛的特點(diǎn)如性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度等。 提供一個(gè)舒適安靜的休養(yǎng)環(huán)境，指導(dǎo)病人運(yùn)用聽音樂、讀報(bào)、與同室病友交談等方法轉(zhuǎn)移注意力，以減輕疼痛。 指導(dǎo)患者半臥位，減少傷口部位壓力及張力，從而減輕疼痛。 檢查傷口繃帶的松緊度。 盡量減少活動(dòng)，減輕病人痛苦。 遵醫(yī)囑給予止痛劑和鎮(zhèn)靜劑，并評價(jià)用藥后效果。6： 評估病人進(jìn)食情況及營養(yǎng)狀況。 向病人及家屬解釋增加營養(yǎng)對疾病康復(fù)的重要性。 與病人家屬討論適合病人且營養(yǎng)豐富的飲食。 每周測體重1次。7： 評估病人理解、閱讀及書寫的能力。

8、鼓勵(lì)并教會(huì)患者用文字和手勢達(dá)到交流的目的。 進(jìn)行語言恢復(fù)訓(xùn)練。8： 鼓勵(lì)病人表達(dá)其對影響自我形象的原因以及對人際交往的憂慮，評估病人的情緒狀態(tài)。 舉一些同種病人手術(shù)成功的例子，使之樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 指導(dǎo)病人正確面對現(xiàn)實(shí)，相信自己具有改變現(xiàn)實(shí)的能力。9： 向病人/家屬講明移植皮瓣發(fā)生動(dòng)、靜脈危象的原因、預(yù)防措施。 保持室溫在22-25，局部持續(xù)烤燈照射。 絕對臥床1周，頭抬高15°-20°并稍微偏向患側(cè)，72小時(shí)頭頸部應(yīng)妥善制動(dòng)，以防血管扭曲和牽拉。 保持負(fù)壓引流通暢，敷料包扎勿過緊，以防血管受壓，去除疼痛、精神緊張等引發(fā)動(dòng)脈痙攣的因素，并定期按摩皮瓣，以促進(jìn)靜脈回流。

9、檢測生命體征變化，保持足夠的血容量，以利于皮瓣血液循環(huán)。 嚴(yán)密觀察皮瓣的顏色、溫度、質(zhì)地及毛細(xì)血管反應(yīng)，并記錄。24小時(shí)內(nèi)每30-60分鐘觀察1次，2-3天內(nèi)每2小時(shí)觀察1次，如發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色蒼白、暗紅、質(zhì)地硬、腫脹等及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。 遵醫(yī)囑應(yīng)用擴(kuò)血管、抗凝、抗感染藥物如妥拉蘇林、罌粟堿、低分子右旋糖酐、丹參等。移植皮瓣能否成活，關(guān)鍵在于血管移植中斷端吻合是否通暢，有無狹窄、血栓等，因此術(shù)后對皮瓣的觀察和護(hù)理至關(guān)重要，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)是皮瓣的復(fù)溫期，色澤略呈蒼白或微黃色，24小時(shí)后，皮瓣顏色逐漸恢復(fù)正常，呈淡紅色，毛細(xì)血管搏動(dòng)存在。皮瓣在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)血管危象，若

10、發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色暗紅、青紫或紫黑色，腫脹明顯、毛細(xì)血管波動(dòng)時(shí)間縮短或消失，觸診較為豐滿，則提示靜脈回流受阻；若皮瓣顏色蒼白，則提示動(dòng)脈缺血。一旦發(fā)生上述情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，行手術(shù)探查，可使皮瓣恢復(fù)正常。若48小時(shí)內(nèi)觀察不仔細(xì)，48小時(shí)后才發(fā)現(xiàn)血管危象，即使再次手術(shù)，皮瓣成活機(jī)會(huì)也很少?！咀o(hù)理評價(jià)】經(jīng)以上治療、護(hù)理，已解決的護(hù)理問題有：焦慮；知識缺乏；口腔黏膜改變；疼痛；營養(yǎng)失調(diào)；未發(fā)生窒息、皮瓣壞死等問題，目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)的有；營養(yǎng)失調(diào)；語言溝通障礙；自我形象紊亂?；颊吣軌蚪邮苁中g(shù)造成的面容改變，但有待于走向社會(huì)、走出院門進(jìn)一步適應(yīng)，患者已做好了充分的心理準(zhǔn)備?！境鲈褐笇?dǎo)】 飲食護(hù)理 應(yīng)給予高營養(yǎng)、高

11、蛋白、高維生素流質(zhì)飲食，少食多餐，保證每日攝入足夠的熱量，保持大便通暢。 傷口護(hù)理 對暴露在口外的傷口應(yīng)保持清潔干燥。 口腔護(hù)理 保持口腔清潔，每日涑口3次。 心理護(hù)理 向患者進(jìn)行衛(wèi)生知識宣教，合理安排患者生活，使患者對疾病正確認(rèn)識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 休息 適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。 按計(jì)劃行語言功能練習(xí)至恢復(fù)正常。 按預(yù)約2周后行放療，并注意放療副作用的觀察及預(yù)防。1.3 修復(fù)方法 楔形切除拉攏縫合：主要是唇部鱗癌和疣狀癌切除后遺留的缺損,病灶大小多在2.10cm×1.10cm以內(nèi)。在腫瘤周圍1cm作切口，“V”形切除唇全層，利用唇組織的延展性,將創(chuàng)緣拉攏縫合,必要時(shí)可

12、在前庭溝底部作松弛切口；若缺損較大,為避免直線瘢痕攣縮或張力過大, 也可采用對偶三角瓣方法進(jìn)行縫合。 1.3.2 Abbe-Estlander法：腫瘤大小3.00cm×2.40cm以內(nèi)，小于下唇長度的1/2。按照下唇實(shí)際缺損的一半寬度，在上唇一側(cè)設(shè)計(jì)一塊三角形組織瓣。切斷一側(cè)紅唇以便向下旋轉(zhuǎn)，保留另一側(cè)紅唇為蒂。按設(shè)計(jì)線全層切開，結(jié)扎一側(cè)唇動(dòng)脈，勿損傷另一側(cè)唇動(dòng)脈。先縫合供瓣區(qū)的粘膜，肌肉，皮膚。然后將三角瓣向下旋轉(zhuǎn)，嵌于缺損處，分層縫合。2周后行斷蒂術(shù)。 Bernade法：腫瘤大小2.50cm×2.40cm以內(nèi)。在距腫瘤1cm處畫出矩形及2個(gè)倒三角形,2個(gè)三角形的底邊之和等于或小于矩形的寬, 最小可為矩形寬度的2/3，形成可以滑動(dòng)的2個(gè)矩形瓣。2個(gè)三角形為等腰三角形,腰長稍大于底邊。沿畫線全層切開皮膚、肌肉及粘膜,切開后將2個(gè)矩形瓣向缺損區(qū)中線拉攏,2個(gè)等腰三角形僅切除皮膚和皮下組織，分別對位縫合粘膜、肌肉和皮膚。 扇形組織瓣法：腫瘤大小4.10cm×3.10cm以內(nèi)，本法可以修復(fù)全下唇切除。切口可以在兩側(cè)上唇外側(cè)的