成都市建筑施工安全檢查評(píng)價(jià)表

1、成都市建筑施工安全檢查評(píng)價(jià)表（開工階段施工）安監(jiān)編號(hào)： 工程名稱建筑面積 工程造價(jià)（元）工程地址結(jié)構(gòu)層數(shù)建設(shè)單位項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位形象進(jìn)度施工單位聯(lián)系電話項(xiàng)目自評(píng)總計(jì)得分(100)分項(xiàng) 目 及 評(píng) 分安全管理文明施工腳手架基坑模板“三寶”“四口”施工用電物料提升機(jī)與外用電梯塔吊起重吊裝施工機(jī)具(10)分(20)分(10)分(10)分(10)分(10)分(10)分(10)分(5)分(5)分91818105企業(yè)自查意見該工程三通一平，具備開工條件，安全評(píng)定為合格。負(fù)責(zé)人（簽字）： 施工企業(yè)(蓋章) 年 月 日監(jiān)理意見監(jiān)理單位自檢意見： 監(jiān)理單位(蓋章)監(jiān)理（簽字）： 年 月 日建設(shè)單位意見建設(shè)單位意

2、見： 建設(shè)單位(蓋章)建設(shè)單位現(xiàn)場(chǎng)代表（簽字）： 年 月 日注：此表一式二份，施工單位、安監(jiān)站各一份；成都市建設(shè)工程施工安全監(jiān)督站監(jiān)制成都市建筑施工安全檢查評(píng)價(jià)表（基礎(chǔ)工階段施工）安監(jiān)編號(hào)： 工程名稱建筑面積 工程造價(jià)（元）工程地址結(jié)構(gòu)層數(shù)建設(shè)單位項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位形象進(jìn)度施工單位聯(lián)系電話項(xiàng)目自評(píng)總計(jì)得分(100)分項(xiàng) 目 及 評(píng) 分安全管理文明施工腳手架基坑模板“三寶”“四口”施工用電物料提升機(jī)與外用電梯塔吊起重吊裝施工機(jī)具(10)分(20)分(10)分(10)分(10)分(10)分(10)分(10)分(5)分(5)分9381881010101055企業(yè)自查意見本階段無重大安全事故發(fā)生，安全評(píng)

3、定為合格。負(fù)責(zé)人（簽字）： 施工企業(yè)(蓋章) 年 月 日監(jiān)理意見監(jiān)理單位自檢意見： 監(jiān)理單位(蓋章)監(jiān)理（簽字）： 年 月 日建設(shè)單位意見建設(shè)單位意見： 建設(shè)單位(蓋章)建設(shè)單位現(xiàn)場(chǎng)代表（簽字）： 年 月 日注：此表一式二份，施工單位、安監(jiān)站各一份；成都市建設(shè)工程施工安全監(jiān)督站監(jiān)制成都市建筑施工安全檢查評(píng)價(jià)表（主體階段施工）安監(jiān)編號(hào)： 工程名稱建筑面積 工程造價(jià)（元）工程地址結(jié)構(gòu)層數(shù)建設(shè)單位項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位形象進(jìn)度施工單位聯(lián)系電話項(xiàng)目自評(píng)總計(jì)得分(100)分項(xiàng) 目 及 評(píng) 分安全管理文明施工腳手架基坑模板“三寶”“四口”施工用電物料提升機(jī)與外用電梯塔吊起重吊裝施工機(jī)具(10)分(20)分(10

4、)分(10)分(10)分(10)分(10)分(10)分(5)分(5)分841018101081055企業(yè)自查意見本階段無重大安全事故發(fā)生，階段安全評(píng)定為合格。負(fù)責(zé)人（簽字）： 施工企業(yè)(蓋章) 年 月 日監(jiān)理意見監(jiān)理單位自檢意見： 監(jiān)理單位(蓋章)監(jiān)理（簽字）： 年 月 日建設(shè)單位意見建設(shè)單位意見： 建設(shè)單位(蓋章)建設(shè)單位現(xiàn)場(chǎng)代表（簽字）： 年 月 日注：此表一式二份，施工單位、安監(jiān)站各一份；成都市建設(shè)工程施工安全監(jiān)督站監(jiān)制成都市建筑施工安全檢查評(píng)價(jià)表（裝飾階段施工）安監(jiān)編號(hào)： 工程名稱建筑面積 工程造價(jià)（元）工程地址結(jié)構(gòu)層數(shù)建設(shè)單位項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位形象進(jìn)度施工單位聯(lián)系電話項(xiàng)目自評(píng)總計(jì)得分(

5、100)分項(xiàng) 目 及 評(píng) 分安全管理文明施工腳手架基坑模板“三寶”“四口”施工用電物料提升機(jī)與外用電梯塔吊起重吊裝施工機(jī)具(10)分(20)分(10)分(10)分(10)分(10)分(10)分(10)分(5)分(5)分83101510101081055企業(yè)自查意見本 階段無重大安全事故發(fā)生，該階段安全評(píng)定為合格。負(fù)責(zé)人（簽字）： 施工企業(yè)(蓋章) 年 月 日監(jiān)理意見監(jiān)理單位自檢意見： 監(jiān)理單位(蓋章)監(jiān)理（簽字）： 年 月 日建設(shè)單位意見建設(shè)單位意見： 建設(shè)單位(蓋章)建設(shè)單位現(xiàn)場(chǎng)代表（簽字）： 年 月 日注：此表一式二份，施工單位、安監(jiān)站各一份；成都市建設(shè)工程施工安全監(jiān)督站監(jiān)制成都市建筑施工

6、安全檢查評(píng)價(jià)表（裝飾階段施工）安監(jiān)編號(hào)： 工程名稱建筑面積 工程造價(jià)（元）工程地址結(jié)構(gòu)層數(shù)建設(shè)單位項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位形象進(jìn)度施工單位聯(lián)系電話項(xiàng)目自評(píng)總計(jì)得分(100)分項(xiàng) 目 及 評(píng) 分安全管理文明施工腳手架基坑模板“三寶”“四口”施工用電物料提升機(jī)與外用電梯塔吊起重吊裝施工機(jī)具(10)分(20)分(10)分(10)分(10)分(10)分(10)分(10)分(5)分(5)分851015101010101055企業(yè)自查意見本階段無重大安全事故發(fā)生，安全評(píng)定為合格。負(fù)責(zé)人（簽字）： 施工企業(yè)(蓋章) 年 月 日監(jiān)理意見監(jiān)理單位自檢意見： 監(jiān)理單位(蓋章)監(jiān)理（簽字）： 年 月 日建設(shè)單位意見建設(shè)單位

7、意見： 建設(shè)單位(蓋章)建設(shè)單位現(xiàn)場(chǎng)代表（簽字）： 年 月 日注：此表一式二份，施工單位、安監(jiān)站各一份；成都市建設(shè)工程施工安全監(jiān)督站監(jiān)制以下這張是竣工時(shí)候填的成都市建筑施工安全檢查評(píng)價(jià)表（竣工階段施工）安監(jiān)編號(hào)： 工程名稱建筑面積 工程造價(jià)（元）工程地址結(jié)構(gòu)層數(shù)建設(shè)單位項(xiàng)目經(jīng)理監(jiān)理單位形象進(jìn)度施工單位聯(lián)系電話項(xiàng)目自評(píng)總計(jì)得分(100)分項(xiàng) 目 及 評(píng) 分安全管理文明施工腳手架基坑模板“三寶”“四口”施工用電物料提升機(jī)與外用電梯塔吊起重吊裝施工機(jī)具(10)分(20)分(10)分(10)分(10)分(10)分(10)分(10)分(5)分(5)分企業(yè)自查意見該工程無重大安全事故發(fā)生，安全評(píng)定為合格。負(fù)責(zé)人（簽字）： 施工企業(yè)(蓋章) 年 月 日監(jiān)理