房間隔缺損臨床路徑

1、房間隔缺損臨床路徑（2011年版）一、房間隔缺損經(jīng)皮封堵術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為房間隔缺損（繼發(fā)孔型）（ICD-10：Q21.101）。行經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)(ICD-9-CM-3:35.52)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：可無癥狀，也可有活動(dòng)后心悸、氣促等；2.體征：可出現(xiàn)胸骨左緣2-3肋間收縮期柔和雜音，第二心音固定分裂等；3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。經(jīng)皮房間隔缺損（繼發(fā)孔型）封

2、堵術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q21.101房間隔缺損（繼發(fā)孔型）疾病編碼。2.有介入治療適應(yīng)證，無禁忌證。3.年齡大于3歲或體重大于15千克，不合并中度以上肺動(dòng)脈高壓的患者。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能，血電解質(zhì)，血型、凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、大便常規(guī)、冠狀動(dòng)脈

3、造影檢查、肺功能檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥?？梢钥紤]使用第一、二代頭孢菌素。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。（八）手術(shù)日一般在入院3天內(nèi)。1.麻醉方式：局部麻醉（成人和能配合的兒童）或全身麻醉（不能配合的兒童）。2.手術(shù)植入物：房間隔缺損封堵器。4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。5.術(shù)中所有其它輔助器械：動(dòng)脈鞘，右心導(dǎo)管，輸送鞘管，導(dǎo)絲等。6.術(shù)中影像學(xué)監(jiān)測(cè)：透視和超聲心動(dòng)圖（包括經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖）。（

4、九）術(shù)后住院恢復(fù)2天。1.術(shù)后24小時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)，并使用低分子肝素抗凝治療。2.術(shù)后第2日起口服阿斯匹林（3-5 mg/kg體重)，持續(xù)治療6個(gè)月。3.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。4.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.穿刺部位無出血、感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長和費(fèi)用增加。2.由于病情不同，使用不同的封堵器和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。3.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。4.其他患

5、者方面的原因等。二、房間隔缺損臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為房間隔缺損繼發(fā)孔型（ICD-10: Q21.101）行經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù) (ICD-9-CM-3:35.52)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5天時(shí)間住院第1-2天住院第2-3天（手術(shù)日）住院第3-5天主要診療工作 病史詢問，體格檢查 完成入院病歷書寫 完善相關(guān)檢查，匯總檢查結(jié)果 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、麻醉同意書等 建立靜脈通路 術(shù)中超聲心動(dòng)圖檢測(cè) 局麻或全麻下穿刺

6、右股靜脈 行右心導(dǎo)管檢查 經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng) 醫(yī)師查房 拆除穿刺點(diǎn)彈力繃帶，檢查穿刺傷口 安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果 向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如阿斯匹林治療等 安排出院重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 按先心病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿常規(guī) 血型，凝血功能，血電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查 心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖 擬于明日在全/局麻下行經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù) 備皮 留置針穿刺，建立靜脈通路 需全身麻醉者術(shù)前禁食水 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情） 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 飲食 持續(xù)血壓、心電監(jiān)測(cè) 全身麻醉者同時(shí)行經(jīng)皮血氧飽和度臨時(shí)醫(yī)囑： 穿刺點(diǎn)彈力繃帶包扎 預(yù)防用抗菌藥物 低分子肝素抗凝治療 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級(jí)護(hù)理 飲食 阿斯匹林治療（3-5mg/kg體重）臨時(shí)醫(yī)囑： 穿刺部位換藥 復(fù)查血、尿常規(guī)、電解質(zhì) 復(fù)查心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖 通知出院 其他特殊醫(yī)囑 不適隨診主要護(hù)理工作 入院宣教（環(huán)境、