室性心律失常(第8版).

1、. 室性期前收縮室性期前收縮 室性心動過速室性心動過速 心室撲動與心室顫動心室撲動與心室顫動. 是是最常見最常見的心律失常的心律失常 病因病因正常人、各種心臟病患者正常人、各種心臟病患者藥物中毒藥物中毒電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)常無與之直接相關(guān)的癥狀常無與之直接相關(guān)的癥狀癥狀的有無、輕重與頻發(fā)程度不直接相關(guān)癥狀的有無、輕重與頻發(fā)程度不直接相關(guān)可有心悸、失重感等可有心悸、失重感等. 提前出現(xiàn)的寬大畸形的提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波波,ST-T與主與主波方向相反波方向相反 期前收縮前無期前收縮前無P波，偶有逆行波，偶有逆行P 配對間期配對間期恒定恒定 完全代償間期完全代償間期 類型：類

2、型：間位性、二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對、間位性、二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對、單形性、多形性或多源性單形性、多形性或多源性 室性并行心律室性并行心律.單形性單形性成對性成對性多源性多源性. 三個(gè)特征三個(gè)特征 配對間期不恒定配對間期不恒定 長的兩個(gè)異位搏動間距是短的兩個(gè)異位搏動間期長的兩個(gè)異位搏動間距是短的兩個(gè)異位搏動間期的整倍數(shù)的整倍數(shù) 可出現(xiàn)室性融合波可出現(xiàn)室性融合波 機(jī)制機(jī)制 心室起搏點(diǎn)規(guī)則發(fā)放沖動，可有傳出和傳入阻滯心室起搏點(diǎn)規(guī)則發(fā)放沖動，可有傳出和傳入阻滯 . 無器質(zhì)性心臟病無器質(zhì)性心臟病 無癥狀不需要治療無癥狀不需要治療 鎮(zhèn)靜、祛除誘因鎮(zhèn)靜、祛除誘因 藥物：藥物：受體阻滯劑、美西律、心律平等受體阻

3、滯劑、美西律、心律平等 急性心肌缺血（急性心肌缺血（AMI） 冠脈再通冠脈再通 利多卡因、胺碘酮、利多卡因、胺碘酮、受體阻滯劑受體阻滯劑 慢性心臟病變慢性心臟病變 病因治療病因治療 胺碘酮等胺碘酮等. 0 級級 ：無室早無室早 級：級：偶發(fā)室早（偶發(fā)室早（5/min,5/min,30/h ） 級：級：多形性室早多形性室早 級級 A 成對室早，反復(fù)出現(xiàn)成對室早，反復(fù)出現(xiàn) B 成串室早成串室早 級：級：R on T目前不主張預(yù)防性的應(yīng)目前不主張預(yù)防性的應(yīng)用抗心律失常藥物，但用抗心律失常藥物，但對他們呢？對他們呢？.P波波 QRS波波 代償代償 治療治療 房房早早 提前出現(xiàn)的提前出現(xiàn)的P， P-R0

4、.12s QRS:室上性室上性 不完全不完全 受體阻斷劑、受體阻斷劑、維拉帕米、心律維拉帕米、心律平、胺碘酮平、胺碘酮結(jié)結(jié)早早 逆逆P: 在在QRS前前，PR0.12s在在QRS之后，之后，R-P30s30s，不能自行終止，不能自行終止 非持續(xù)性：發(fā)作時(shí)間非持續(xù)性：發(fā)作時(shí)間30s30s，可自行終止，可自行終止 按照發(fā)作時(shí)形態(tài)的變化：按照發(fā)作時(shí)形態(tài)的變化：單形，多形單形，多形 按照發(fā)作時(shí)心電圖特點(diǎn)分：按照發(fā)作時(shí)心電圖特點(diǎn)分： 短陣性短陣性VT VT 雙向性雙向性VT VT 尖端扭轉(zhuǎn)性尖端扭轉(zhuǎn)性VT (TDP)VT (TDP) 非陣發(fā)性非陣發(fā)性VTVT. 治療原則治療原則有器質(zhì)性心臟病或明確誘因，

5、針對治療有器質(zhì)性心臟病或明確誘因，針對治療無器質(zhì)性心臟病、非持續(xù)性短暫室速、無癥狀無器質(zhì)性心臟病、非持續(xù)性短暫室速、無癥狀無血流動力學(xué)改變，無需特殊處理無血流動力學(xué)改變，無需特殊處理持續(xù)性室速發(fā)作，緊急處理持續(xù)性室速發(fā)作，緊急處理. 病因治療病因治療 終止發(fā)作：終止發(fā)作： 藥物：利多卡因，胺碘酮，藥物：利多卡因，胺碘酮， 心臟直流電復(fù)律：心臟直流電復(fù)律： 對有明顯血流動力學(xué)改變的對有明顯血流動力學(xué)改變的VT可以可以立即使用。洋地黃中毒、立即使用。洋地黃中毒、SSS、AVB慎用！慎用！ 預(yù)防發(fā)作：預(yù)防發(fā)作： 治療病因；祛除誘因治療病因；祛除誘因 藥物：胺碘酮，美西律、藥物：胺碘酮，美西律、受體阻

6、斷劑、維拉帕米等受體阻斷劑、維拉帕米等 ICD（埋置式自動復(fù)律起搏器）（埋置式自動復(fù)律起搏器） 經(jīng)導(dǎo)管射頻消融：特發(fā)性經(jīng)導(dǎo)管射頻消融：特發(fā)性VT 手術(shù)治療手術(shù)治療. 又稱又稱緩慢型緩慢型VT 與與自律性自律性增高有關(guān)增高有關(guān) AMI再灌注、心臟手術(shù)、心肌病、洋地黃中毒等再灌注、心臟手術(shù)、心肌病、洋地黃中毒等 310個(gè)連續(xù)的寬個(gè)連續(xù)的寬QRS波群波群 心率為心率為60100次次/分分 起止呈漸進(jìn)性起止呈漸進(jìn)性 通常不需要特殊治療通常不需要特殊治療，或提高竇性頻率，或提高竇性頻率 . 機(jī)制：機(jī)制： 心室肌彌漫性傳導(dǎo)障礙，形成多個(gè)微折返，導(dǎo)致心室心室肌彌漫性傳導(dǎo)障礙，形成多個(gè)微折返，導(dǎo)致心室復(fù)極的高

7、度不均一復(fù)極的高度不均一 原因：原因： 緩慢性心律失常：高度緩慢性心律失常：高度AVB，SSS等等 低血鉀、低血鎂低血鉀、低血鎂 藥物：奎尼丁，胺碘酮，吩噻嗪、抗抑郁藥等藥物：奎尼丁，胺碘酮，吩噻嗪、抗抑郁藥等 QT間期延長綜合征：先天多見間期延長綜合征：先天多見 癥狀：癥狀： 黑朦，暈厥，黑朦，暈厥，Adams-Strokes綜合征，猝死等綜合征，猝死等. 心室率極快，心室率極快，160-280bpm 一系列增寬的一系列增寬的QRS波群，振幅不斷變化，約波群，振幅不斷變化，約3-10個(gè)個(gè)心搏就發(fā)生心搏就發(fā)生QRS方向的倒轉(zhuǎn)，似圍繞基線扭轉(zhuǎn)方向方向的倒轉(zhuǎn)，似圍繞基線扭轉(zhuǎn)方向 一般持續(xù)數(shù)秒至十余

8、秒，自動恢復(fù)，反復(fù)發(fā)作，可成一般持續(xù)數(shù)秒至十余秒，自動恢復(fù)，反復(fù)發(fā)作，可成室顫室顫. 糾正低鉀糾正低鉀 停用可能的藥物停用可能的藥物 異丙腎上腺素，硫酸鎂，異丙腎上腺素，硫酸鎂， 心臟起搏治療緩慢性心律失常心臟起搏治療緩慢性心律失常. 致命性心律失常。致命性心律失常。 常見于缺血性心臟病常見于缺血性心臟病。 抗心律失常藥物、嚴(yán)重缺氧抗心律失常藥物、嚴(yán)重缺氧、預(yù)激綜合預(yù)激綜合征合并房顫與極快心室率、征合并房顫與極快心室率、電擊傷電擊傷等也等也可引起。可引起。. 表現(xiàn)：表現(xiàn)： 意識喪失，呼吸停止，抽搐，意識喪失，呼吸停止，抽搐， Adams-Strokes綜合征綜合征死亡死亡 心音消失，大動脈搏動

9、消失，血壓測不到心音消失，大動脈搏動消失，血壓測不到 治療：治療： 立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇. 心室撲動心室撲動(ventricular flutter (ventricular flutter ，VF )VF )簡稱室撲簡稱室撲 無法識別無法識別QRS-ST-TQRS-ST-T波群，代以形態(tài)、振幅和間距相同波群，代以形態(tài)、振幅和間距相同，連續(xù)出現(xiàn)的規(guī)整大波動，為正弦曲線，頻率為，連續(xù)出現(xiàn)的規(guī)整大波動，為正弦曲線，頻率為150150300300次次/ /分。分。 心室顫動心室顫動(ventricular fibrillation (ventricular fibrillation ，Vf)Vf)簡稱室顫簡稱室顫 無法識別無法識別QRS-ST-TQRS-ST-T波群，代以形態(tài)、振幅和間距不同波群，代以形態(tài)、振幅和間距不同，極不