康奈爾醫(yī)學(xué)指數(shù)量表B

1、問卷編號： 0195B武漢大學(xué)心理測評系統(tǒng) 康奈爾醫(yī)學(xué)指數(shù)量表CMI（男）一切從心開始問卷編號： 0195B指導(dǎo)語：以下有一些有關(guān)您健康的情況描述，請您根據(jù)自己的實際情況選擇“是”“否”，以幫助我們對您的健康做進(jìn)一步的分析，現(xiàn)在開始吧！編號 指標(biāo) 是否1.你讀報時需要戴眼鏡嗎？A、是 B 、否2.你看遠(yuǎn)處時需要戴眼鏡嗎？A、是 B 、否3.你是否經(jīng)常有一時性的眼前發(fā)黑（視力下降或看不見東西）的現(xiàn)象？A、是 B 、否4.你是否有頻繁的眨眼和流淚？A、是 B 、否5.你的眼睛是否經(jīng)常很疼( 或出現(xiàn)看物模糊的現(xiàn)象)？A、是 B、否6.你的眼睛是否經(jīng)常發(fā)紅或發(fā)炎？A、是 B、否7.你是否耳背（聽力差）

2、？A、是 B 、否8.你是否有過中耳炎、耳朵流膿？A、是 B、否9.你是否經(jīng)常耳鳴？（耳中自覺有各種聲響，以致影響聽覺）A、是 B 、否10.你常常不得不為清嗓子而輕咳嗎？A、是 B 、否11.你經(jīng)常有嗓子發(fā)堵的感覺（感覺喉嚨里有東西）嗎？A、是 B、否12.你經(jīng)常連續(xù)打噴嚏嗎？A、是 B 、否13.你是否覺得鼻子老是堵？A、是 B 、否14.你經(jīng)常流鼻涕嗎？A、是 B 、否15.你是否有時鼻子出血很厲害？A、是 B 、否16.你是否經(jīng)常得重感冒（或嗓子痛，扁桃體腫大）？A、是 B 、否17.你是否經(jīng)常有嚴(yán)重的慢性支氣管炎（在感冒時咳嗽，吐痰拖很長時間）？A、是 B 、否18.你在得感冒時總是

3、必須要臥床（或經(jīng)常吐痰）嗎？A、是 B 、否19.是否經(jīng)常感冒使你一冬天都很難受？A、是 B 、否20.你是否有過敏型哮喘？（以某些過敏因素，如花粉等為誘因的哮喘）A、是 B 、否21你是否有哮喘 ? （反復(fù)發(fā)作的，暫時性的伴有喘音的呼吸困難）A、是 B 、否22你是否經(jīng)常因咳嗽而感到煩惱？A、是 B、否23你是否有過咳血？A、是 B 、否24你是否有較重的盜汗（睡時出汗、醒時終止）？A、是 B 、否25你除結(jié)核外是否患過慢性呼吸道疾?。ɑ蛴械蜔幔?7-38度）？ A、是 B 、否26你是否得過結(jié)核?。緼、是 B、否27你與得結(jié)核病的人在一起住過嗎？A、是 B 、否28醫(yī)生說過你血壓很高嗎

4、？A、是 B、否29醫(yī)生說過你血壓很低嗎？A、是 B 、否30你有胸部或心區(qū)疼痛嗎？A、是 B、否31你是否經(jīng)常心動過速（心跳過快）嗎？A、是 B、否32你是否經(jīng)常心悸（平靜時有心臟跳動的感覺）或（感到脈搏有停跳）？A、是 B 、否33你是否經(jīng)常感到呼吸困難？A、是 B、否34你是否比別人更容易發(fā)生氣短（喘不上氣）？A、是 B 、否35你既使在坐著的情況下有時也會感到氣短嗎？A、是 B 、否36你是否經(jīng)常有嚴(yán)重的下肢浮腫？A、是 B、否37你即使在熱天也因手腳發(fā)涼而煩惱嗎？A、是 B、否38你是否經(jīng)常腿抽筋？A、是 B、否39醫(yī)生說過你心臟有毛病嗎？A、是 B 、否40你的家屬中是否有心臟病人

5、？A、是 B、否41你是否已脫落了一半以上的牙齒？A、是 B、否42你是否因牙齦（牙床）出血而煩惱？A、是 B、否43你是否有經(jīng)常的牙痛？A、是 B 、否44是否你的舌苔常常很厚？A、是 B、否45你是否總是食欲不好（不想吃東西）？A、是 B、否46你是否經(jīng)常吃零食？A、是 B 、否47你是否吃東西時總是狼吞虎咽？A、是 B、否48你是否經(jīng)常胃部不舒服（或有時惡心嘔吐）？A、是 B 、否49你飯后是否經(jīng)常有脹滿（腹部膨脹）的感覺？A、是 B、否50你飯后是否經(jīng)常打飽嗝（或燒心吐酸水）？A、是 B、否51你是否經(jīng)常犯胃??？A、是 B 、否52你是否有消化不良？A、是 B 、否53是否嚴(yán)重胃痛使你

6、常常不得不彎著身子？A、是 B、否54你是否感到胃部持續(xù)不舒服？A、是 B 、否55你的家屬中有患胃病的人嗎？A、是 B 、否56醫(yī)生說過你有胃或十二指腸潰瘍病（或飯后、空腹時常感到胃痛）？A、是 B 、否57你是否經(jīng)常腹瀉（拉肚子）？A、是 B 、否58你腹瀉時是否有嚴(yán)重血便或粘液（糞便發(fā)黑、有血液或沾稠物質(zhì)）？A、是 B、否59你是否因曾有過腸道寄生蟲而感到煩惱？A、是 B、否60你是否常有嚴(yán)重便秘（大便干燥）？A、是 B、否61你是否有痔瘡（大便時肛門疼痛不適，大便表面帶血或便后滴血）？A、是 B 、否62你是否曾患過黃疸（眼、皮膚、尿發(fā)黃）？A、是 B 、否63你是否得過嚴(yán)重肝膽疾??？

7、A、是 B 、否64你是否經(jīng)常有關(guān)節(jié)腫痛？A、是 B 、否65你的肌肉和關(guān)節(jié)經(jīng)常感到發(fā)僵或僵硬嗎？A、是 B 、否66你的胳膊或腿是否經(jīng)常感到嚴(yán)重疼痛？A、是 B 、否67嚴(yán)重的風(fēng)濕病使你喪失活動能力（或有肩、脖子肌肉發(fā)緊的現(xiàn)象）？A、是 B 、否68你的家屬中是否有人患風(fēng)濕??？A、是 B 、否69腳發(fā)軟、疼痛使你的生活嚴(yán)重不便（或經(jīng)常感到腿、腳發(fā)酸）？A、是 B、否70腰背痛是否達(dá)到使你不能持續(xù)工作的程度？A、是 B 、否71你是否因身體有嚴(yán)重的功能喪失或畸形（形態(tài)異常）而感到煩惱？A、是 B 、否72你的皮膚對溫度、疼痛十分敏感，有壓痛（或有皮下小出血點）？A、是 B 、否73你皮膚上的切

8、口通常不易愈合（長好）嗎？A、是 B 、否74你是否經(jīng)常臉很紅？A、是 B 、否75即使在冷天你也大量出汗嗎？A、是 B、否76是否嚴(yán)重的皮膚搔癢（發(fā)癢）使你感到煩惱？A、是 B 、否77你是否經(jīng)常出皮疹（風(fēng)疙瘩或疹子）或（有時臉部浮腫）？A、是 B 、否78你是否經(jīng)常因生癤腫（腫包）而感到煩惱？A、是 B、否79你是否經(jīng)常由于嚴(yán)重頭痛而感到十分難受？A、是 B、否80你是否經(jīng)常由于頭痛、頭發(fā)沉而感到生活痛苦？A、是 B 、否81你的家屬中頭痛常見嗎？A、是 B 、否82你是否有一陣發(fā)熱、一陣發(fā)冷的現(xiàn)象？A、是 B 、否83你經(jīng)常有一陣陣嚴(yán)重頭暈的感覺嗎？A、是 B 、否84你是否經(jīng)常暈倒？A

9、、是 B 、否85你是否暈倒過兩次以上？A、是 B 、否86你身體某部分是否有經(jīng)常麻木或震顫的感覺？A、是 B、否87你身體某部分曾經(jīng)癱瘓（感覺和運動能力完全或部分喪失）過嗎？A、是 B 、否88你是否有被撞擊后失去知覺（什么都不知道了）的現(xiàn)象？A 、是B 、否89你頭、面、肩部是否有時有抽搐（突然而迅速的肌肉抽動）的感覺？A、是 B 、否90你是否抽過瘋（癲癇發(fā)作，也叫抽羊角瘋）？A、是 B 、否91.你的家屬中有無癲癇病人？A、是 B 、否92.你是否有嚴(yán)重的咬指甲的習(xí)慣？A、是 B 、否93.你是否因說話結(jié)巴或口吃而煩惱（或因舌頭不靈活而導(dǎo)致說話困難）？A、是 B 、否94.你是否有夢游

10、癥（睡眠時走來走去，事后不能回憶所做的事情）？A、是 B 、否95. 你是否尿床？ A 、是 B 、否96.在 8-14 歲（小學(xué)和中學(xué)）階段你是否尿床？A、是 B 、否97.你的生殖器是否有過某種嚴(yán)重毛?。緼、是 B 、否98.你是否經(jīng)常有生殖器疼痛或觸痛（一碰就痛）的現(xiàn)象？A、是 B 、否99.你是否曾接受過生殖器的治療？A、是 B 、否100.醫(yī)生說過你有脫肛（直腸脫出肛門以外）嗎？A、是 B 、否101.你是否有過尿血（無痛性的）？A 、是B 、否102.你是否曾因排尿困難而煩惱？A、是 B、否103.你是否每天夜里因小便起床？A、是 B、否104.你是否經(jīng)常白天小便次數(shù)頻繁？A、是

11、B 、否105.你是否小便時經(jīng)常有燒灼感（火燒樣的疼痛）？A、是 B 、否106.你是否有時有尿失控（不能由意識來控制排尿）？A、是 B 、否107.是否醫(yī)生說過你的腎、膀胱有??？A、是 B 、否108.你是否經(jīng)常感到一陣一陣很疲勞？A、是 B 、否109.是否工作使你感到筋疲力竭？A、是 B、否110.你是否經(jīng)常早晨起床后即感到疲倦和筋疲力盡？A、是 B 、否111.你是否稍做一點工作就感到累？A、是 B 、否112.你是否經(jīng)常因累而吃不下飯？A、是 B、否113.你是否有嚴(yán)重的神經(jīng)衰弱？A、是 B 、否114.你的家屬中是否有患神經(jīng)衰弱的人？A、是 B、否115.你是否經(jīng)?；疾。緼、是 B

12、 、否116.你是否經(jīng)常由于患病而臥床？A、是 B、否117. 你是否總是健康不良？A 、是 B 、否118.是否別人認(rèn)為你體弱多病？A、是 B、否119.你的家屬中是否有患病的人？A 、是B 、否120.你是否曾經(jīng)因嚴(yán)重的疼痛而不能工作？A、是 B、否121.你是否總是因為擔(dān)心自己的健康而受不了？A、是 B 、否122.你是否總是有病而且不愉快？A 、是B 、否123.你是否經(jīng)常由于健康不好而感到不幸？A、是 B、否124.你得過猩紅熱嗎？A、是 B 、否125.你小時候是否得過風(fēng)濕熱、四肢疼痛？A、是 B、否126.你曾患過瘧疾嗎？A、是 B 、否127.你由于嚴(yán)重貧血而接受過治療嗎？A、

13、是 B 、否128. 你接受過性病治療嗎？A 、是 B 、否129.你是否有糖尿病？A、是 B 、否130.是否醫(yī)生曾說過你有甲狀腺腫（粗脖子?。?？A、是 B 、否131.你是否接受過腫瘤或癌的治療？A、是 B、否132.你是否有什么慢性?。ɑ蛟邮苓^原子輻射）？A、是 B 、否133.你是否過瘦（體重減輕）？A、是 B 、否134.你是否過胖（體重增加）？A、是 B 、否135.是否有醫(yī)生說過你有腿部靜脈曲張（腿部青筋暴露）？A、是 B 、否136. 你是否住院做過手術(shù)？A 、是 B 、否137.你曾有過嚴(yán)重的外傷嗎？A 、是B 、否138.你是否經(jīng)常發(fā)生小的事故或外傷？A、是 B 、否13

14、9.你是否有入睡很困難或睡眠不深易醒（或經(jīng)常做夢）的現(xiàn)象？A、是 B 、否140.你是否不能做到每天有規(guī)律地放松一下（休息）？A 、是B 、否141.你是否不容易做到每天有規(guī)律地鍛煉？A、是 B、否142.你是否每天吸 20 支以上的紙煙？A、是 B 、否143.你是否喝茶或喝咖啡比一般的人要多？A、是 B、否144.你是否每天喝兩次以上的白酒？A、是 B 、否145.當(dāng)你考試或被提問時是否出汗很多或顫抖的很厲害？A、是 B 、否146.接近你的主管上級時是否緊張和發(fā)抖？A、是 B、否147.當(dāng)你的上級看著你工作時，你是否不知所措？A、是 B 、否148.當(dāng)必須快速做事情時，你是否有頭腦完全混

15、亂的現(xiàn)象？A、是 B 、否149.為了避免出錯，你做事必須很慢嗎？A、是 B 、否150.你經(jīng)常把指令或意圖體會（理解）錯嗎？A、是 B 、否151.是否生疏的人或場所使你感到害怕？A、是 B 、否152.身邊沒有熟人時你是否因孤單而恐慌？A、是 B、否153.你是否總是難以下決心（猶豫不決）？A、是 B、否154.你是否總是希望有人在你身邊給你出主意？A、是 B 、否155.別人認(rèn)為你是一個很笨的人嗎？A、是 B 、否156.除了在你自己家以外，在其它任何地方吃東西都感到煩擾嗎？A、是 B 、否157.你在聚會中也感到孤獨和悲傷嗎？A、是 B 、否158.你是否經(jīng)常感到不愉快和情緒抑郁（情緒

16、低落）？A、是 B、否159. 你是否經(jīng)?？蓿?A 、是 B 、否160.你是否總是感到凄慘與沮喪（灰心失望）？A、是 B 、否161.是否你對生活感到完全絕望？A、是 B 、否162.你是否經(jīng)常想死（一死了事）？A、是 B 、否163.你是否經(jīng)常煩惱（愁眉不展）？A、是 B 、否164.你的家屬中是否有愁眉不展的人？A、是 B 、否165.是否稍遇任何一件小事都使你緊張和疲憊？A、是 B 、否166.是否別人認(rèn)為你是一個神經(jīng)質(zhì)（緊張不安，易激動）的人？A、是 B 、否167.你的家屬中是否有神經(jīng)質(zhì)的人？A、是 B 、否168. 你曾患過精神崩潰嗎？A 、是 B 、否169.你的家屬中曾有過精

17、神崩潰的人嗎？A、是 B 、否170.你在精神病院看過病嗎（因為你精神方面的問題）？A、是 B 、否171.你的家屬中是否有人到精神病院看過?。ㄒ驗榫穹矫娴膯栴}）？A、是 B 、否172.你是否經(jīng)常害羞和神經(jīng)過敏？A、是 B 、否173.你的家屬中是否有害羞和神經(jīng)過敏的人？A、是 B 、否174.是否你的感情容易受到傷害？A 、是B 、否175.是否你在受到批評時總是心煩意亂？A、是 B 、否176.別人認(rèn)為你是愛挑剔的人嗎？A 、是B 、否177. 你是否經(jīng)常被人誤解？A 、是 B 、否178.你即使對朋友也必須存戒心嗎（不放松警惕）？A、是 B 、否179.你是否總是憑一時沖動做事情？A

18、、是 B 、否180.你是否容易煩惱和激怒？A 、是B 、否181.你若不持續(xù)克制自己精神就垮了嗎？A、是 B、否182.是否一點不快就使你緊張和發(fā)脾氣？A、是 B、否183.在別人支使你時是否易生氣？A、是 B、否184.別人常使你不快和激怒你嗎？A、是 B、否185.當(dāng)你不能馬上得到你所需要的東西時就發(fā)脾氣嗎？A、是 B 、否186. 你是否經(jīng)常大發(fā)脾氣？A 、是 B 、否187.你是否經(jīng)常發(fā)抖和戰(zhàn)栗？A 、是B 、否188. 你是否經(jīng)常緊張焦急？A 、是 B 、否189.你是否會被突然的聲音嚇一大跳（跳起或發(fā)抖得厲害）？A 、是B 、否190.是否不管何時，當(dāng)別人大聲對你時，你都被嚇得發(fā)

19、抖和發(fā)軟？A、是 B 、否191.你對夜間突然的動靜是否感到恐懼（害怕）？A、是 B 、否192.你是否經(jīng)常因惡夢而驚醒？A、是 B 、否193.你是否頭腦中經(jīng)常反復(fù)出現(xiàn)某種恐怖（可怕的）想法？A、是 B 、否194.你是否常常毫無理由地突然感到畏懼（害怕）？A、是 B 、否195.你是否經(jīng)常有突然出冷汗的情況？A 、是B 、否問卷編號：0195B編號姓名性別年齡學(xué)歷單位題號答案題號答案題號答案題號答案123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979