臨床診療過(guò)程說(shuō)課材料

1、醫(yī)學(xué)生臨床診療過(guò)程注意要點(diǎn)一、醫(yī)生應(yīng)診過(guò)程：1、辨認(rèn)病人所帶入的新問題最重要和核心的任務(wù)?病人就診的原因（Reasons）-問題的性質(zhì)-對(duì)病人的影響-ICE（Ideas,concerns,expectations）ICE（想法，憂慮，期望）可以采用詢問以下3個(gè)問題：病人為什么今天來(lái)？病人自己認(rèn)為他是出了什么問題？病人認(rèn)為醫(yī)生可以怎樣幫助他？2、管理病人所帶入的新問題診斷：注意臨床思維的邏輯性（具體見本文第二部分）管理：在決定管理計(jì)劃的過(guò)程中與病人，商議細(xì)節(jié)-共同“合作”（Collaboration）3、管理病人的持續(xù)性問題共存的問題例如糖尿病/高血壓/血脂異常是否得到控制？4、機(jī)會(huì)預(yù)防性照顧促

2、進(jìn)健康與預(yù)防疾病，早期或癥狀前診斷例如-測(cè)量血壓；-子宮頸抹片檢查提醒；-免疫狀況-高齡人士的聽力/視力5、改良病人尋求幫助的行為醫(yī)生改良病人面對(duì)因病尋求幫助的行為，例如不足或過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)二、臨床診斷的邏輯思維方法診斷步驟的三步驟：1. 調(diào)查研究，收集資料（要求真實(shí)、系統(tǒng)、完整）;分析與綜合，抽象與概括，形成診斷假設(shè)（初步設(shè)想）；進(jìn)一步觀察，實(shí)驗(yàn)室檢查，拋棄、修正或明確診斷。第一個(gè)步驟理論和實(shí)踐已在行醫(yī)學(xué)中體現(xiàn)（理論課和標(biāo)準(zhǔn)病人）資料收集后的診療過(guò)程需遵循：（一）臨床思維中應(yīng)注意的問題1. 現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系2. 主要與次要的矛盾3. 局部與整體的結(jié)合4. 典型與不典型的區(qū)別（二）臨床辨證思

3、維原則：1. 事實(shí)求是的原則：資料全面、尊重事實(shí)、認(rèn)真觀察、深入分析、事實(shí)求是地對(duì)待客觀臨床資料，避免主觀片面性；一元論與多元論原則：一元論觀點(diǎn)是盡量用一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn),如有兩種或幾種疾病同時(shí)存在，則不應(yīng)受此限制，須將所患疾病分活主次，先后排列，此為多元論。2. 常見病與多發(fā)病原則：首先應(yīng)考慮產(chǎn)生該癥狀或體征的常見病或多發(fā)病，同時(shí)必須結(jié)合病人的性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病季節(jié)與地域等具體分析。3. 器質(zhì)性與功能性疾病原則：首先考慮器質(zhì)性疾病診斷，后考慮功能性疾病;可治性疾病診斷原則：診斷首先考慮可治性疾病，爭(zhēng)取治療時(shí)機(jī)；簡(jiǎn)化思維程序的原則：分活主次矛盾，即抓主要矛盾，選擇最大可能診斷；動(dòng)態(tài)

4、的思維方式原則：任何疾病都在不斷變化發(fā)展之中。4. 個(gè)體化和社會(huì)化的原則（二）臨床診斷思維十步驟：先結(jié)合病人具體情況大致判斷病人的主要問題涉及人體哪些系統(tǒng)？注意局部器官、系統(tǒng)和人體整體之間的關(guān)系。1. 從解剖學(xué)的觀點(diǎn)看有何結(jié)構(gòu)異常?2. 從牛理學(xué)觀點(diǎn)看有何功能異常?3. 從病理生理學(xué)觀點(diǎn)、提出病理變化和發(fā)病機(jī)理的可能性；考慮幾個(gè)可能的病因；考慮疾病病情的輕重，抓重不放輕；提出12個(gè)假說(shuō)；檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征；（一個(gè)良好的假說(shuō)性診斷應(yīng)具備：1）相容性;2）完備性;3）可推演性，即通過(guò)邏輯分析和實(shí)踐對(duì)假說(shuō)加以檢驗(yàn)。）根據(jù)癥狀、體征的組合，進(jìn)行鑒別診斷；縮小診斷范圍，考慮最大

5、可能診斷；提出進(jìn)一步檢查處理措施。（三）常用臨床思維方法（四）常用診斷技巧1. 病變部位定位診斷法：假設(shè)每一位病人的疾病有一個(gè)病變部位或病灶。這個(gè)病變部位可以是一個(gè)系統(tǒng)、一個(gè)器官，也可以是細(xì)胞，例如病變部位可以是肝臟，也可以是膽道，還可以是肝細(xì)胞。病人的所有臨床表現(xiàn)如癥狀、體征和輔助檢查的異常，都是由此病變部位或病灶引起的。優(yōu)點(diǎn)：a使抽象的概念具體化，有利丁臨床診斷思維；b提出的假設(shè)或初步診斷易丁被有關(guān)輔助檢查證實(shí)或否定。缺點(diǎn)：a.心理功能障礙和精神疾病無(wú)病變部位可尋。b.機(jī)體是無(wú)數(shù)局部構(gòu)成的一個(gè)有機(jī)的整體，不是把疾病作為一個(gè)整體動(dòng)態(tài)過(guò)程來(lái)加以考察，就往往會(huì)導(dǎo)致對(duì)疾病認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤。例如對(duì)丁表情

6、淡漠、少尿和低血壓的病人，就較難應(yīng)用病變部位定位診斷法來(lái)進(jìn)行診斷分析。2. 病因機(jī)理診斷法：是根據(jù)現(xiàn)有的臨床資料，從病因機(jī)理入手，利用已知的醫(yī)學(xué)知識(shí)，如病理、生理知識(shí)，進(jìn)行歸納、分析和推理來(lái)診斷疾病的方法。主要適用丁導(dǎo)致全身病理生理改變的疾病，如休克、心功能衰竭、呼吸功能衰竭及長(zhǎng)期發(fā)熱等全身功能性及器質(zhì)性疾病。特點(diǎn)：a診斷的過(guò)程，是對(duì)病人全身功能評(píng)價(jià)的過(guò)程；b需要扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，特別是病理生理知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)耐评磉^(guò)程。模板診斷法：是將現(xiàn)有的臨床資料與主管醫(yī)生大腦中的已有的診斷模板進(jìn)行反復(fù)比較，最終歸結(jié)為相符和不相符。臨床醫(yī)生乂將此法稱為“對(duì)號(hào)入座”診斷法。是疾病的共性特征在大腦中的

7、集中反映和概括總結(jié)；也可以是診斷標(biāo)準(zhǔn)，即由眾專家共同制定的、供臨床醫(yī)生診斷疾病的藍(lán)本；還可以是臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，如疾病譜（甲亢時(shí)的突眼、酮癥酸中蠹時(shí)的爛蘋果氣味等）。適用丁具有相對(duì)特征性癥狀、體征或輔助檢查結(jié)果的疾病。例如，肝硬化時(shí)的肝病面容、帕金森病時(shí)的慌張步態(tài)等。3. 概率診斷法：是以臨床上最為常見的疾病為首先考慮的假設(shè)診斷的方法。這種方法是以豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和疾病流行情況為前提。特點(diǎn)：本法以概率為先導(dǎo)，故極易導(dǎo)致臨床上的誤診。因此，很少單獨(dú)使用。4. 綜合診斷法：以上四種方法的綜合運(yùn)用,疾病的診斷過(guò)程是一個(gè)十分復(fù)雜并需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬐评磉^(guò)程，以上四種方法之間并不是互相排斥，而是互相關(guān)聯(lián)、五相滲透。三、臨床診斷的格式：（一）明確診斷：病因診斷（分型與分期）：風(fēng)濕性心臟病病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全病理生理診斷（功能診斷）：心功能ID級(jí)（心衰II級(jí)）并發(fā)癥：房頷伴發(fā)疾?。?型糖尿?。ǘ╇y以明確診斷：臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來(lái)處理盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。如：發(fā)熱待查：傷寒；惡性組織細(xì)胞增多癥待排除。四、急診患者應(yīng)診的特殊性：1. 急診