CORR手術技巧：脛骨平臺骨折擴大Tscherne-Johnson入路

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。CORR手術技巧：脛骨平臺骨折擴大Tscherne-Johnson入路CORR手術技巧：脛骨平臺骨折擴大Tscherne-Johnson入路CORR手術技巧：脛骨平臺骨折擴大Tscherne-Johnson入路2013-08-31 17:33 來源：丁香園 作者：第五十七回 編輯： orthop008   脛骨平臺骨折是常見的骨折之一，其主要治療方式為切開復位內(nèi)固定。根據(jù)具體病例不同特點的骨折，可以采用的手術入路包括小切口以及各種不同切口的組合。當前的趨勢是通過盡可能小的手

2、術顯露和間接復位技術來處理各種復雜的脛骨平臺骨折，從而盡可能獲得更好的療效。但Schatzker IV型和VI型骨折、伴有干骺端粉碎的脛骨平臺骨折、以及脛骨平臺后髁骨折通常難以通過小切口得到滿意的顯露，因此難以獲得良好的復位固定以及遠期療效。脛骨平臺骨折的標準外側入路需要剝離髂脛（IT）束在Gerdy結節(jié)的止點，并連同脛骨前肌（AT）起點一起剝離，將外側鋼板置于Gerdy結節(jié)上，最后將髂脛和AT筋膜在鋼板上方縫合修補。該入路對脛骨平臺外側髁的顯露有限，而且無法繼續(xù)顯露脛骨平臺的后內(nèi)側，后正中及后外側部分。但髂脛束及其Gerdy結節(jié)止點有助于維持膝關節(jié)前外側穩(wěn)定性，能限制髕骨向內(nèi)側半脫位；而膝關

3、節(jié)囊的深層和淺層結構能起到膝關節(jié)前外側韌帶的功能，阻止脛骨平臺外側髁受到向后方的牽拉應力，減少脛骨向前方移位以防止前方環(huán)狀韌帶隨受負荷。而上述手術入路可能會損傷這些重要的膝關節(jié)穩(wěn)定結構。美國學者Johnson EE最近在CORR上介紹了一種新的可以保留髂脛的Gerdy結節(jié)止點的手術入路。手術方法該手術入路的適應證包括：（1）Schatzker I型或II型骨折；（2）Schatzker IV型骨折，后方骨折塊延伸至后外側髁；（3）Schatzker V、VI型骨折；（4）后內(nèi)側剪切骨折合并后正中及后外側骨折，但前外側髁骨皮質(zhì)完整。禁忌證為不涉及后外側關節(jié)面的Schatzker IV型內(nèi)側髁骨折

4、。Schatzker III型骨折也可以經(jīng)該入路顯露，但需要進行經(jīng)前外側關節(jié)面的Gerdy結節(jié)截骨，且需要將截骨線延伸至塌陷關節(jié)面的前方邊緣以充分顯露塌陷的關節(jié)面。操作方法1、患者仰臥于可透X線的手術床上，同側髖關節(jié)墊高，大腿上段安放止血帶，患肢消毒后驅血并行止血帶充氣，將膝關節(jié)屈曲并于后方墊高使小腿放置于手術臺邊緣；2、從股骨髁上水平至脛骨結節(jié)作髕旁外側切口，將皮膚軟組織全層剝離至脛骨后外側角；其傷口內(nèi)側如果不伴骨折則不作任何軟組織剝離；3、分辨出Gerdy結節(jié)和髂脛束前后緣。保持膝關節(jié)屈曲40度，于膝關節(jié)線上方4cm處沿髂脛束中心部分縱行切開直至膝關節(jié)間隙水平，于Gerdy結節(jié)近側水平向前

5、方延伸至髕韌帶外緣，然后沿髕韌帶外緣向遠端延伸（圖1）；圖1  本示意圖中虛線A和B分別表示左膝髂脛束和脛骨前肌起點的切開位置。圖中未顯示關節(jié)囊及其它韌帶結構以清楚示意切開線。4、將切開的髂脛束前半部分向近側牽開以清楚顯露關節(jié)線及其與半月板的附著部。于半月板冠狀韌帶的下方邊緣處置入一根2mm克氏針并抬起半月板以便切斷冠狀韌帶并將其從后方向前方予以松解；5、沿脛前肌的起點從前向后切開并分離直至上脛腓聯(lián)合的前緣為止，完全顯露脛骨平臺外側髁的干骺端部分，同時顯露Gerdy結節(jié)前方的矢狀位骨折線。以10mm薄骨刀將所有圍繞Gerdy結節(jié)骨折塊的不完全骨折線鑿斷（圖2）；圖2  左膝

6、外側示意圖，顯示通過2處截骨以抬起并以后方軟組織為鉸鏈（Gerdy結節(jié)后方的虛線）向外（黑箭頭指示方向）翻轉Gerdy結節(jié)骨塊。圖中未顯示手術野內(nèi)其它軟組織結構。6、將單臂超關節(jié)牽開器（大牽開器）安放于膝關節(jié)外側并向脛骨平臺施加內(nèi)翻應力；7、將Gerdy結節(jié)所附帶之骨塊向外側翻起，并保留其外側部分附著之軟組織，從而最大程度地顯露脛骨平臺（圖3）；圖3  Gerdy結節(jié)向外側翻轉后的示意圖，由此可直接顯露脛骨平臺外側髁的骨質(zhì)塌陷區(qū)。髂脛束后半部分保持其在翻轉后的Gerdy結節(jié)的附著。8、在撬起塌陷的脛骨平臺關節(jié)面之前修補損傷的半月板，于半月板邊緣的前外側、外側以及后外側部以2-0的可吸

7、收線縫合但不打結，以備手術結束時最終完成半月板邊緣修補及關閉切口。抬起塌陷的關節(jié)面并植骨后將Gerdy結節(jié)-髂脛束后半部放回原位；9、將脛骨近端外側鎖定鋼板放置于脛骨上段外側并壓住復位后的Gerdy結節(jié)和髂脛束止點。根據(jù)骨折情況可采用帶球形頭的復位鉗輔助復位；10、置入螺釘?shù)捻樞驗椋河诿劰歉慎慷?骨干交界處置入第一枚普通螺釘將鋼板壓向脛骨；于脛骨近端的軟骨下骨質(zhì)部經(jīng)鋼板近排釘孔置入一排螺釘；除了骨質(zhì)疏松病例，骨干部分均不使用鎖定螺釘固定；11、置入所有需要安放的螺釘后將此前預留的縫合于半月板邊緣的可吸收線拉緊打結固定。最后縫合切開的髂脛束及脛前肌起點完成外側軟組織的修補。術后康復方案包括以CP

8、M進行膝關節(jié)被動功能鍛煉，每天兩次，每次2小時，直至膝關節(jié)伸屈活動范圍達到0-95度為止。如果膝關節(jié)活動度恢復不滿意，則于術后4-8周時考慮手法操作提高關節(jié)活動度。術后8-10周內(nèi)于保護下患肢不負重行走。出院后繼續(xù)進行物理治療直至膝關節(jié)活動度達到120度以上為止。通常于術后8周時患肢可部分負重達50磅（22.68 kg）。術后10周復查評估關節(jié)面塌陷程度及固定的穩(wěn)定性。術后12周時恢復患肢完全負重，16周時可恢復正常活動。病例研究Johnson EE等回顧性分析了兩組采用上述入路進行手術的脛骨平臺骨折病例。所有手術均由同一名醫(yī)師（EEJ）完成。第一組為1989年至1999年之間的78例病例，第

9、二組為2002年至2010年之間接受手術的10例脛骨平臺后方嚴重骨折但前外側骨皮質(zhì)完整的病例。第一組病例排除失訪等不符合研究要求的病例后，第一組共66例患者，手術時其平均年齡為42.5歲（20-81歲），42例男性，24例女性，隨訪期限最少12個月（平均4.1年，范圍：12月-10年）。骨折分型包括：51例Schatzker I型和II型骨折，15例Schatzker V型和VI型骨折。34例為右膝，32例左膝。術前前后位X片上脛骨平臺塌陷程度平均7.4 mm（范圍：0-15mm），冠狀位上脛骨平臺寬度（從脛骨平臺關節(jié)面內(nèi)側至外側之間的距離）平均87mm（范圍：74-105mm）。20例病例存

10、在外側半月板撕裂，8例為桶柄狀破裂，所有半月板均未進行切除，而于手術的同時予以修補其損傷。7例患者以自體髂骨植骨，44例采用異體骨植骨，12例采用鄰近骨植骨，3例未植骨。本組所有病例均以標準非鎖定鋼板固定。第二組病例均為涉及脛骨平臺后方結構的嚴重骨折，均進行了前外側平臺關節(jié)內(nèi)截骨，并均采用了雙邊牽引器輔助復位。本組共7例男性，3例女性，手術時平均年齡50歲（范圍：34-62歲）。所有病例均存在后內(nèi)側髁斜向剪切骨折合并脛骨平臺后正中及后外側壓縮骨折，但前外側髁骨皮質(zhì)完整。這些骨折均無法按Schatzker標準進行分型，基本介于Schatzker IV型和V型之間。其中7例右膝，3例左膝。術前測量

11、關節(jié)面壓縮平均為18mm（范圍：11-28mm），脛骨平臺寬度平均95mm（范圍：85-103mm）。本組病例的關節(jié)面壓縮程度幾乎為第一組病例的2.5倍。其中3例患者因內(nèi)側皮質(zhì)粉碎性骨折而附加內(nèi)后側鋼板固定，7例以前后方向置入的螺釘固定后內(nèi)側骨折塊，所有10例病例均采用了異體骨粒移植。術后分別于4、8、12、16 周時攝膝關節(jié)30o屈曲位下的前后位及側位X片，檢查膝關節(jié)活動度（ROM）、傷口愈合情況、以及骨折愈合情況。于末次隨訪的正側位X片上評估關節(jié)面塌陷程度以及骨折線和移植骨情況，并觀察任何透亮線或內(nèi)固定物松動征象。結果1、第一組66例患者術后最少隨訪12個月（平均5.6年，范圍：12月-1

12、0年），膝關節(jié)平均ROM介于屈曲2度（范圍：0-5度）至120度（范圍：100-145度）之間。術后2個月時有2例患者需要在麻醉下行手法整復以改善ROM，末次隨訪時其膝關節(jié)屈曲恢復到130度。而第二組10例患者術后最少隨訪12個月（平均28.3個月，范圍：12-120個月），膝關節(jié)平均ROM介于屈曲0度（范圍：-3-5度）至128度（范圍：100-145度）之間；2、末次隨訪時第一組患者脛骨平臺關節(jié)面塌陷程度平均為1mm（范圍：0-4mm）；而第二組病例的關節(jié)面塌陷程度亦為1mm（范圍：0-4.5 mm），其中7例患者無關節(jié)面塌陷，另外3例分別為2、3、4.5 mm；3、術后第一組患者脛骨平臺

13、內(nèi)外側髁寬度恢復至79 mm（范圍：68-95mm）；第二組為83mm（范圍：73-99mm，），而這10例病例的對側脛骨平臺寬度平均79mm（范圍：68-94mm）；4、術后4月時，所有76例患者均恢復患肢完全負重；第一組有5例患者取除了內(nèi)固定物，2例70歲以上的患者由于骨折前即存在關節(jié)炎而分別于術后5年和7年接受TKA手術，本組術后無感染病例；第二組有1例患者術后27個月時因外側半月板破裂而予以部分切除，有2例患者因內(nèi)固定物導致的不適癥狀分別于術后12個月和17個月時取除內(nèi)固定物，有1例患者術后3周出發(fā)生感染，經(jīng)清創(chuàng)并持續(xù)靜脈抗生素治療6周后治愈；5、所有病例均未發(fā)生內(nèi)固定物松動及后內(nèi)側骨

14、折塊移位。圖4A-J （A）術前前后位X片顯示合并脛骨平臺后內(nèi)側、后正中及后外側部的脛骨平臺后側骨折，其前外側關節(jié)面完好；（B）術前側位片顯示后方骨折塊關節(jié)面的移位情況，而脛骨平臺前方骨皮質(zhì)完好；（C）冠狀位CT圖像顯示脛骨平臺后內(nèi)側骨折塊、髁間嵴粉碎性骨折以及后外側關節(jié)面塌陷的情況。而脛骨平臺前外側完好；（D）軸位CT圖像顯示脛骨平臺內(nèi)側髁前方和后方骨折塊情況，可見關節(jié)面后外側骨折塊呈90度翻轉，而前外側邊緣骨皮質(zhì)完好；（E）中間偏外側矢狀位CT圖像顯示脛骨平臺后方關節(jié)軟骨顯著塌陷，而前半部骨皮質(zhì)完好；（F）脛骨平臺內(nèi)側髁矢狀位CT圖像顯示后內(nèi)側的大骨折塊，以及主要的斜行骨折線；（

15、G）術中前后位透視顯示左脛骨平臺骨折復位操作技術。以經(jīng)皮復位技術采用帶球形頭的復位鉗A將外側鋼板壓向Gerdy截骨塊及脛骨平臺外側骨質(zhì)，而以復位鉗B協(xié)助后內(nèi)側關節(jié)面斜行骨折塊復位 。單獨以兩枚拉力螺釘沿前后方向置入固定后內(nèi)側骨折塊。（H）該圖片顯示術中安放雙邊撐開器、前外側切口以及使用復位鉗輔助復位的外觀；（I）術后3年前后位X片顯示骨折解剖復位并已骨性愈合，下肢力線正常；（J）側位X片顯示后方骨折塊復位良好，關節(jié)面平整，內(nèi)固定物位置良好，骨折線消失。Johnson EE等認為使用該手術技術能保留髂脛束在Gerdy結節(jié)上的附著部，從而在盡可能不損傷穩(wěn)定膝關節(jié)的軟組織結構同時更好地顯露脛骨平臺外側髁。Johnson EE等還認為，由于該技術不需要行關節(jié)囊切開，因此能提高膝關節(jié)ROM。單一切口的手術入路很可能無法滿意地進行脛骨