損傷控制性手術(shù)

1、.損傷控制性手術(shù)Damage control surgeryDCS. DCS 是近二十年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的一個(gè)極有實(shí)用價(jià)值的外科原則，其主要是為救治嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，改變以往在早期進(jìn)行復(fù)雜完整手術(shù)的策略，而采用簡便快捷、簡單的操作，但又能控制傷情的進(jìn)一步惡化，保留進(jìn)一步處理的條件使病人獲得復(fù)蘇時(shí)間，有機(jī)會(huì)進(jìn)行完整、合理的再次或分期手術(shù)。.【一】現(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn) 1 創(chuàng)傷有明顯增多趨勢 2 死傷以青壯年居多 3 創(chuàng)傷動(dòng)能巨大、多發(fā)傷發(fā)生率高.【二】嚴(yán)重?fù)p傷后的病理生理變化 1 低溫 2 代謝性酸中毒 3 多種因素均可影響嚴(yán)重?fù)p傷病人的凝血功能凝血功能障礙 此為高功能損傷病人死亡三聯(lián)征，1983年

2、由美國人提出。.【三】損傷控制性手術(shù)的必要性及適應(yīng)癥 1 必要性 嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的生理功能紊亂、機(jī)體代謝處于衰竭狀態(tài),若再實(shí)施創(chuàng)傷性大的復(fù)雜手術(shù)，其結(jié)果只能是加重機(jī)體的生理紊亂，增加復(fù)蘇的難度。但內(nèi)臟大出血、胃腸道破裂等又不得不立即處理，否則，這些損傷更加重污染、休克。對(duì)這類病人，手術(shù)只能是整個(gè)創(chuàng)傷復(fù)蘇過程中的一個(gè)環(huán)節(jié)，手術(shù)的成功并不意味著搶救成功；相反，不恰當(dāng)?shù)臋C(jī)體無法承受的手術(shù)會(huì)加速病人的。死亡.損傷手術(shù)的三個(gè)階段 以簡單、快捷的臨時(shí)措施控制污染和出血后，快速關(guān)閉腹腔。 轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步復(fù)蘇，糾正凝血功能障礙、代謝性酸中毒、低溫。 適時(shí)再次手術(shù)，對(duì)損傷臟器進(jìn)行確定性修復(fù)。.2 損傷控制性手術(shù)

3、的適應(yīng)癥 . 大多數(shù)損傷病人可按常規(guī)手術(shù)完成處理，只要少數(shù)病人的生理潛能臨近或達(dá)到極限時(shí)，才需采用損傷控制性手術(shù)處理。嚴(yán)重多發(fā)傷DCS適應(yīng)癥的選擇通常取決于以下幾個(gè)方面： （1）環(huán)境因素 （2）生理潛能參數(shù) （3）創(chuàng)傷類別 .(1)環(huán)境因素 主要為戰(zhàn)爭環(huán)境的前線與后方。.(2)生理潛能參數(shù) 患者生理潛能耗竭的一些參數(shù)，可作為緊急實(shí)施應(yīng)急手術(shù)模式處理的選擇標(biāo)準(zhǔn)。多發(fā)傷傷員血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，低血壓、心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩，精神狀態(tài)異常，煩躁，反應(yīng)遲鈍，昏迷者，均為DCS指征。做緊急DCS處理的選擇標(biāo)準(zhǔn)如下：復(fù)蘇和手術(shù)時(shí)間90min; 嚴(yán)重的代謝性酸中毒（pH7.30),堿缺乏（BD1215mmol)是

4、預(yù)測病人死亡的敏感指標(biāo)；低體溫（T19s,APTT60s; 輸血2000ml。但一般認(rèn)為根據(jù)生理潛能參數(shù)選擇DCS適應(yīng)癥已為時(shí)已晚，DCS應(yīng)于生理潛能耗竭之前實(shí)施，否則，病人的生存希望很小。.(3)創(chuàng)傷類型 DCS的決定應(yīng)由創(chuàng)傷類型決定而非生理潛能參數(shù)。根據(jù)創(chuàng)傷類型選擇DCS的指標(biāo)如下：創(chuàng)傷機(jī)制。高動(dòng)能軀干鈍性損傷；多發(fā)性軀干穿透傷。損傷復(fù)雜性。腹腔主要血管損傷合并多器官損傷；多個(gè)空腔臟器損傷出血合并內(nèi)臟損傷，多部位損傷，多體腔內(nèi)大出血。復(fù)雜臟器損傷。復(fù)雜胸部心臟血管傷；嚴(yán)重肝及肝周血管傷，復(fù)雜胰及十二指腸傷；骨盆血腫破裂和開放性骨盆骨折。.（四）DCS的步驟 為了提高嚴(yán)重創(chuàng)傷的危重患者救治成

5、功率，應(yīng)該根據(jù)創(chuàng)傷或病情的嚴(yán)重程度和患者的賴受性，采用分期治療的方式，通常由三部分組成，包括首次簡短剖腹手術(shù)，ICU復(fù)蘇和后期確定性手術(shù)，有時(shí)可能需增加“計(jì)劃外再手術(shù)”。.1 損傷控制性手術(shù)第部分-一期簡化手術(shù) 采用快速臨時(shí)的措施控制出血與污染，隨后快速結(jié)束手術(shù)。其目的是近可能地打破嚴(yán)重創(chuàng)傷等危重患者的疾病進(jìn)程，為隨后糾正死亡三聯(lián)征贏得寶貴的時(shí)間。一期手術(shù)止血時(shí)需注意確保所有機(jī)械性出血均得到控制和合理填塞兩方面的問題。.（1）控制出血措施暫時(shí)性控制出血：腹腔填塞（AP）止血，節(jié)省時(shí)間且效果確定。填塞材料分可吸收、不可吸收；自體、外來。填塞止血須注意避免填塞過緊、填塞不夠和填塞不當(dāng)。出血點(diǎn)壓迫止

6、血。血管腔外氣囊壓迫。暫時(shí)性血管阻斷。暫時(shí)性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流等?？焖俸啽阊軅迯?fù)止血法：采用簡單且安全有效措施如側(cè)面修補(bǔ)、結(jié)扎、暫時(shí)性腔內(nèi)插管分流等。大血管非離斷傷且血管壁未壞死時(shí)，可暫時(shí)行側(cè)面修補(bǔ)。血管結(jié)扎是最簡單的措施，下腔靜脈、髂內(nèi)靜脈均可結(jié)扎。嚴(yán)重危急情況下，肝門靜脈、腸系膜上靜脈也可以考慮結(jié)扎。但是，此舉可引起大量液體向等三間隙轉(zhuǎn)移，因此需要大量補(bǔ)液。髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈結(jié)扎可引起嚴(yán)重肢體缺血，應(yīng)該慎重。而腸系膜上動(dòng)脈在胰腺平面以上可以安全結(jié)扎，因?yàn)楦骨粍?dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈的側(cè)枝循環(huán)可以提供足夠血流。一期手術(shù)后如果懷疑仍有出血，可考慮介入治療。介入治療過程中不能中斷病人的復(fù)蘇和加溫。.（2）控制污

7、染措施 止血后快速檢查空腔臟器損傷情況，單個(gè)破口快速修補(bǔ)，復(fù)雜損傷行紗條結(jié)扎、造瘺或引流術(shù)。.（3）簡易關(guān)腹 簡易關(guān)腹既可減少體液、體內(nèi)熱量丟失，又可節(jié)省時(shí)間。但應(yīng)遵循無張力縫合原則，還應(yīng)該保護(hù)內(nèi)臟免受侵蝕。方法有多種。.2 DCS第二部分ICU復(fù)蘇 進(jìn)一步糾正死亡三聯(lián)征，包括恢復(fù)血容量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、呼吸支持、復(fù)溫、糾正凝血機(jī)制紊亂及糾正代謝性酸中毒。.(1)液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的程度根據(jù)終末器官的灌注水平來判斷，包括足夠的尿量、重要生命特征的恢復(fù)及酸中毒的清除等。血乳酸水平的動(dòng)態(tài)變化是反映復(fù)蘇進(jìn)展的重要指標(biāo)，而病人重要生命體征的恢復(fù)則意味著復(fù)蘇成功。.（2）呼吸支持 除創(chuàng)傷病人常見的肺

8、間質(zhì)損傷和休克外，復(fù)蘇初期大量補(bǔ)液是損傷控制手術(shù)后病人易發(fā)生急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合癥的特有誘因。大量補(bǔ)液將降低胸壁順應(yīng)性，導(dǎo)致肺水腫；腹腔填塞及腹內(nèi)高壓迫使膈肌抬高，增加胸腔壓力，降低順應(yīng)性。因此，病人在復(fù)蘇初期均需要機(jī)械通氣，且吸入氣體需加溫至40，目的在于維持良好的氧合及通氣功能，并預(yù)防容積性傷害的發(fā)生。.（3）復(fù)溫 DCS術(shù)后迅速關(guān)閉腹腔是積極復(fù)溫的第一步，成功復(fù)溫對(duì)病人生理紊亂的恢復(fù)具有重要意義。病人進(jìn)入ICU4h后，體溫必須復(fù)溫至37。如果復(fù)溫?zé)o效，在35，可考慮胸腔多管40液體盥洗，直至達(dá)到目標(biāo)體溫37。.（4）糾正凝血功能紊亂 復(fù)蘇過程中病人需要大量輸血輸液，通常需要244

9、8h才能恢復(fù)“正?！钡纳頎顟B(tài)。及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、觀察皮下淤血情況。.（5）糾正代謝性酸中毒.（6）計(jì)劃外再手術(shù).3控制性手術(shù)第三步分確定性手術(shù)病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，體溫恢復(fù)，無凝血功能障礙，即可考慮進(jìn)行確定性手術(shù)，通常在首次手術(shù)后2448小時(shí)進(jìn)行。手術(shù)目的包括清除填塞物，充分腹腔探查并重新評(píng)價(jià)損傷程度，廣泛沖洗并放置引流，恢復(fù)胃腸道的連續(xù)性，建立腸內(nèi)營養(yǎng)通道等。如在手術(shù)過程中病人再次出現(xiàn)生理狀態(tài)不穩(wěn)定，手術(shù)醫(yī)師必須保持損傷控制一期手術(shù)的心態(tài)，重新進(jìn)行填塞，縮短手術(shù)時(shí)間，暫時(shí)關(guān)腹。. 損傷控制性手術(shù)后腹腔殘余感染灶或腹腔膿腫是一個(gè)值得重視的問題。病人主要表現(xiàn)為膿毒血癥，原因不明的高血糖可作為潛在感染的預(yù)警信號(hào)，此時(shí)應(yīng)行腹部CT掃描以發(fā)現(xiàn)感染源并做相應(yīng)處理。損傷控制性手術(shù)病人極易并發(fā)消化道瘺，及時(shí)充分的引流是治療的關(guān)鍵。對(duì)于術(shù)后需要長期使用呼吸機(jī)的病人早期施行氣管切開有助于肺部物理治療、支氣管鏡吸痰和支氣管肺泡灌洗，并能夠縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，增加病人的舒適度。.損傷控制性手術(shù)是一個(gè)整體與局部關(guān)系的處理，恰當(dāng)?shù)木植刻幚碛欣谡w的救治；DCS的最終目的是使病人康復(fù)，即心理、精神及社會(huì)協(xié)調(diào)適應(yīng)能力的康復(fù)。損傷控制外科是危重創(chuàng)傷病人救治思