重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限

1、附件3急診服務(wù)流程與服務(wù)時限撥打急救電話經(jīng)救護(hù)車接來的患者（院前急救）（或）/自行來院患者-急診科護(hù)士接診桂號-測T、P、R、BP觀察神志-立即通知值班醫(yī)生醫(yī)生立即接診病人查體、完善檢查：（1）輕癥：輸液、治療、取藥、留觀、好轉(zhuǎn)者離院，留觀期間病情加重者，則住院、手術(shù)；（2）危重：立即進(jìn)入搶救室搶救-心肺復(fù)蘇、吸氧、開放靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)-醫(yī)師全程陪同-送住院、手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)。服務(wù)時限桂號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間w10分鐘，超聲檢查自檢查開始到由具結(jié)果時間w30分鐘。血、尿、便常規(guī)檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到由具結(jié)果時間w30分鐘，生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始

2、到出具結(jié)果時間W2小時，細(xì)菌學(xué)等檢驗項目自檢查開始到由具結(jié)果時間w4天。急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室、藥房、收款及掛號等配合流程1、急診有患者需要會診時立即電話通知臨床科室，臨床科室接到會診電話后立即派會診醫(yī)生前往會診，時間10分鐘。2、急診有急危重癥患者搶救需要臨床科室?guī)椭模⒓措娫捦ㄖR床科室，臨床科室接到電話后立即派醫(yī)生前往共同搶救。3、急診有急危重癥患者需要入院的，提前聯(lián)系臨床科室，準(zhǔn)備病床和做好接收患者的準(zhǔn)備，由擔(dān)架隊和急診醫(yī)務(wù)人員將患者護(hù)送至病房，并與臨床醫(yī)生做好交接。4、急診有急危重癥患者需做相關(guān)檢查的，各醫(yī)技科室應(yīng)做到隨到隨檢、先檢查后交費，發(fā)現(xiàn)危急值時及時通知急診首診醫(yī)生，

3、做好記錄，并快速給出檢查報告。5、急診有急危重癥患者搶救時，藥房應(yīng)做到隨用隨取，先用藥后交費，并做好記錄。6收款及掛號處：需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)，并做好記錄。危重病人搶救流程向陪護(hù)人交代病情及簽署危重通知單記錄（醫(yī)師記錄搶救病歷）（護(hù)士記錄搶救項目清單）進(jìn)一步搶救'或收入病房.J搶救成功（醫(yī)師開出所有搶救治療單，護(hù)士或陪護(hù)人去收費處初步結(jié)算）創(chuàng)傷的急診服務(wù)流程1、1、在接診創(chuàng)傷患者的第1分鐘內(nèi)，完成意識狀態(tài)的判斷2、2、依據(jù)足背動脈、槎動脈、股動脈、頸內(nèi)動脈的搏動和通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如A檢查生下四彳A驟完成救治流4：（l3mi

4、n內(nèi)完成）1xB評價解C評價有證據(jù)的損傷D基礎(chǔ)情況（年齡、命體征剖創(chuàng)傷;機制和高能因素（汽I咋一同,出或同一心臟疾病、呼吸疾'病、糖尿病I肝硬化,3、系統(tǒng)查體三步驟進(jìn)行快速傷情判斷按照（CRASHPLAN法進(jìn)行）。n內(nèi)疊成.簡單的骨折固定、包扎和巾而附：CRAS師仲每-個字4代表一個臟器或解剖部位,生為心臟(cardic)命體征(respiration),A為腹部(abdomen),田脊柱(spine)為頭顱（head）,P為骨盆，相關(guān)檢查呼吸和循環(huán)支持I"J術(shù)前準(zhǔn)備，血常規(guī)和血型，凝血功能請相關(guān)科室會診，通知手術(shù)室送手術(shù)室：大創(chuàng)傷送住院部手術(shù)室，小創(chuàng)傷留急診手術(shù)室急性顱腦損

5、傷急診處理流程特別注意：保持呼吸道通暢：氣管插管，輔助呼吸指標(biāo)：PaCO23035mmHgPaO2>75mmHgSaO2>95%救治要求：1、維持血壓：補充血容量、抗休克、處理創(chuàng)面活動由血，保持收縮壓>90mmHg平均動脈壓>80mmHg2、觀察意識、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)功能改變。3、檢查頭面部創(chuàng)面、著力點、由血部位等顱外其它部位復(fù)合傷情況。4、頭顱CT掃描與相關(guān)檢查，如胸腹部B超，X線攝片、血常規(guī)、生化、血型等。急性嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救流程圖符合嚴(yán)重創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場評估院前急救立即排除威脅生命因素I;t一般處理平臥位，休克者抬高雙下肢20度保持呼吸道通暢，必要時建立人工氣道，給氧

6、J嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征建立靜脈通道并適當(dāng)輸入晶體液顱腦傷 CSF漏時勿填塞沖洗滴藥高顱壓者20%T 露醇 125ml快速靜滴或速尿20 mg靜胸部傷閉式引流處理 張力性氣胸、液 氣胸固定浮動的胸 壁肺挫傷必要時 行機械通氣反復(fù)審定腹 部情況，確診 腹腔出血，可 反復(fù)穿刺腹腔穿刺陽 性率>90% c對腹腔出血,< A泌尿系損傷留置尿管 觀察尿的顏 色和量全血尿提 示尿路損傷 嚴(yán)重，防止尿、管堵塞r >脊柱骨盆四肢傷上頸托、頭部 固定器并臥硬質(zhì) 擔(dān)架固定骨折嚴(yán)重骨盆骨折 者應(yīng)常規(guī)肛門指、診以排除膀胱、）轉(zhuǎn)運途中監(jiān)護(hù)救治、院內(nèi)處理顱腦傷頭顱CT檢查顱內(nèi)血月中、腦 挫傷嚴(yán)重水月中、 手術(shù)

7、清除血腫 或減壓非手術(shù)治療： 脫水、利屎、降 顱壓維持水、電解胸部傷胸部X線或CT檢查內(nèi)固定浮動 胸壁胸部開放傷、活動性出血、心包填塞 應(yīng)開胸探查，支持呼吸功,腹部傷 B超、X線、CT檢查腹腔灌洗確診腹腔臟 器損傷者應(yīng)開 腹探查，胃腸 減壓維持水電解 質(zhì)酸堿平衡 一急性缺一泌屎系損傷 B超、CT檢腎挫傷者絕 對臥床休息、 止血、堿化尿 液腎，膀胱挫 裂傷應(yīng)行手術(shù) 修復(fù)，維持水電解脊柱骨盆四肢, 傷 X線、CT檢脊髓受壓者 急診手術(shù)減壓骨盆骨折大 出血即血管內(nèi) 止血直腸膀胱損 傷盡早手術(shù)，缺血性腦卒中急診診治流程符合溶栓標(biāo)準(zhǔn):溶栓排除標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病時間3小時年齡80歲或18歲1癥狀迅速改善/發(fā)病時間

8、3小時18歲年齡80歲無出而傾向者y患者和家屬不同意者（ 、聯(lián)系搶救室主班進(jìn)行溶栓治w-（1、簽字2、就地治療，聯(lián)'）房顫引起的腦梗死抗凝治療.（無禁忌者肝素、低分子肝素或華法林）基本搶救措施體位：坐位或半坐位雙腿下垂床旁給氧及消泡：鼻導(dǎo)管或面罩加壓.從20006000ml/min,使氧氣通過20%30%酒精濕化瓶，以消泡鎮(zhèn)靜：杜冷丁50100mg皮下注射或肌注或嗎啡510mg注意適應(yīng)證糖皮質(zhì)激素：氫化可的松100200mg+10%GS100ml或地塞米松10mgiv正性肌力減輕前后負(fù)荷快作用強心藥：西地蘭靜注，靜注或選用多巴胺或多巴酚丁胺，米力農(nóng)，主動脈內(nèi)球囊泵速利尿劑：速尿20mg

9、或利尿酸鈉25mg靜注?？?520min重復(fù)，（記24小時出入量），注意補鉀。血管擴張劑：選用作用迅速的血管擴張劑如硝酸甘油，硝普鈉等血液濾過去除誘因、監(jiān)護(hù)控制高血壓控制感染手術(shù)治療機械性心臟損傷，糾正心律失常進(jìn)入ICU監(jiān)測心電及血流動力學(xué)及血氣分析，血常規(guī)，腎功能。搶救程序一、患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。二、吸氧立即高流量鼻管給氧，對病情嚴(yán)重者應(yīng)給以面罩用麻醉機加壓給氧，使肺泡內(nèi)壓在吸氣時增加，一方面可以使氣體交換加強，另一方面可以對抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。在吸氧的同時使用抗泡沫劑使肺泡內(nèi)的泡沫消失，增加氣體交換面積，一般可用50%酉精置于氧氣的濾瓶中，隨氧氣加入。如病人不能耐受可降

10、低酒精濃度或間斷給予三、嗎啡5-10mg靜脈緩注不僅可以使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動所帶來的額外的心臟負(fù)擔(dān)，同時也具有小血管舒張的功能而減輕心臟的負(fù)荷。必要時每間隔15分鐘重復(fù)一次，共2-3次，老年患者可酌減劑量或改為肌肉注射。四、快速利尿味塞米20-40mg靜注，于2分鐘推完，10分鐘內(nèi)起效，可持續(xù)3-4小時，4小時后可重復(fù)一次，除利尿作用外，本藥還有靜脈擴張作用，有利于肺水腫緩解。五、血管擴張以硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注。(1)硝普鈉：為動、靜脈血管擴張劑，靜注后2-5分鐘起效，一般劑量為Ng/min滴入，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmH前右；對原有高血壓者血氟化物，用藥時間不宜

11、連續(xù)超過24小時。(2)硝酸甘油：擴張小靜脈，降低回心血量，是LVEDP及肺血管壓降低?；颊邔Ρ舅幍哪褪軅€體差異較大，可先以10仙g/min開始，然后每10分鐘調(diào)整一次，每次增加5-10Ng,以血壓達(dá)到上述水平為度。(3)酚妥拉明：為a受體阻斷劑，以擴張小動脈為主。靜脈用藥以min開始，每5-10分鐘調(diào)整一次，最大可增至，檢測血壓同前。六、洋地黃類藥物可考慮用毛花甙丙靜脈給藥，最適合用于心房顫動伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全。首劑可給，2小時后可酌情再給。對急性心肌梗死，在急性期24小時內(nèi)不宜用洋地黃類藥物，二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃類藥物也無效。后兩種情況如伴有心房顫動快

12、速心室率則可應(yīng)用洋地黃類藥物減慢心室率，有利緩解肺水腫。七、氨茶堿可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴血管利尿作用，可起輔助作用。八、其他應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回心血量，在情況緊迫，其他治療措施尚未奏效時，也能對緩解前病情一定的作用。待急性癥狀緩解后，應(yīng)著手對誘因及基本病因進(jìn)行治療。呼吸衰竭搶救流程保持呼吸道通暢；改善和糾正缺O(jiān)2和CO2潴留；糾正酸堿和電解原紊亂；防治多器官功I型呼吸衰竭II型呼吸衰?合理氧療：一般可吸入較高濃度的氧(35%-?合理氧療：嚴(yán)格控制 FiO2,原則上應(yīng)低濃度(< 35%持續(xù)吸氧。50%) 更PaQ提高到60mmH或SaO在90%A上;建立通暢的

13、氣道 1 .清除氣道分泌物 意防止氧中毒。?呼吸興奮劑治療祛痰劑一氯化錢、碘化鉀、沐舒坦等；霧化吸?確定是否需使用無創(chuàng)呼吸機或根據(jù)病情判斷有無氣管插管、有創(chuàng) 入一a-糜蛋白酶5mg性理鹽永10ml迎進(jìn)痰液排出；源位引流、吸痰等措施，必要時可行纖支鏡吸痰2.解除支氣管痙攣：首選短效32受體激動劑治療，聯(lián)用抗膽堿能常用的模式：A/C、SIMM PSV SIMV+PSV參數(shù)調(diào)節(jié)： 呼吸頻率（f）依不同模式而各異， 吸氣 時間（Ti ）或吸呼時比（I:E ） , Ti 一秒，I:E 與f 及 Ti 有關(guān)； 潮氣量（VI）: 610rml/kg ; 吸氧濃度（FiO ）常用NPPWI式：CPAPPSV+

14、PEEP通常所稱雙水平正壓通氣Bippap即主要為此種通氣模式）。參數(shù)一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式，呼氣相壓力從2-4cmHO>吸氣相壓力從-4-8crmHO開始逐漸，調(diào)，待急性呼吸衰竭搶救程序A:急性呼吸衰竭B:慢性呼吸衰竭急性加重建立通暢的氣道A:迅速氣管內(nèi)插管B:鼓勵咳嗽、體位引流、清除氣道分泌物吸痰、祛痰劑氣道濕化霧化吸入、糖皮質(zhì)激素A&B:支氣管擴張劑氧療A:短期內(nèi)較高濃度B:持續(xù)低流量FiO2=FiO2=J增加通氣量改善CO2潴留B:呼吸興奮劑J（無效時）A&B機械通氣：容量控制、同步指令、壓力支持通氣A:潮氣量不宜大B:潮氣量稍大頻率稍快頻率宜慢、I:E=1:2以

15、上農(nóng)藥中毒搶救流程上述治療無效核實診斷正確性試用血液透析和血液灌流急性心肌梗死急診服務(wù)流程3.無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后穩(wěn)定后停止活動，絕對臥床休息，拒探視大流量吸氧,快速評估（10分鐘）迅速完成12導(dǎo)聯(lián)的心電保持血氧飽和度95蛆上阿司匹林160325mg圖簡捷而有目的詢問病史和體格檢查嚼服硝酸甘油（舌下含化），無效520g/min審核完整的溶栓清單（參見急救流程一書）、I靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡24mg靜脈J核查10分鐘內(nèi)何顧初次的12導(dǎo)聯(lián)心由佟IST段抬高或新山現(xiàn)（或訶能新）的LBBB*ST段區(qū)低或T波倒置ST段和T波正常或變化無意,ST段抬高性心肌梗死（STEMD,10非ST段抬高心肌梗死或高危11I中低危T牛不穩(wěn)定型心絞痛20分鐘內(nèi)*'F-怯輔助治療（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）3-受體阻滯劑（禁忌時改用鈣離子拮抗劑如地爾硫卓1520mg緩慢靜脈推注）氯叱格雷普13胸痛發(fā)作時間w12小時是I171430分鐘內(nèi)15溶栓治療入院溶栓針劑至血管18介入治療（有無溶栓禁忌癥）早期