萊西市“8.10”青島萬福冷凍食品有限公司液氨泄露事故調查報告

1、萊西市“ 8.10”青島萬福冷凍食品有限公司液氨泄露事故調查報告2014年 8月 10日 18 時 30分許，青島萬福冷凍食品有限公司發(fā)生一起氨壓縮制冷機房液氨泄漏事故，造成1 人死亡，直接經濟損失120余萬元。事故發(fā)生后，萊西市委、市政府領導高度重視，市公安局、市安監(jiān)局、水集街道辦事處負責人，萊西市政府有關部門的負責同志立即趕赴現(xiàn)場組織事故救援，市公安局對事故責任人進行了控制。市政府領導就事故調查、善后處理、傷員搶救等工作提出了明確要求，并根據(jù) 生產安全事故報告和調查處理條例的有關規(guī)定，立即成立了由市政府常務副市長任組長，市安監(jiān)局徐局長、市政府辦副主任任副組長，市監(jiān)察局、市公安局、市安監(jiān)局、

2、市質監(jiān)局、市總工會、水集街道辦事處等有關部門派出人員成立了事故調查組，并邀請市人民檢察院人員參加了事故調查工作。事故調查組經現(xiàn)場勘查、調查取證、技術檢測和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者的處理建議和防范整改措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：、事故發(fā)生相關概況（一）事故發(fā)生單位概況青島萬福冷凍食品有限公司位于萊西市上海西路5 號，占地面積50畝，公司成立于2002 年 4 月，性質為有限責任公司（中外合資），主要生產禽類、偶蹄類熟制品。公司現(xiàn)有員工96 人，法定代表人史某，未按規(guī)定參加安全培訓并取得培訓資格證，總經理孫某，已按規(guī)定參加安全培訓。公司設置了安

3、全管理員1 名，按規(guī)定參加了安全培訓并取得培訓資格證。公司雖然制定了安全生產責任制，但沒有落實，公司未層層簽定安全生產責任書，公司安全生產規(guī)章制度 不健全，公司未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全培訓。（二）氨壓縮制冷機房布局概況氨壓縮制冷機房位于公司西側，呈南北向，配備4 名操作工。機房內共有三臺螺桿氨壓縮機型號為 LG20CBAKA125C4 LG20CBA 臺高壓貯液桶型號為ZA-5, 一臺虹吸罐型號為U2A-2, 一臺集油器 型號為JY-500K,由于特種設備管理檔案缺失，機房內三臺低壓循環(huán) 桶型號不詳，一臺排液桶型號不詳。在機房內的東邊有一個二層平臺為冷藏庫凍結操作平臺，在機房的西北角有一個二

4、層平臺為速凍機操作平臺，兩個平臺在北邊相互接通。（三）速凍機的制冷和融霜工藝概況速凍機由送入其內的液氨蒸發(fā)制冷，速凍機制冷所需的液氨來自低壓循環(huán)桶 （制冷機房內），熱交換后再由回氣管回至低壓循環(huán)桶，使速凍機降溫。設備在正常運行情況下，低壓回氣管道壓力是負壓狀態(tài)。速凍機運行一段時間后，蒸發(fā)器表面會結霜，影響傳熱效果，為此需要進行融霜操作。融霜方式一般為自然融霜、水融霜和熱氨融霜等。該公司速凍機系統(tǒng)原設計采用水融霜和熱氨融霜兩種方式，為了保證融霜安全，公司熱氨沖霜操作規(guī)程規(guī)定，自2012 年 3 月開始，公司嚴格規(guī)定車間內有工人作業(yè)時速凍機嚴禁用熱氨氣沖霜，只準用常溫水對速凍機沖霜。二、事故發(fā)生經

5、過及救援情況（一）事故發(fā)生經過事故發(fā)生時間為2014 年 8 月 10 日 18 時 30 分許，事發(fā)地點為青島萬福冷凍食品有限公司氨壓縮制冷機房。8月 10日下午 18時 30分許，在維修車間內的電工于某聽到“嘭嘭”類似鞭炮爆炸聲，當時以為是蒸汽管道開裂，從維修車間出來查看時，看到制冷機房東窗有白色煙霧冒出，他迅速往制冷機房跑，當跑到制冷機房旁邊時聞到氨味，他意識到是液氨泄漏了。這時也看到制冷操作工王某的對象李某在喊王某，并說王某可能還在制冷機房里面，于某就迅速跑到制冷機房控制室內戴上防毒面具，到制冷機房內尋找王某，進去后看到王某倒在制冷機房東南門的北側，頭朝北面部朝上，呈南北方向躺在地上，

6、手腳舞動大口喘氣，于某就馬上抱住他的腿將他向門外拖，拖到靠近制冷機房東南門門口處，感覺防毒面具內的氨味很大，就自己先撤離出來尋找人幫忙。在這同時公司員工張某發(fā)現(xiàn)險情分別撥打了110、 119、 120 等電話進行報警。（二）事故救援情況接到事故報警后，市110、 119、 120 等救援組織迅速調集人員和車輛趕赴現(xiàn)場進行搶險。市政府領導，市安全監(jiān)管局、市應急辦和水集街道辦事處及有關部門的負責同志也迅速趕赴現(xiàn)場組織事故救援。18 時 45 分許，消防車趕到事故現(xiàn)場立即利用高壓水槍對現(xiàn)場泄漏的液氨進行噴淋稀釋。公司員工于某、麻某（制冷機房操作工）穿戴重型防護服和消防隊員一起進入到制冷機房，把王某抬

7、到了公司大門口的安全地點，接著趕到的120 救護車，將王某送往萊西市人民醫(yī)院進行搶救，后又轉院到煙臺市萊陽中心醫(yī)院繼續(xù)進行搶救。8 月11 日凌晨 4 時煙臺市萊陽中心醫(yī)院判定王某死亡。三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失本次液氨泄漏事故造成1 人死亡，直接經濟損失達120 余萬元。四、事故發(fā)生原因和事故性質（一）直接原因1、從公司制冷機房控制室電腦融霜操作溫度記錄表看，速凍機室內環(huán)境溫度電腦每隔10 分鐘左右取值記錄一次，正常工作溫度為- 33左右。 17:40:06 速凍機室內溫度為- 26.8 較正常工作溫度有所上升，說明融霜工作開始, 至 18:30:28 溫度為 15.6 ，表明速凍

8、機一直處于融霜狀態(tài)，18:30 事故發(fā)生后速凍機室內環(huán)境溫度因拉閘停電電腦沒有記錄。公司速凍機沖霜操作規(guī)程規(guī)定自2012 年 3 月開始，車間內速凍機在員工上班時間嚴禁用熱氨氣沖霜，只準用常溫水對速凍機沖霜，根據(jù)電腦融霜操作溫度記錄看，制冷操作工王某開始融霜時用常溫水融霜，因用常溫水融霜較慢，到18:30 分左右融霜還未結束，而此時已快到交接班時間19:00 了。王某為了趕在交班前完成速凍機融霜任務，擅自改用熱氨融霜，在不明確速凍機系統(tǒng)內是否還有液氨情況下，將回氣閥關閉，短時間內將大量熱氨氣通過回氣閥上部的回氣管道送入速凍機內融霜。按照公司 速凍機沖霜操作規(guī)程規(guī)定，水融霜操作無需對速凍機系統(tǒng)內

9、液氨抽凈后才能進行水融霜操作，可以邊回抽液氨邊進行水融霜操作，將供液氨閥門關閉，回氨氣閥門開啟即可。當速凍機內的液氨經用水融霜操作氣化后，沿回氣管道回到低壓循環(huán)桶，而回氣管道因正常生產時溫度很低，由速凍機回來的氨氣通過低溫回氣管道后，一部分氨氣被冷卻液化，因用熱氨氣融霜時必須關閉回氣閥， 結果在回氣閥上部的管道里集聚了部分液氨，王某盲目快速將大量熱氨氣送入該管道內，大量熱氨氣與液氨接觸，液氨瞬間氣化，壓 力劇增形成液爆，液爆產生的巨大沖擊力沖擊到管道上方的彎頭上，形成應力集中，將彎頭下方的焊口全部撕裂，大量氨氣外泄，王某通過平臺逃生，在逃生過程中因吸入大量氨氣倒在制冷機房東南門附近。因此，制冷

10、操作工王某在未確定是否抽凈液氨的情況下，違 章采用熱氨融霜，形成液爆是導致事故發(fā)生的直接原因。2、生產場所和設施、設備不符合安全生產條件。公司制冷設備是2003 年 3 月和 2006 年 3 月分兩期安裝完成，公司制冷機房及廠房沒有通過消防驗收，制冷設備壓力管道沒有進行檢測，制冷系統(tǒng)設備陳舊落后，加之年久失修，維護管理不到位，帶病運行，是事故發(fā) 生直接原因之一。（二）間接原因1、公司拒不執(zhí)行政府液氨整治關停措施。2014年 6月 2日，萊西市安全生產委員會辦公室下發(fā)了關于繼續(xù)開展涉氨制冷企業(yè)隱患整治的通知 （西安辦 【 2014】 77 號） ，對“三證 （消防、質檢、工商）”不全的企業(yè)要求

11、屬地鎮(zhèn)辦立即下達停產指令；2014年 6月 6日，水集街道辦事處下發(fā)了通知，要求轄區(qū)內包括青島萬福冷凍食品有限公司在內的涉氨制冷企業(yè)，未按要求在2014年 5月 30日前整改結束的立即停產停業(yè)整頓。青島萬福冷凍食品有限公司在未按照規(guī)定時間、規(guī)定標準全面進行液氨制冷改造，消除各類事故隱患的前提下，仍繼續(xù)使用液氨進行制冷作業(yè)，非法運行，是導致事故發(fā)生的主要 原因。2、企業(yè)主體責任不落實。公司安全生產責任制未層層簽訂，安全生產規(guī)章制度不健全，特別是公司未建立并實施負責人帶班制度。公司未按規(guī)定對員工進行安全培訓，也未組織員工進行有效的事故應急救援演練，公司安全制度缺失，安全管理不到位，是導致事故發(fā) 生

12、的重要原因。3、關停整治工作責任落實不到位。水集街道辦事處于2014年 6月 6日下發(fā)了相關通知，街道辦事處未認真履行關停主體責任，跟進落實相關關停措施，致使關停指令未能得到有效落實，應該關停的企業(yè)仍然繼續(xù)從事生產作業(yè)，致使事故發(fā)生。依據(jù)青政發(fā)2013 27號，市安監(jiān)局、質監(jiān)局作為涉氨制冷企業(yè)的安全監(jiān)管部門，安全執(zhí)法不夠嚴格。對發(fā)現(xiàn)的安全隱患在送達停產和隱患整改通知書后，跟蹤落實和督促整改不到位，是事故發(fā)生的又一原因之一。（三）事故性質 綜合事故調查及勘驗檢查情況，該事故是一起因違反操作規(guī)程、違 法生產、關停整治責任落實不到位所引發(fā)的一般生產安全責任事 故。五、事故的責任認定以及對事故責任人的

13、處理建議（一）事故責任單位的認定及處理建議1. 青島萬福冷凍食品有限公司企業(yè)主體責任不落實，安全投入不夠，生產場所和設施、設備未經相關部門檢驗檢測, 不符合安全生產條件，非法運行，是導致事故發(fā)生的主要原因，對事故的發(fā)生負有直接責任。以上行為違反了中華人民共和國安全生產法第十六條的規(guī)定，建議安全生產監(jiān)督管理部門依照生產安全事故報告和調查處理條例第三十七條第一項之規(guī)定，對青島萬福冷凍食品有限公司依法給予罰款的行政處罰。2. 水集街道辦事處未認真履行關停主體責任，跟進落實相關關停措施，致使關停指令未能得到有效落實，應該關停的企業(yè)仍然繼續(xù)從事生產作業(yè)，是導致事故發(fā)生的重要原因，對事故的發(fā)生負有責任，

14、建議市政府給予通報批評，責成水集街道辦事處向市政府作出書面 檢查。3. 市質監(jiān)局作為涉氨制冷企業(yè)安全生產專項整治的監(jiān)管單位，其稽 查大隊跟蹤落實和督促整改不到位。對在檢查中發(fā)現(xiàn)該企業(yè)壓力容 器和壓力管道未經檢驗等問題，雖已立案，但在法定時間內未對該 企業(yè)存在問題進行處罰，是導致事故發(fā)生的原因之一，建議市政府 給予通報批評，責成市質監(jiān)局向市政府做出深刻書面檢查。4. 市安監(jiān)局作為涉氨制冷企業(yè)安全生產專項整治的牽頭單位，跟蹤 落實不到位。對“三證”不全企業(yè)轉發(fā)了各級的相關文件，但在下 發(fā)通知要求各鎮(zhèn)辦自行下達停產指令后，沒有進一步跟蹤落實，也 是導致事故發(fā)生的原因之一，建議責成市安監(jiān)局向市政府做出

15、書面 檢查。（二）事故責任人員的認定及處理建議1. 孫某，青島萬福冷凍食品有限公司總經理，作為企業(yè)安全生產的第一責任人，未按照規(guī)定履行安全生產管理職責，拒不執(zhí)行監(jiān)管部門指令，非法違法組織生產。經營過程中，沒有實行全員安全生產責任制，安全生產規(guī)章制度不完善，公司對員工的安全培訓不到位，事故應急預案演練不到位，未能消除公司事故隱患，是導致事故發(fā)生的重要原因，對事故的發(fā)生負有重要責任。以上行為違反了中華人民共和國安全生產法第十七條的規(guī)定，建議安全生產監(jiān)督管理部門依照 生產安全事故報告和調查處理條例第三十八條第一項之規(guī)定，對青島萬福冷凍食品有限公司總經理孫華楠依法給予罰款的行政處罰；建議水集黨工委依照

16、中國共產黨紀律處分條例，給予處分。2. 解某，水集街道安監(jiān)站站長，涉氨制冷企業(yè)安全生產專項整治工作中作為青島萬福冷凍食品有限公司直接包聯(lián)責任人。在確知該企業(yè)停產之后，沒有跟進落實，以致該企業(yè)私自復工并未及時發(fā)現(xiàn)。對事故的發(fā)生負有主要責任，建議由水集街道辦事處調離工作崗位，處理結果同時上報市安監(jiān)局和市監(jiān)察局。3. 李某，水集街道黨工委委員、協(xié)助分管安全生產，主管安監(jiān)站全面工作，涉氨制冷企業(yè)安全生產專項整治工作主要責任人。開展整治監(jiān)管工作跟蹤監(jiān)督不到位，對下達停產整頓的企業(yè)沒有跟進落實。對事故的發(fā)生負有主要領導責任，建議由水集街道辦事處給予誡勉談話并責令其作出書面檢查，處理結果同時上報市安監(jiān)局和市

17、監(jiān)察 局。4. 王某，水集街道黨工委副書記，分管安全生產工作。組織開展整 治監(jiān)管工作跟蹤監(jiān)督不到位，出現(xiàn)轄區(qū)內企業(yè)私自復工現(xiàn)象。對事 故的發(fā)生負有重要領導責任，建議由市政府給予誡勉談話、責令作 出書面檢查，處理結果同時上報市安監(jiān)局和市監(jiān)察局。5. 趙某，市質監(jiān)局稽查大隊負責人。對質監(jiān)手續(xù)不全的該企業(yè)立案 之后，未積極主動地作出進一步處罰的決定。對事故的發(fā)生負有主 要領導責任，建議由市質監(jiān)局給予誡勉談話并責令其作出書面檢查， 處理結果同時上報市安監(jiān)局和市監(jiān)察局。6. 高某，市質監(jiān)局副局長。分管特監(jiān)科、稽查大隊等工作。對下屬 單位稽查大隊組織開展督促整改監(jiān)管不到位。對事故的發(fā)生負有重 要領導責任，

18、建議由市政府給予誡勉談話、責令作出書面檢查，處 理結果同時上報市安監(jiān)局和市監(jiān)察局。7. 呂某，市安監(jiān)局副主任科員，負責涉氨制冷企業(yè)安全生產專項整治工作。組織開展督促整改工作監(jiān)管不到位。對事故的發(fā)生負有重要領導責任，建議由市政府給予誡勉談話、責令作出書面檢查，處理結果同時上報市安監(jiān)局和市監(jiān)察局。8. 建議安全監(jiān)管部門責成青島萬福冷凍食品有限公司，依照相關規(guī)定，追究企業(yè)內部相關人員的責任，將處理結果報市安監(jiān)局。9. 建議將事故調查相關材料移交市公安機關并抄送市檢察機關，由相關機關調查并追究本次事故涉嫌刑事犯罪人員的刑事責任。六、事故的防范和整改措施（一） 青島萬福冷凍食品有限公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，要聘請具有資質的安全機構對現(xiàn)有的安全設施、安全設備全面進行評估，重新審視本公司的安全設施、設備，認真排查和整改事故隱患，確保符合安全生產條件，經整改達不到安全生產條件的生產場所及其設施、設備堅決予以關停，嚴禁帶病運行、非法運行（ 事故發(fā)生后，青島萬福冷凍食品有限公司將液氨制冷系統(tǒng)全部改為氟利昂制冷，改造工作將于2015 年 1 月份完工，并通過相關部門驗收合格后投入使用.） 。（二）公司要進一步規(guī)范安全責任制及安全管理制度，強化安全監(jiān)管 手段和措施，規(guī)范從業(yè)人員的安全生