anca相關(guān)小血管炎的診治課件

1、ANCA相關(guān)(xinggun)小血管炎的診治第一頁(yè)，共二十六頁(yè)。anca相關(guān)小血管炎的診治 系統(tǒng)性血管炎：以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死(hui s)為病理特征的一組系統(tǒng)性疾病 。 根據(jù)受累血管的大小分為3 類：大血管炎、 中等血管炎和小血管炎。 血供豐富的器官受累明顯，如腎臟、肺臟、大腦、胃腸道等 原發(fā)性小血管炎中 ，與抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 ( ANCA) 相關(guān)稱之為ANCA 相關(guān)小血管炎 AASV，包括肉芽腫性多血管炎GPA 、顯微鏡下型多血管炎MPA和嗜酸細(xì)胞性肉芽腫性多血管炎EGPA，即以往的CSS。 第二頁(yè)，共二十六頁(yè)。anca相關(guān)小血管炎的診治AASV的分類(fn li) 1.顯微鏡

2、下多血管炎MPA 壞死性血管炎，MPO陽(yáng)性(yngxng) 2.肉芽腫性多血管炎GPA，韋格納肉芽腫 WG 壞死性肉芽腫性炎，PR3陽(yáng)性 3. 嗜酸性肉芽腫性多血管炎EGPA，Churg-Strauss綜合征，CSS 富含嗜酸性粒細(xì)胞的壞死性肉芽腫性炎第三頁(yè)，共二十六頁(yè)。anca相關(guān)小血管炎的診治第四頁(yè)，共二十六頁(yè)。anca相關(guān)小血管炎的診治1 臨床表現(xiàn) 中老年為主，近一半患者為65歲以上老年人 非特異性表現(xiàn) 發(fā)燒、乏力、體重下降、關(guān)節(jié)肌肉疼痛 多臟器受累，起病急性或隱匿, 通常從局部開(kāi)始發(fā)病 , 如 GPA 多首先累及上呼吸道(shnghxdo) ，逐漸進(jìn)展至下呼吸道和腎臟受累的系統(tǒng)性疾病。

3、 第五頁(yè)，共二十六頁(yè)。anca相關(guān)小血管炎的診治我國(guó)ANCA相關(guān)(xinggun)小血管炎的特點(diǎn)v疾病(jbng)構(gòu)成vWG: 87/42620.4%vMPA: 337/426 79.1% vCSS: 2/426 0.5% vANCA的靶抗原v84% 識(shí)別MPO或PR3vMPO:PR3=213:326.7:1)第六頁(yè)，共二十六頁(yè)。anca相關(guān)小血管炎的診治我國(guó)ANCA相關(guān)(xinggun)小血管炎的特點(diǎn)v誤漏診現(xiàn)象嚴(yán)重(ynzhng)v發(fā)病至ANCA檢測(cè)的時(shí)間v均數(shù)237.6 3-1460天v中位數(shù) 60天 v23.2% 為 30 天內(nèi)確診v11.0%確診需要1年 v腎、肺最常受累87.161

4、4330.825.819.518.315.78.22020406080100kidneylungGIarthragiamuscleeyeskinnervenosePrevalence(%)第七頁(yè)，共二十六頁(yè)。anca相關(guān)小血管炎的診治小血管炎腎損害(snhi)血尿、蛋白尿、RPGN50%可隱襲起病多為非少尿性易誤診為CRF我國(guó)最為常見(jiàn)的MPA患者其腎臟受累發(fā)生率更高、 腎臟受累較重 , 腎臟可為唯一受累器官。不經(jīng)治療(zhlio)病情可急劇惡化 。免疫病理和電鏡Pauci-immune 寡免疫復(fù)合物型光鏡襻壞死、新月體形成T細(xì)胞性腎小管炎和腎小管萎縮B因子、P因子、C3d、膜攻擊復(fù)合物多數(shù)患者

5、確診時(shí)臟器損害較重 ，腎臟病變常為新舊病變夾雜存在。 因此往往在免疫抑制治療后也不可防止地遺留慢性病變。 影響了病人的長(zhǎng)期預(yù)后。第八頁(yè)，共二十六頁(yè)。anca相關(guān)小血管炎的診治肺受累(shu li)的表現(xiàn)90%肺受累50%肺出血哮喘、咳嗽、痰中帶血甚至咯血、呼吸困難嚴(yán)重者因肺泡廣泛出血發(fā)生呼吸衰竭而危及生命胸片陰影、結(jié)節(jié)和空洞GPA易誤診為感染(gnrn)、腫瘤和結(jié)核彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎MPA易誤診為感染、肺水腫 Chen M, et al. Am J Med Sci 2022; Accepted MPA 患者(hunzh)胸片可顯示雙側(cè)中下野小葉性炎癥 , 或因肺泡出血呈密集的細(xì)小粉末狀陰影

6、, 由肺門(mén)向肺野呈蝶形分布; 高分辨率 CT檢查?？梢?jiàn)肺間質(zhì)纖維化征象;老年患者還?？梢?jiàn)支氣管擴(kuò)張、 肺大泡和肺間質(zhì)病變共存 。第九頁(yè)，共二十六頁(yè)。anca相關(guān)小血管炎的診治頭頸部受累(shu li)的表現(xiàn)多數(shù)多數(shù)(dush)病人可分別受累病人可分別受累眼眼“紅眼病、畏光流淚、視力下紅眼病、畏光流淚、視力下降降耳：耳：中耳炎：耳鳴，聽(tīng)力下降中耳炎：耳鳴，聽(tīng)力下降鼻鼻鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽喉咽鼓管炎，聲門(mén)下狹窄咽鼓管炎，聲門(mén)下狹窄第十頁(yè)，共二十六頁(yè)。anca相關(guān)小血管炎的診治其他臟器(zn q)受累 外周神經(jīng)系統(tǒng)：約50% 多發(fā)性單神經(jīng)炎 感覺(jué)過(guò)敏、遲鈍 關(guān)節(jié)肌肉

7、痛 皮膚-皮疹，潰瘍，壞疽，結(jié)節(jié)(ji ji)，網(wǎng)狀青斑 消化道-約2/3受累。食道炎，潰瘍，出血 前列腺炎，睪丸炎第十一頁(yè)，共二十六頁(yè)。anca相關(guān)小血管炎的診治皮膚(p f)，肌肉和外周神經(jīng)受累第十二頁(yè)，共二十六頁(yè)。anca相關(guān)小血管炎的診治實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 一般指標(biāo) ESR多大于100mm/h，CRP+ Hb低，WBC和PLT高 C3正?；蚱?特異性指標(biāo)-ANCA 胞漿型c-ANCA多見(jiàn)于GPA ，其靶抗原為蛋白酶 3 PR 3 環(huán)核型p-ANCA 主要見(jiàn)于 MPA ，其靶抗原為髓過(guò)氧化物酶 MPO 診斷，指導(dǎo)治療(zhlio)，判斷復(fù)發(fā)第十三頁(yè)，共二十六頁(yè)。anca相關(guān)小血管

8、炎的診治2.如何診斷(zhndun)ANCA相關(guān)小血管炎？臨床表現(xiàn)非特異性病癥：發(fā)熱、乏力、體重下降：消耗性疾病多臟器受累符合(fh)診斷標(biāo)準(zhǔn)？病理學(xué)證據(jù)：金標(biāo)準(zhǔn)典型的少免疫沉積性小血管炎ANCApANCA/抗MPO抗體、cANCA/抗PR3抗體：診斷AASV的特異性可高達(dá)99%第十四頁(yè)，共二十六頁(yè)。anca相關(guān)小血管炎的診治鑒別(jinbi)診斷 AASV呈肺-腎綜合征者應(yīng)與Goodpasture病相鑒別。前者ANCA陽(yáng)性(yngxng)，后者抗腎小球基底膜GBM抗體陽(yáng)性；腎活檢標(biāo)本免疫熒光前者陰性或微量，后者IgG呈線樣沿GBM分布，可協(xié)助診斷。值得注意的是，Goodpasture病患者可

9、有約20%-30%的患者除抗GBM抗體陽(yáng)性外，還可同時(shí)合并ANCA陽(yáng)性。 壞死性新月體性腎炎并非AASV所特有的病理改變，狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎損害、IgA腎病、抗GBM病和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎引起的腎損害均可出現(xiàn)相似的病理變化，應(yīng)結(jié)合臨床、免疫學(xué)檢查和其他病理特征加以鑒別。第十五頁(yè)，共二十六頁(yè)。anca相關(guān)小血管炎的診治如何(rh)判斷病情活動(dòng)？ 臨床病理表現(xiàn) BVAS積分 高滴度的ANCA滴度與病情相關(guān)，但是不能作為判斷病情活動(dòng)的主要指標(biāo)(zhbio) 其它指標(biāo)不具特異性 ESR，CRP+第十六頁(yè)，共二十六頁(yè)。anca相關(guān)小血管炎的診治BVAS積分(jfn)系統(tǒng)分為(fn wi)9大類或系統(tǒng)

10、63全身非特異性表現(xiàn)3皮膚6粘膜6耳鼻喉6肺6心血管6胃腸道9腎臟12神經(jīng)系統(tǒng)9耳鼻喉無(wú)0鼻分泌物/鼻堵2鼻竇炎2鼻出血4鼻痂4外耳道溢液4中耳炎4新發(fā)聽(tīng)力下降/耳聾6聲嘶/喉炎2聲門(mén)下(mnxi)受累 6BVAS到達(dá)到達(dá)25即為高危即為高危第十七頁(yè)，共二十六頁(yè)。anca相關(guān)小血管炎的診治判斷(pndun)復(fù)發(fā)？ 緩解期再次出現(xiàn)病癥，如何與感染鑒別(jinbi)？ 病癥與首次發(fā)病一致：70% 降鈣素原 ANCA 重新陽(yáng)性或滴度4倍升高 ESR和CRP？Chen et al. J Rheumatol 2022;35:448-450 第十八頁(yè)，共二十六頁(yè)。anca相關(guān)小血管炎的診治3.AASV的治

11、療(zhlio)策略 治療治療(zhlio)目標(biāo)目標(biāo)不能治愈但要控制疾病活動(dòng)性不能治愈但要控制疾病活動(dòng)性誘導(dǎo)緩解(hun ji)治療長(zhǎng)期保護(hù)腎功能減少?gòu)?fù)發(fā)維持緩解治療盡快控制炎癥爭(zhēng)取完全緩解治療目標(biāo)減少副作用第十九頁(yè)，共二十六頁(yè)。anca相關(guān)小血管炎的診治誘導(dǎo)(yudo)治療：糖皮質(zhì)激素和CTX強(qiáng)的松劑量：1mg/kgd，4-6周 10-15mg/d 維持CTX 口服：2-3mg/kg d 靜點(diǎn)：上述(shngsh)劑量直到病情緩解 months to one to two yearsUpToDate一線治療(zhlio)方案第二十頁(yè)，共二十六頁(yè)。anca相關(guān)小血管炎的診治誘導(dǎo)(yudo)緩解

12、治療總結(jié)激素和CTX仍為一線方案 不推薦單獨(dú)使用激素靜脈CTX可替代口服(kuf)血漿置換有助于ARF患者脫離透析 PE vs. MP: 69% vs 49%第二十一頁(yè)，共二十六頁(yè)。anca相關(guān)小血管炎的診治誘導(dǎo)緩解期的感染(gnrn)問(wèn)題成為住院期間(qjin)或前3個(gè)月致死的主要原因可有時(shí)機(jī)性感染，類似免疫缺陷？真菌卡氏肺孢子菌混合感染防治要點(diǎn)老年人：免疫抑制治療不可過(guò)于積極檢測(cè)T細(xì)胞計(jì)數(shù)，CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)防治療？復(fù)方新諾明？Chen M, et al. Medicine 2022;87(4):203-209 Su T, et al. J Clin Rheumatol 2022 Mar

13、 10.Epub 第二十二頁(yè)，共二十六頁(yè)。anca相關(guān)小血管炎的診治維持緩解(hun ji)治療總結(jié)激素：小劑量或停用除CTX外，證據(jù)最為充分的是AZA2年以上禁忌與別嘌呤醇配伍(piw)？MMF？注意腎功能貧血？交替應(yīng)用細(xì)胞毒藥物？重癥、不能到達(dá)完全緩解者第二十三頁(yè)，共二十六頁(yè)。anca相關(guān)小血管炎的診治缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。建議：病情出現(xiàn)小的波動(dòng)minor relapse時(shí)，可適當(dāng)增加激素和免疫抑制劑的劑量病情出現(xiàn)大的反復(fù)major relapse時(shí)，重新開(kāi)始誘導(dǎo)(yudo)緩解治療。Up To Date復(fù)發(fā)(f f)的治療第二十四頁(yè)，共二十六頁(yè)。anca相關(guān)小血管炎的診治血管炎的預(yù)后相關(guān)(xinggun)因素 年齡：65歲肺部病變發(fā)生率高，繼發(fā)感染多 是否需透析 高滴度ANCA陽(yáng)性(yngxng)，BVAS分值23 腎臟病理慢性化指數(shù)高 神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道受累較單純腎受累預(yù)后差。第二十五頁(yè)，共二十六頁(yè)。anca相關(guān)小血管炎的診治內(nèi)容(nirng)總結(jié)ANCA相關(guān)小血管炎的診治。系統(tǒng)性血管