車(chē)禍外傷病程記錄

1、XX . XX . XX19:30首次病程記錄患者XX,男，XX歲，以“車(chē)禍致全身多處外傷伴疼痛 2小時(shí)”為主訴于XX年XX月XX 日xx時(shí)平車(chē)入院。患者緣于2小時(shí)前發(fā)生車(chē)禍，致全身多處疼痛，局部皮膚青紫，皮 膚無(wú)破潰，感有胸悶、胸痛，右下肢呈肢屈曲、內(nèi)收、外旋畸形，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。即時(shí)無(wú)昏迷及頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心悸、呼吸困難，無(wú)腹脹、腹痛，無(wú)四肢抽 搐，由120送入我院急診科，門(mén)診行胸部 CT、骨盆片示：“ 1右側(cè)6, 7肋骨骨折并氣 胸；2右髖關(guān)節(jié)脫位”。門(mén)診擬：“ 1.肋骨骨折并氣胸；2.右髖關(guān)節(jié)脫位”收住我科。 患者自外傷以來(lái)精神可，未進(jìn)食，大小便未解。入院查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中

2、等，神 志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平車(chē)入院，查體合作，對(duì)答切題，全身皮膚及粘膜未 見(jiàn)黃染及出血點(diǎn)，未見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱、五官、頸 部及胸部檢查見(jiàn)外科情況。腹平，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及腫 大，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，肝濁音界正常，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音存在，肛門(mén)、外生殖器 檢查未及異常。脊柱生理性彎曲，雙下肢無(wú)浮腫，生理反射存在，巴氏征、克氏征、 布氏征病理征未引出。外科檢查：頭顱大小正常，無(wú)畸形，右顳頂部稍腫脹、壓痛， 未觸及顱骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、腫脹、壓痛，雙瞳孔等大等圓，直徑約 3mm對(duì)光反射存在，雙下頜稍壓痛，口唇無(wú)紫紺，頸軟 ，無(wú)抵抗

3、，頸前部見(jiàn)多處皮膚 擦傷痕，傷處觸痛，頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈未見(jiàn)異常搏動(dòng)，肝頸靜脈回流征陰性，氣 管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形，多處皮膚擦傷痕，胸廓擠壓征 陽(yáng)性，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)稍急促，語(yǔ)顫正常，右側(cè)叩診呈鼓音，聽(tīng)診明顯減弱，心前區(qū)無(wú) 隆起，心尖搏動(dòng)位置正常，心界無(wú)擴(kuò)大，心率 72次/分，律齊，無(wú)雜音。腰部見(jiàn)多處 皮膚擦傷痕，明顯壓痛，拾物實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。雙上肢見(jiàn)多處皮膚擦傷痕，傷處觸痛，未觸 及骨折征，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，右下肢呈肢屈曲、內(nèi)收、外旋畸形，較左側(cè)約縮短2cm右髖部輕度腫脹，無(wú)張力性水泡及瘀血斑。腹股溝中點(diǎn)觸壓痛明顯，未觸及明顯骨察 感，大粗隆及足跟部叩擊痛陽(yáng)性，患肢末梢血運(yùn)、

4、感覺(jué)正常。右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。右 膝、踝關(guān)節(jié)及足趾活動(dòng)均正常。四肢肌力：右W級(jí) ，左V級(jí)，肌張力無(wú)增減。生理反射 存在，巴氏征、克氏征未引出，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：胸部CT （門(mén)診）示：右側(cè)6, 7肋骨骨折并氣胸；腰椎 CT示：L3-5突出；右側(cè)脛腓骨正側(cè)位片示：脛腓骨中 斷粉粹性骨折；骨盆片示：右髖關(guān)節(jié)脫臼。初步診斷：1.右側(cè)& 7肋骨骨折；2.右側(cè)創(chuàng)傷性閉合性氣胸；3.右髖關(guān)節(jié)脫位（后脫位）；4.右脛腓骨中斷閉合性粉粹性骨折；5.L3-5突出。診斷依據(jù)：1、外傷史：車(chē)禍致全身多處疼痛；2、查體見(jiàn)右顳頂部 稍腫脹、壓痛，胸廓擠壓征陽(yáng)性，語(yǔ)顫減弱，右側(cè)叩診呈鼓音，聽(tīng)診明顯減弱。腰部 見(jiàn)多處皮

5、膚擦傷痕，明顯壓痛，拾物實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。右下肢呈肢屈曲、內(nèi)收、外旋畸形， 較健側(cè)約縮短2cm右髖部輕度腫脹，無(wú)張力性水泡及瘀血斑。腹股溝中點(diǎn)觸壓痛明 顯，未觸及明顯骨察感，大粗隆及足跟部叩擊痛陽(yáng)性，患肢末梢血運(yùn)、感覺(jué)正常。右 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。四肢肌力：右W級(jí)，左V級(jí)，肌張力無(wú)增減；3、輔助檢查檢查可支 持診斷。鑒別診斷：根據(jù)外傷史、既往病史、體征及輔助檢查即可確診，無(wú)需鑒別診 斷。診療計(jì)劃：1、完善相關(guān)檢查。2.治療計(jì)劃：（1）向患者家屬告知病情；（2）向 上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情；（3）治療措施：按無(wú)菌技術(shù)要求施行：在腰麻下，患者仰臥， 固定骨盆，髖、膝屈曲至90度，另一前臂放在腘窩處向上牽引，開(kāi)始先使髖

6、關(guān)節(jié)屈 曲、內(nèi)收、內(nèi)旋（使股骨頭離開(kāi)髂骨），然后一面持續(xù)牽引，一面將關(guān)節(jié)外旋、外展、 伸直、使股骨頭滑入髖臼而復(fù)位 X線透視下見(jiàn)脫位復(fù)位良好，用小腿石膏包扎固定； 骨折處將用小腿石膏包扎固定；回病室后將患肢于 Braun架上，跟骨骨牽引重量維持 3kg。操作過(guò)程中，患者無(wú)明顯不適。已申請(qǐng)復(fù)位后X線攝片檢查。予消腫、止痛等支持治療；XX主任查房 記錄管床醫(yī)師匯報(bào)病史在前：患者 XX男，XX歲，以“車(chē)禍致全身多處外傷伴疼痛 2小 時(shí)”為主訴入院。緣于入院2小時(shí)前發(fā)生車(chē)禍，致全身多處疼痛，局部皮膚青紫，皮 膚無(wú)破潰，感有胸悶、胸痛，右下肢呈肢屈曲、內(nèi)收、外旋畸形，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。即時(shí)無(wú)昏迷及頭痛，

7、無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心悸、呼吸困難，無(wú)腹脹、腹痛，無(wú)四肢抽 搐，由120送入我院急診科，門(mén)診行胸部 CT、骨盆片示：“ 1右側(cè)6, 7肋骨骨折并氣 胸；2右髖關(guān)節(jié)脫位”。門(mén)診擬：“ 1.肋骨骨折并氣胸；2.右髖關(guān)節(jié)脫位”收住我科。 患者自外傷以來(lái)精神可，未進(jìn)食，大小便未解。入院查體：頭顱大小正常，無(wú)畸形， 右顳頂部稍腫脹、壓痛，未觸及顱骨骨折征，右眼眶上方局部稍青紫、腫脹、壓痛， 雙瞳孔等大等圓，直徑約 3mm對(duì)光反射存在，雙下頜稍壓痛，口唇無(wú)紫紺，頸軟 ，無(wú) 抵抗，頸前部見(jiàn)多處皮膚擦傷痕，傷處觸痛，頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈未見(jiàn)異常搏動(dòng)， 肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)，

8、無(wú)畸形，多處 皮膚擦傷痕，胸廓擠壓征陽(yáng)性，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)稍急促，語(yǔ)顫正常，右側(cè)叩診呈鼓音， 聽(tīng)診明顯減弱，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位置正常，心界無(wú)擴(kuò)大，心率72次/分，律齊，無(wú)雜音。腰部見(jiàn)多處皮膚擦傷痕，明顯壓痛，拾物實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。雙上肢見(jiàn)多處皮膚擦傷痕，傷處觸痛，未觸及骨折征，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常，右下肢呈肢屈曲、內(nèi)收、外旋 畸形，較左側(cè)約縮短2cm右髖部輕度腫脹，無(wú)張力性水泡及瘀血斑。腹股溝中點(diǎn)觸壓 痛明顯，未觸及明顯骨察感，大粗隆及足跟部叩擊痛陽(yáng)性，患肢末梢血運(yùn)、感覺(jué)正 常。右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。右膝、踝關(guān)節(jié)及足趾活動(dòng)均正常。四肢肌力：右W級(jí)，左V級(jí)，肌張力無(wú)增減。生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，腦膜

9、刺激征陰性。輔助 檢查：胸部CT（門(mén)診）示：右側(cè)6, 7肋骨骨折并氣胸；腰椎 CT示：L3-5突出；右側(cè) 脛腓骨正側(cè)位片示：脛腓骨中斷粉粹性骨折；骨盆片示：右髖關(guān)節(jié)脫臼。初步診斷：1.右側(cè)6、7肋骨骨折；2.右側(cè)創(chuàng)傷性閉合性氣胸；3.右髖關(guān)節(jié)脫位（后脫位）；4.右 脛腓骨中斷閉合性粉粹性骨折；5.L3-5突出。XX主任查后示：患者XX男，XX歲，以“車(chē)禍致全身多處外傷伴疼痛2小時(shí)”為主訴入院，診斷：1.右側(cè)& 7肋骨骨折；2.右側(cè)創(chuàng)傷性閉合性氣胸；3.右髖關(guān)節(jié)脫位（后脫位）；4.右脛腓骨中斷閉合性粉粹 性骨折；5.L3-5突出診斷明確。根據(jù)外傷史、既往病史、體征及輔助檢查可確診。今 患者仍訴全

10、身酸痛，右下肢腫痛明顯，且右耳感耳鳴明顯、聽(tīng)力較左側(cè)下降。治療上 繼續(xù)予消腫、止痛等支持治療。右耳耳鳴、聽(tīng)力下降考慮創(chuàng)傷性耳膜穿孔，請(qǐng)五官科 值班醫(yī)生會(huì)診，以明確診斷及指導(dǎo)治療。五官科XX值班醫(yī)師會(huì)診記錄適才五官科XX醫(yī)師會(huì)診，病史同前。耳窺鏡下見(jiàn)鼓膜充血、水腫、粘膜下出血，血痂 附著，鼓膜緊張，呈裂隙樣。根據(jù)病史，診斷：外傷性右耳膜穿孔。治療上建議1.酌情使用抗生素類(lèi)藥物，嚴(yán)防感染；2避免感冒，切勿用力擤鼻涕，以防來(lái)自鼻咽的感 染；3.保持外耳道干燥。病程記錄今日查房：患者訴全身酸痛，右下肢腫痛較前稍好轉(zhuǎn)，右耳感耳鳴、聽(tīng)力下降未明顯 改善。查體：體溫正常，脈搏、呼吸、血壓均平穩(wěn)，神清，頸軟，

11、心肺聽(tīng)診未見(jiàn)明顯 異常，腹平軟。右髖部輕度腫脹，無(wú)張力性水泡及瘀血斑。腹股溝中點(diǎn)觸壓痛明顯， 右下肢骨折處和骨牽引處有輕度隱痛。右小腿以中立位置于Braun架上，石膏包扎妥善，牽引力線良好，滑車(chē)系統(tǒng)完整，跟骨骨牽引處無(wú)滲血，五個(gè)足趾能自主活動(dòng)，末 梢色澤、皮溫與健側(cè)相同。囑患者雙手握床頭練習(xí)環(huán)，左足蹬床，臀部離床，作全身 鍛煉。治療上繼續(xù)予消腫、抗炎、止痛等支持治療。杳 房 記 錄患者入院第XX天，患者訴：睡眠好，小便正常，大便 2天1次，食欲漸增，已達(dá)傷前 食量。右小腿已無(wú)明顯不適，每天鍛煉 3次，每次510min。耳鳴、聽(tīng)力較前有所改善，患者一般情況良好，生命體征均正常，右小腿以中立位置于

12、Braun架上，石膏包扎完整，牽引力線良好，滑車(chē)系統(tǒng)完整，五個(gè)足趾活動(dòng)及感覺(jué)正常。昨天床旁X線攝片，顯示右髖關(guān)節(jié)脫位及右脛腓骨中段骨折復(fù)位良好，無(wú)再移位；縮短消失，力線 正，生理弧度再現(xiàn)。XX主任查 房 記 錄患者入院XX天，一般情況好。今天將病人置天下肢牽引床上，拆去右小腿石膏，用棉 紙保護(hù)股骨踝部、足踝部后，上一下肢管型石膏，膝15,踝90位置，塑形固定。透視檢查對(duì)位對(duì)線良好。XX主任查后示：今患者恢復(fù)良好，擬明日予辦理出院手續(xù)。出院記 錄患者XX，男，XX歲，XXXX年XX月XX日XX時(shí)。因車(chē)禍致全身多處外傷伴疼痛 2小時(shí) 急診入院，診斷為1.右側(cè)6、7肋骨骨折；2.右側(cè)創(chuàng)傷性閉合性氣胸；3.右髖關(guān)節(jié)脫 位（后脫位）；4.右脛腓骨中斷閉合性粉粹性骨折；5.L3-5突出；6外傷性右耳膜穿 孔。入院后在腰麻下行牽引手法復(fù)位及持續(xù)跟骨骨牽引。住院期間堅(jiān)持全身鍛煉，傷 后xx天改換長(zhǎng)