JCI醫(yī)院評審標準(第六版)課件

1、21233133466578105127140156161163175190217237263277279285JCI醫(yī)院評審標準（第六版）第一部分：參加評審的要求參加評審的要求第二部分：以患者為中心的標準 國際患者安全目標（IPSG）可及和連貫的患者醫(yī)療服務(wù)（ACC） 患者和家屬的權(quán)利（PFR） 患者評估（AOP） 患者的醫(yī)療服務(wù)（COP）麻醉和手術(shù)醫(yī)療服務(wù)（ASC）藥物管理和使用（MMU ） 患者及家屬的教育（PFE） 第三部分：醫(yī)療機構(gòu)管理標準 質(zhì)量改進和患者安全（QPS） 感染的預(yù)防和控制（PCI） 治理、領(lǐng)導(dǎo)和管理（GLD ）設(shè)施管理和安全（FMS ） 人員資質(zhì)和教育（SQE） 信息

2、管理（MOI ）第四部分：學(xué)術(shù)型醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院標準 醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)（MPE ）人體受試者研究項目（HRP）第一部分 以患者為中心的標準國際患者女全目標（IPSG）目標1正確識別患者IPSG.1醫(yī)院制定并實施相應(yīng)的流程，以提高患者身份識別的正確性。目標2改進啟效溝通IPSG.2醫(yī)院制定并實施相應(yīng)的流程，以提高醫(yī)務(wù)人員之間口頭和成電話溝通的有效性。IPSG.2.1醫(yī)院制定并實施診斷性檢查的危急值報告流程。IPSG.2.2醫(yī)院制定并實施交接的溝通流程。目標3改進高警訊藥品的安全性IPSG.3醫(yī)院制定和實施相應(yīng)的流程，以改進高警訊藥品的安全性。IPSG.3.1醫(yī)院制定并實施相應(yīng)流程，以管理高濃度電解質(zhì)的安

3、全使用。目標4確保安全手術(shù)IPSG.4醫(yī)院就術(shù)前核查和手術(shù)/有創(chuàng)操作部位標記制定并實施相應(yīng)的流程。一IPSG.4.1醫(yī)院制定并實施相應(yīng)流程，在手術(shù)/有創(chuàng)操作前一步執(zhí)行術(shù)前暫停（time-out）,在手術(shù)/后創(chuàng)操作結(jié)束之后執(zhí)行離室前核查（signout）。目標5降低醫(yī)源性感染的風(fēng)險IPSG.5醫(yī)院采用并實施循證的手衛(wèi)生指南，以降低醫(yī)源性感染的風(fēng)險。目標6減彳氐患者因跌倒導(dǎo)致傷害的風(fēng)險IPSG6醫(yī)院制定并實施相應(yīng)流程，以降低住院患者因跌倒導(dǎo)致傷害的風(fēng)險。IPSG61醫(yī)院制定并實施相應(yīng)流程，以降低門診患者因跌倒導(dǎo)致傷害的風(fēng)險?？杉昂瓦B貫的患者醫(yī)療服務(wù)（ACC）到院預(yù)檢分診JACC1對計劃住院患者及門

4、診患者進行預(yù)檢，以確定醫(yī)院的宗旨和醫(yī)療資源是否符合他們的醫(yī)療需求。ACC1.1對于有急診、緊急或即時處置需求的患者給予優(yōu)先評估和治療。ACC1.2當診斷性和/或治療服務(wù)非正常延遲時，醫(yī)院要考慮患者的臨床需求并 通知患者。入院ACC2醫(yī)院具有住院患者收治流程以及門診患者掛號流程。ACC2.1根據(jù)住院患者人院時的病情，對其在預(yù)防性、姑息性、根治性和康復(fù)性 方面的醫(yī)療服務(wù)需求進行評估，并根據(jù)其重要程度合理安排先后順序。ACC.2.2住院患者收住人院時，應(yīng)向患者和家屬應(yīng)就以下方面進行宣教和告知： 病房環(huán)境，治療建議、預(yù)期的治療費用及預(yù)期的治療結(jié)果。ACC.2.2.1醫(yī)院應(yīng)制定相應(yīng)的流程，以管理患者在院

5、內(nèi)的流動。ACC.2.3醫(yī)院制定相應(yīng)的標準，并根據(jù)標準安排患者收住到重癥監(jiān)護病房或特殊 病房。ACC.2.3.1醫(yī)院制定相應(yīng)的標準，并根據(jù)標準安排患者從重癥監(jiān)護病房或特殊病房 轉(zhuǎn)出。醫(yī)療服務(wù)的連貫性ACC.3醫(yī)院設(shè)計法實施相應(yīng)的流程， 以確保在醫(yī)院內(nèi)提供的患者醫(yī)療服務(wù)的連 貫性及醫(yī)務(wù)人員之間的協(xié)調(diào)性。ACC.3.1在住院患者醫(yī)療的各個階段，始終有一名有資質(zhì)的責(zé)任人負責(zé)患者的醫(yī) 療服務(wù)。ACC.3.2與患者醫(yī)療有關(guān)的信息應(yīng)隨患者一起轉(zhuǎn)移。出院、轉(zhuǎn)診和隨訪ACC.4醫(yī)院應(yīng)具有相應(yīng)的流程，根據(jù)患者的健康狀況和對繼續(xù)治療/服務(wù)的需求，安排轉(zhuǎn)診或出院。ACC.4.1對患者及其家屬進行的宣教和指導(dǎo)應(yīng)契合患

6、者后續(xù)的治療需求。ACC.4.2醫(yī)院應(yīng)與外部開業(yè)醫(yī)生及醫(yī)療機構(gòu)開展合作，以確?；颊呒皶r轉(zhuǎn)診。ACC.4.3住院患者在出院時，醫(yī)院應(yīng)為其準備好完整的出院小結(jié)。ACC.4.3.1醫(yī)院以患者可理解的形式和語言給予宣教和隨訪指導(dǎo)。ACC.4.3.2住院患者的病歷中應(yīng)包含一份出院小結(jié)。ACC.4.4如門診患者涉及復(fù)雜治療或復(fù)雜診斷，其病歷記錄中應(yīng)包含一份醫(yī)療文檔，為其他向這類患者提供醫(yī)療服務(wù)的開業(yè)醫(yī)生提供這些重要信息。ACC.4.5針對某些患者打算不遵醫(yī)囑離院，并將此意圖告訴了醫(yī)院工作人員的情況，醫(yī)院應(yīng)具備相應(yīng)的流程，對其進行管理和隨訪AACC.4.5.1 J醫(yī)院應(yīng)具備相應(yīng)的流程， 以管理那些不遵照醫(yī)療

7、建議也未告知醫(yī)院員工 而擅自離院的患者。轉(zhuǎn)院/轉(zhuǎn)科ACC.5醫(yī)院應(yīng)根據(jù)以下情況安排患者的轉(zhuǎn)診：患者的病情、繼續(xù)治療的需求以及接收醫(yī)療機構(gòu)的收治能力。ACC.5.1轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)制定轉(zhuǎn)院流程，以確保患著安全轉(zhuǎn)診。ACC.5.2轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)向接收轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療機構(gòu)提供一份書面的小結(jié)，內(nèi)容包括患者病情及已實施的治預(yù)措施。ACC.5.3轉(zhuǎn)診經(jīng)過應(yīng)記錄在病歷中a交通ACC.6醫(yī)院的轉(zhuǎn)運服務(wù)符合相關(guān)的法律和法規(guī)，并滿足患者對于醫(yī)療質(zhì)量和安全要求?；颊吆图覍俚臋?quán)利（PFR）PFR1醫(yī)院有責(zé)任提供相應(yīng)流程， 以支持患者及家屬在接受醫(yī)療服務(wù)過程中行 使相應(yīng)權(quán)利。PFR1.1醫(yī)院應(yīng)力求減少患者在獲取醫(yī)療服務(wù)時面臨的身體

8、、語言、文化和其他方面的障礙。PFR1.2醫(yī)院向患者提供醫(yī)療服務(wù)時要維護患者的尊嚴，應(yīng)尊重患者的個人價值觀和信仰，對患者提出的關(guān)于精神和宗教儀式的請求做出響應(yīng)。PFR1.3患者醫(yī)療服務(wù)和信息的隱私權(quán)和保密權(quán)受到尊重。PFR.1.4醫(yī)院應(yīng)米取措施保護患者的財物免于失竊或丟失。PFR.1.5保護患者免受人身攻擊，識別和保護高危人群免受額外傷害。PFR.2患者獲悉醫(yī)療服務(wù)和治療的各個方面信息，并參與照護和治療決策。PFR.2.1醫(yī)院告知患者和家屬，他們有美拒絕或終止治療、終止復(fù)蘇搶救、放棄 或終止生命支持治療的權(quán)利和責(zé)任。PFR.2.2醫(yī)院支持臨終患者得到合適的疼痛評估和管理的權(quán)利和得到尊重和富 有

9、同情心的照護的權(quán)利。PFR.3醫(yī)院告知患者及家屬醫(yī)院有接受和處理投訴、沖突和不同意見的流程及患者有權(quán)參與這些流程。PFR.4以患者能理解的方式和語言告知其所有的權(quán)利和責(zé)任。常規(guī)同意PFR.5當患者住院或首次門診就診時，醫(yī)院就常規(guī)同意書的適用范圍和限 定做出明確的說明。知情同意PFR.5.1按照醫(yī)院規(guī)定的流程，由受過培訓(xùn)的員工用患者能理解的方式和語言獲 得其知情同意。PFR.5.2在實施手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)靜操作、輸血和使用血制品以及其他高風(fēng)險的治 療和操作前，獲得患者的知情同意。PFR.5.3患者和家屬應(yīng)充分獲得患者病情、治療及操作建議、 所有參與診療的醫(yī)務(wù)人員方面的信息，以便患者和家屬簽署知情同意

10、及做出醫(yī)療決定。PFR.5.4醫(yī)院在現(xiàn)行法律和文化框架內(nèi)建立相關(guān)程序，規(guī)定何種情況下可由其他人員簽署知情同意。器官和組織捐獻PFR.6醫(yī)院為患者及家屬選擇捐贈器官和其他組織提供相關(guān)信息。PFR.6.1醫(yī)院對器官和組織的獲取過程實施監(jiān)督。患者評估（AOP）AOP.1醫(yī)院應(yīng)對其服務(wù)的所有患考，用本院規(guī)定的評估流程來確定其醫(yī)療需 求。AOP.1.1每位患者的初次評估包括體格檢查、病史，以及對心理、精神/文化（如適用）、社會、經(jīng)濟等方面的評估。AOP.1.2根據(jù)初次評估確定患者的醫(yī)療和護理需求，初次評估應(yīng)在住院患者入院后24小時內(nèi)完成或根據(jù)患者病情需要在更短的時間內(nèi)完成，并記錄在病歷中。AOP.1.2

11、.1應(yīng)根據(jù)急診患者的醫(yī)療需求和病情，對其進行初次醫(yī)療及護理評估。AOP.1.3醫(yī)院應(yīng)具有相應(yīng)的流程， 用于接收那些患者于人院前或門診操作前已在 其他私人診所或門診機構(gòu)完成的初次醫(yī)療評估。AOP.131_|麻醉和手術(shù)治療前，應(yīng)完成術(shù)前醫(yī)療評估并予記錄，內(nèi)容包括患者的醫(yī)療、生理、心理、社會經(jīng)濟和出院需求。AOP.1.4對患者的營養(yǎng)狀況、功能康復(fù)需求和其他特殊需求進行篩查，必要時為患者安排轉(zhuǎn)診，使其得到進一步評估和治療。AOP.1.5對所有住院和門診患者進行疼痛篩查，如存在疼痛，應(yīng)給予進一步評估。AOP.1.6醫(yī)院為所服務(wù)的某些特殊人群患者提供個體化的醫(yī)療和護理初次評估。AOP.1.7對于臨終患者及

12、其家屬，根據(jù)其個體化需求進行評估和再評估。AOP.1.8初次評估應(yīng)包括確定患者出院計劃中的相關(guān)需求。AOP.2根據(jù)患者的病情和治療，定期對所有患者進行再次評估，以判斷他們對治療的反應(yīng)，以及用于制訂后續(xù)治療計劃或出院計劃。AOP.3由具有資質(zhì)的人員對患者進行評估和再評估。AOP.4負責(zé)患者醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生、護理和其他相關(guān)人員共同協(xié)作，分析和整合患者評估信息，并優(yōu)先處理患者最緊急/重要的醫(yī)療服務(wù)需求。實驗室服務(wù)AOP.5醫(yī)院提供實驗室服務(wù)以滿足患者的需求，而且所有這些服務(wù)都符合適用的地方和國家標準、法律和法規(guī)。AOP.5.1具有資質(zhì)的人員負責(zé)管理臨床檢驗服務(wù)或病理檢查服務(wù)。AOP.5.1.1具有資質(zhì)

13、的人員負責(zé)即時檢驗（POCT ）項目的監(jiān)管。AOP.5.2所有實驗室員工應(yīng)有必需的教育、培訓(xùn)、資質(zhì)和經(jīng)驗，管理、執(zhí)行實驗 室檢查操作和解釋檢查結(jié)果。AOP.5.3實驗室安全計劃應(yīng)放置在適當?shù)奈恢?，遵照實施并記錄，并與醫(yī)院的設(shè)施管理和感染控制計劃保持一致。AOP.5.3.1 J實驗室米用一個協(xié)調(diào)流程，以減少暴露于傳染性疾病及生物有害物質(zhì)和 廢棄物的風(fēng)險。AOP.5.4根據(jù)醫(yī)院規(guī)定的時間及時提供實驗室檢查結(jié)果。AOP.5.5用于實驗室檢查的所有設(shè)備要定期檢查、維護和校準，并保留這些活動的相應(yīng)記錄。AOP.5.6提供必需的試劑和用品，評價所有的試劑以確保結(jié)果的準確性和精確 性。AOP.5.7制定并實

14、施用于標本的米集、標識、接收、安全運送和處置的程序。AOP.5.8建立臨床檢驗結(jié)果的正常值和參照范圍，解釋和報告臨床檢驗結(jié)果。AOP.5.9有實驗室服務(wù)質(zhì)控程序，遵照執(zhí)行并記錄。AOP.5.9.1有相應(yīng)的流程驗證實驗室服務(wù)的能力。AOP.5.10醫(yī)院使用的參照/簽約實驗室必須有執(zhí)照，并經(jīng)公認的權(quán)威機構(gòu)評審或 認證。AOP.5.10.醫(yī)院確定參照/簽約實驗室服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)測措施。1血庫和/或輸血服務(wù)AOP.5.11一位具有資質(zhì)的人員負責(zé)血庫和 /或輸血服務(wù)，并確保這些服務(wù)符合相 關(guān)的法律、法規(guī)和公認的實踐標準。放射和診斷性影像服務(wù)AOP.6醫(yī)院提供放射和診斷性影像服務(wù)以滿足患者的需求，而且所有這些

15、服務(wù)都符合適用的地方和國家標準、法律和法規(guī)。AOP.6.1一位或多位具有資質(zhì)的人員負責(zé)管理放射和診斷性影像服務(wù)。AOP.6.2具有相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的人員進行診斷性影像檢查、解釋檢查結(jié)果和出具報告。AOP.6.3放射安全指南放置在員工和患者可及的位置，遵照實施并記錄， 且與醫(yī)院的設(shè)管理和感染控制計劃保持一致。AOP.6.4根據(jù)醫(yī)院規(guī)定的時間及時提供放射和診斷性影像檢查結(jié)果。AOP.6.5用于放射和診斷性影像檢查的所有設(shè)備要定期檢查、維護和校準，并保留這些活動的相應(yīng)記錄。AOP.6.6當醫(yī)院使用X線膠片時，提供必需的 X線膠片和用品。AOP.6.7有操作質(zhì)控程序，遵照執(zhí)行、審核并記錄。AOP.6.8

16、醫(yī)院應(yīng)定期檢查院外放射和診斷性影像服務(wù)機構(gòu)的質(zhì)控結(jié)果?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)（COP）針對所有患者的醫(yī)療服務(wù)COP1為所有患者提供同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并遵循適用的法律、法規(guī)。COP2醫(yī)院有相應(yīng)的流程，整合和協(xié)調(diào)為每位患者提供的醫(yī)療服務(wù)。COP2.1給每位患者制定個體化的醫(yī)療服務(wù)計劃，并記錄于病歷中。COP2.2醫(yī)院制定并實施醫(yī)囑開具的統(tǒng)一流程。COP2.3根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行并記錄臨床性和診斷性的操作和治療，并將其結(jié)果記錄于病歷中。高風(fēng)險患者的醫(yī)療服務(wù)和高風(fēng)險服務(wù)的提供|COP.3曲專業(yè)的實踐指南、法律和法規(guī)指導(dǎo)高風(fēng)險患者的醫(yī)療服務(wù)和高風(fēng)險服 務(wù)的提供?；颊卟∏樽兓淖R別COP.3.1臨床人員訓(xùn)練有素，能夠識別和

17、應(yīng)對患者的病情變化。亞服務(wù)COP.3.2全院范圍內(nèi)都能隨時獲得復(fù)蘇服務(wù)。COP.3.3制定并實施血液與血液制品處理、使用和管理的臨床指南和程序。食物和營養(yǎng)治療COP.4根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況提供多種適宜患者選擇的食物，并與患者的臨床治療相一致。COP.5存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者得到營養(yǎng)治療。疼痛管理COP.6在有效管理疼痛方面為患者提供支持。臨床關(guān)懷|COP.7醫(yī)院為臨終患者提供臨終關(guān)懷，滿足患者和家屬的需要， 最大限度地保證臨終患者的舒適和尊嚴。醫(yī)院提供器官和/或組織移植服務(wù)|COP.8醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者提供資源以支持器官/組織移植項目。COP.8.1一位具有資質(zhì)的移植項目領(lǐng)導(dǎo)者負責(zé)移植項目。COP.8.2移

18、植項目中包含由特定器官移植專家組成的多學(xué)科團隊。COP.8.3所有移植活動都有一個包含醫(yī)師、護士和其他醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)的指定協(xié)調(diào)機制。COP.8.4對移植申請者，移植項目米用的標準包括器官特異性的臨床適合性、心理及社會適應(yīng)性來衡量。COP.8.5移植項目需獲得移植申請者的器官移植專項知情同意。COP.8.6針對器官恢復(fù)和接收， 移植項目需有書面的操作規(guī)程、臨床實踐指南或程序，以確保移植的人體細胞、組織和器官的相容性、安全性、有效性 以及質(zhì)量。COP8.7米用個體化的患者醫(yī)療服務(wù)計劃指導(dǎo)移植患者的醫(yī)療服務(wù)。使用活體捐獻器官的移植項目COP9進行活體移植項目，必須遵守地方和屬地法律、法規(guī)，并保護潛在的

19、或 實際活體捐獻者的權(quán)利。COP9.1進行活體捐獻項目，要獲得潛在活體捐獻者專門針對器官捐獻的知情問 息書。COP9.2進行活體捐獻的移植項目，使用臨床和心理選擇標準以判定潛在活體器 官的適宜性。COP9.3用個體化的患者醫(yī)療服務(wù)計劃指導(dǎo)活體捐獻者的醫(yī)療服務(wù)。麻醉和手術(shù)醫(yī)療服務(wù)（ASC）組織和管理ASC1麻醉和鎮(zhèn)靜服務(wù)要能滿足患者的需要，所有這些服務(wù)都遵循專業(yè)標準和適用的地方性和全國性的相關(guān)標準、法律和法規(guī)。ASC2由一名或多名有資質(zhì)的人員負責(zé)管理鎮(zhèn)靜和麻醉服務(wù)。鎮(zhèn)靜醫(yī)療服務(wù)ASC3操作時鎮(zhèn)靜的管理在全院范圍內(nèi)實行標準化。ASC3.1負責(zé)實施操作時鎮(zhèn)靜的專業(yè)人員和負責(zé)監(jiān)測患者接受操作時鎮(zhèn)靜的人

20、 員均要具備資質(zhì)。ASC3.2根據(jù)專業(yè)實踐指南實施和監(jiān)測操作時鎮(zhèn)靜。ASC3.3與患者、家屬或其他為患者做決策的人員討論有關(guān)操作時鎮(zhèn)靜的風(fēng)險、 益處和可供選擇的方法。麻醉醫(yī)療服務(wù)ASC4由具有資質(zhì)的人員負責(zé)麻醉前評估和麻醉誘導(dǎo)前評估。ASC5應(yīng)為每位患者制定麻醉計劃并做記錄，并將使用的麻醉方式和麻醉技術(shù)記錄于病歷中。ASC5.1與患者和其他為患者做決策的人員討論有關(guān)麻醉和術(shù)后疼痛控制的風(fēng) 險、益處和可供選擇的方法。ASC6根據(jù)專業(yè)實踐指南監(jiān)測， 并在病歷中記錄每位患者在麻醉和手術(shù)期間的 生理狀況。ASC6.1監(jiān)測和記錄每位患者麻醉后的狀況，有資質(zhì)的人員或根據(jù)已制定的標準決定是否將患者從麻醉復(fù)蘇

21、室轉(zhuǎn)出。手術(shù)醫(yī)療服務(wù)，ASC7根據(jù)評估結(jié)果制定和記錄每位患者的手術(shù)醫(yī)療服務(wù)計劃。ASC7.1與患者、家屬或其他為患者做決策的人員討論有關(guān)手術(shù)的風(fēng)險、益處和替代方案。ASC7.2有關(guān)手術(shù)操作的信息記錄于病歷中，以促進醫(yī)療服務(wù)的連貫性。，ASC7.3制定和記錄術(shù)后醫(yī)療服務(wù)計劃。ASC7.4當外科治療計劃涉及植人醫(yī)疔器械時，應(yīng)特別考慮如何對標準的流程和程序進行必要的修改。藥物管理和使用（MMU）組織和管理JMMU藥品在醫(yī)院內(nèi)的使用應(yīng)有序管理，藥品應(yīng)在執(zhí)業(yè)藥師或其他有資質(zhì)人員的指導(dǎo)和監(jiān)督下使用，并遵循適用的法律法規(guī)，以滿足患者的需求。MMU.1根據(jù)抗菌藥物管理原則，醫(yī)院制定并實施一個審慎使用抗菌藥物的

22、方 案。選擇和采購MMU!處方藥和醫(yī)囑用藥均用儲備， 針對未儲備的藥品或非正常方式獲取的藥 品，或在藥房正常工作時間之外獲取藥品，制定相應(yīng)的流程。MMI2.1醫(yī)院應(yīng)米取相應(yīng)的方法來監(jiān)督醫(yī)院藥品目錄和藥品使用。儲存MMI3正確和安全地儲存藥物。MMI3.1MMU.3.2對有特殊注意事項的藥品和營養(yǎng)品，醫(yī)院應(yīng)有相應(yīng)的流程。當急救藥品儲存在藥房以外的區(qū)域時，應(yīng)能及時獲得，按統(tǒng)一標準儲存、實施監(jiān)控，并確保安全。MMU.3.3醫(yī)院一個藥品召回系統(tǒng)。醫(yī)囑和醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄JMMU.4醫(yī)院制度和程序指導(dǎo)處方、醫(yī)囑的開具及轉(zhuǎn)錄。MMU.4.1醫(yī)院規(guī)定完整的醫(yī)囑或處方要素。MMU.4.2醫(yī)院規(guī)定具有資質(zhì)的人員允許開具處

23、方、醫(yī)囑。MMU.4.3藥物處方及給藥記錄于病歷中。準備和調(diào)劑MMU.5藥物應(yīng)在安全和清潔的環(huán)境準備和調(diào)劑。MMU.5.1審核藥物處方和醫(yī)囑的適宜性。MMU.5.2醫(yī)院#-個安全發(fā)送藥物的系統(tǒng)， 在正確的時間把正確的藥物劑量發(fā)給 正確的患者。給藥MMU.6醫(yī)院規(guī)定具有資質(zhì)的人員允許給藥。MMU.6.1給約包括基于處方或醫(yī)囑，核對藥品是否正確的過程。MMU.6.2醫(yī)院有制度和程序來管理患者帶入醫(yī)院的自用藥品或作為樣品藥。監(jiān)測MMU.7監(jiān)測患考的用藥反應(yīng)。MMU.7.1醫(yī)院制定并實施相應(yīng)的流程，來矛艮告用藥錯誤和蹤近錯誤并米取行動措施。患者及家屬的教育（PFE）PFE1醫(yī)院逋過提供教育，以支持患者

24、和家屬參與醫(yī)療服務(wù)決策和醫(yī)療服務(wù)流 程。PFE2評估每位患者的教育需求，并記錄于病歷中。PFE2.1評估患者和家屬的學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)意愿。PFE3教育方法應(yīng)考慮到患者及家屬的價值觀和喜好，在學(xué)習(xí)過程中給予患 者、家屬與醫(yī)務(wù)人員之間充分的互動。PFE4照護患者的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員共同協(xié)作，為患者提供教育。第二部分醫(yī)療機構(gòu)管理標準質(zhì)量和患者安全活動的管理（QPS）QPS1具有資質(zhì)的人員指導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量改進和患者安全計劃的實施，并管理在醫(yī)院內(nèi)有效的持續(xù)質(zhì)量改進和患者安全計劃所執(zhí)行的必需活動。監(jiān)測指標的選擇和數(shù)據(jù)收集QPS2質(zhì)量和患者安全計劃人員支持整個醫(yī)院監(jiān)測指標的選擇，并為整個醫(yī)院的監(jiān)測活動提供協(xié)調(diào)和整合。Q

25、PS3質(zhì)量和患者安全計劃使用當前的科學(xué)信息和其他信息來支持患者醫(yī)療 服務(wù)、衛(wèi)生專業(yè)教育、臨床研究和管理。監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析和驗證QPS4質(zhì)量和患者安全計劃包括數(shù)據(jù)的匯總和分析，以支持患者醫(yī)療服務(wù)、 醫(yī)院管理、質(zhì)量管理項目和參加外部數(shù)據(jù)庫。QPS4.1具備適當經(jīng)驗、知識和技能的人員系統(tǒng)地匯總和分析醫(yī)院的數(shù)據(jù)。QPS5數(shù)據(jù)分析流程包括至少每年一次確定對全院性優(yōu)先改進成本和效率的 影響。QPS6醫(yī)院使用一個內(nèi)部流程來驗證數(shù)據(jù)。QPS7醫(yī)院運用一個明確規(guī)定的流程來識別和管理警訊事件。QPS8數(shù)據(jù)顯示有不良的趨勢和變異時，應(yīng)對其進行分析。QPS9醫(yī)院使用一個已確定的流程來識別和分析蹤近錯誤事件（near-m

26、issevents）。獲得和保持改進成效QPS10實現(xiàn)并保持質(zhì)量和安全方面的改進。QPS11使用持續(xù)風(fēng)險管理計劃，以識別并前瞻性降低對患者和員工的非預(yù)期不 良事件和其他安全風(fēng)險。感染的預(yù)防和控制（pci）職貢PCI.1由一位或多位人員監(jiān)控所有的感染預(yù)防和控制沾動。通過教育和培訓(xùn)且具有相關(guān)工作經(jīng)驗或持有相應(yīng)證書，才具有監(jiān)控感染預(yù)防和控制活動的資質(zhì)。PCI.2所有感染預(yù)防和控制活動都有指定的協(xié)調(diào)機制，該機制基于醫(yī)院規(guī)模和復(fù)雜性，并涉及醫(yī)生、護士和其他人員。資源PCI.3感染預(yù)防和控制計劃應(yīng)基于當前的科學(xué)知識、公認的實踐指南、 適用的法律法規(guī)及衛(wèi)生和清潔標準。PCI.4醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)提供足夠的資源以支持

27、感染預(yù)防和控制計劃。感染控制計劃的目標PCI.5醫(yī)院應(yīng)設(shè)計普實施一項全面的感染控制計劃，規(guī)定有感染風(fēng)險的操作和流程，并實施降低感染風(fēng)險的策略。PCI.6醫(yī)院使用基于風(fēng)險的方法來確定醫(yī)源性感染的預(yù)防和風(fēng)險降低項目的 重點。PCI.6.1醫(yī)院跟蹤醫(yī)源性感染的相關(guān)風(fēng)險、感染率和趨勢，以降低感染風(fēng)險。醫(yī)療設(shè)備、器械和物品PCI.7醫(yī)院通過確保充分的清潔、消毒、滅菌和恰當?shù)膬Υ鎭斫档团c醫(yī)療/手術(shù)的設(shè)備、器械和物品有關(guān)的感染風(fēng)險，并實施管理失效物品的流程。PCI.7.1在符合當?shù)胤煞ㄒ?guī)的前提下，醫(yī)院制定并實施相應(yīng)流程， 以管理一次性器械的重復(fù)使用。感染性廢棄物PCI.7.2醫(yī)院通過廢棄物的妥善處置來降低

28、感染風(fēng)險。PCI.7.3醫(yī)院應(yīng)執(zhí)行相關(guān)實踐，安全地處理和處置利器與針頭。膳食服務(wù)PCI.7.4醫(yī)院降低與膳食服務(wù)操作相關(guān)的感染風(fēng)險。建筑風(fēng)險PCI.7.5醫(yī)院應(yīng)降低與機械和工程控制相關(guān)的設(shè)施中的感染風(fēng)險，并降低拆除、 建設(shè)和翻新期間的感染風(fēng)險。感染的傳播|PCI.8醫(yī)院提供屏障預(yù)防措施和隔離措施，以保護患者、探視者和醫(yī)務(wù)人員不受傳染病的侵害，并保護免疫功能受到抑制的患者不受其易得的特殊感 染的侵害。PCI.8.1醫(yī)院制定并實施相應(yīng)流程， 以管理受氣源性感染的患者大量涌人的現(xiàn)象 以及應(yīng)對負壓病房供應(yīng)不足的情況。PCI.8.2醫(yī)院制定、實施并測試應(yīng)急預(yù)案，以應(yīng)對全球性傳染病的出現(xiàn)。PCI.9在需要

29、時，可獲得并正確使用手套、口罩、護目用具、其他防護設(shè)備、 洗手液和消毒劑。質(zhì)量改進和院感項目教育PCI.10感染預(yù)防和控制流程與醫(yī)院的總體質(zhì)量改進和患者安全計劃相結(jié)合，米用在流行病方W對醫(yī)院具啟重要意義的監(jiān)測指標。PCI.11醫(yī)院為員工、醫(yī)生、患者、家屬或其他明確涉及醫(yī)療服務(wù)的照護人提供感染預(yù)防和控制的培訓(xùn)。治理、領(lǐng)導(dǎo)和管理（GLD）醫(yī)院的治理者GLD1有章程、制度、程序或類似文件描述治理機構(gòu)的結(jié)構(gòu)和職權(quán)。GLD1.1在書面文件中描述治理機構(gòu)職責(zé)和責(zé)任。GLD1.2治理機構(gòu)批準醫(yī)院的質(zhì)量和患者安全計劃，定期獲取質(zhì)量和患者安全計劃的報告并采取相應(yīng)措施。首席執(zhí)行層的責(zé)任GLD2首席執(zhí)行層負責(zé)醫(yī)院的

30、運營和遵守適用的法律、法規(guī)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的責(zé)任GLD3確定醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)并共同負責(zé)確定醫(yī)院使命，并制定實現(xiàn)醫(yī)院使命所需的計劃和制度。GLD3.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)確定滿足患者需求的臨床服務(wù)類型，并做出相應(yīng)規(guī)劃。GLD3.2醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)確保在醫(yī)院內(nèi)部實現(xiàn)有效的溝通。GLD3.3醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)確保米用統(tǒng)一的程序進行招聘、留用、人才培養(yǎng)，以及所有員 工的繼續(xù)教育。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)質(zhì)量和患者安全GLD4醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)計劃、制定并實施質(zhì)量改進和患者安全計劃。GLD4.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期向治理機構(gòu)和醫(yī)院員工傳達質(zhì)量改進和患者安全信息。GLD5醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)優(yōu)先考慮整個醫(yī)院范圍內(nèi)要測量的流程、要實施的改進和患者安全活動以及如何衡量這些工作是否成功。醫(yī)院領(lǐng)

31、導(dǎo)負責(zé)合同管理GLD6醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)審查、選擇和監(jiān)控臨床或非臨床合同。GLD6.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)確保合同和其他協(xié)議包含在醫(yī)院質(zhì)量改進和患者安全計劃中。GLD6.2醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)確保未在醫(yī)院任職的獨立從業(yè)者擁有為醫(yī)院患者提供服務(wù)的 相應(yīng)資質(zhì)證明和權(quán)限。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)資源決策GLD7醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)充分了解相關(guān)決策對質(zhì)量和安全的影響，以此制定有關(guān)米購和使用人力及技術(shù)資源的決策。GLD7.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)尋求并使用有關(guān)供應(yīng)鏈安全性方面的數(shù)據(jù)與信息，以保護患者和員工免受/、穩(wěn)定、受污染、有缺陷和偽劣的供應(yīng)物的危害。臨床人員的組織結(jié)構(gòu)及職責(zé)GLD8醫(yī)療、護理及其他科室及臨床服務(wù)部門的領(lǐng)導(dǎo)者共同計劃和實施專業(yè)人 員組織結(jié)構(gòu)，以支持其履

32、行責(zé)任和職權(quán)。醫(yī)院科室和服務(wù)部門的管理GLD9醫(yī)院各科室或服務(wù)部門由一個或多個具有資質(zhì)的個人進行管理。GLD10各科室/服務(wù)部門的領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)以書面形式確定由各部門提供的服務(wù)，并 將這些服務(wù)與其他部門的服務(wù)進行整合或協(xié)調(diào)。GLD.11科室/服務(wù)部門領(lǐng)導(dǎo)者通過參與醫(yī)院內(nèi)的優(yōu)先級改進活動，以及監(jiān)控和 改進科室/服務(wù)部門特定的醫(yī)療服務(wù)來改進質(zhì)量和患者安全。GLD.11.1臨床科室或服務(wù)部門的領(lǐng)導(dǎo)者選擇測量指標，適合用于評價醫(yī)生、 護士和其他參與臨床醫(yī)療服務(wù)流程專業(yè)人員的績效，并用于績效評價。GLD.11.2科室/服務(wù)部門領(lǐng)導(dǎo)者選擇和執(zhí)行臨床實踐指南、相關(guān)臨床路徑和/或規(guī)程，以便指導(dǎo)臨床醫(yī)療。醫(yī)院倫理和臨

33、床倫理GLD.12醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)確立可促進倫理實踐文化發(fā)展和決策制定的倫理管理框架，以確保在符合業(yè)務(wù)、財務(wù)、道德和法律規(guī)范的情況下提供醫(yī)療服務(wù)，同時 保護患者及其權(quán)利。GLD.12.1醫(yī)院的倫理管理框架主要處理運營和業(yè)務(wù)問題（包括營銷、入院、轉(zhuǎn)院、出院和所有權(quán)的披露），以及可能有損患者最佳利益的任何業(yè)務(wù)沖突和 職業(yè)沖突。GLD.12.2醫(yī)院的倫理管理框架主要處理臨床治療中的倫理問題和決策制定問題。GLD.13醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)院內(nèi)構(gòu)建并支持安全文化項目。GLD.13.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)院內(nèi)實施、監(jiān)控并米取措施改進安全文化項目。衛(wèi)生專業(yè)教育GLD.14在醫(yī)院內(nèi)提供衛(wèi)生專業(yè)教育時，遵循學(xué)術(shù)項目主辦方和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定義

34、的教育參數(shù)的指導(dǎo)。人體受試者研究GLD.15在醫(yī)院內(nèi)進行人體受試者研究時，遵循法律法規(guī)和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)。GLD.16告知患者及家屬如何參加涉及人體受試者的臨床研究、臨床調(diào)查或臨床試驗。GLD.17告知患者及家屬選擇參與臨床研究、臨床調(diào)查或臨床試驗的患者可獲得何種保護。GLD.18在患者參與臨床研究、臨床調(diào)查或臨床實驗之前，獲得其知情同意。GLD.19醫(yī)院設(shè)立委員會或米取其他方式來監(jiān)督醫(yī)院中涉及人體受試者的所有 研究。設(shè)施管理和安全（FMS）領(lǐng)導(dǎo)和計劃FMS1醫(yī)院遵守相關(guān)法律、法規(guī)、建筑物和消防規(guī)范以及設(shè)施檢查要求。FMS2醫(yī)院制定和維護書面計劃，該計劃描述避免對患者、家屬、探視者和員 工造成風(fēng)

35、險的管理程序。FMS3一位或多為有資質(zhì)的人員監(jiān)督設(shè)施管理計劃的制定和實施，以降低和控制醫(yī)療服務(wù)環(huán)境中的風(fēng)險。安全和安保|FMS4醫(yī)院制定并實施相應(yīng)計劃，通過檢查和計劃提供一個安全的物理設(shè)施， 以降低風(fēng)險。FMS4.1醫(yī)院制定并實施相應(yīng)計劃，為患者、家屬、員工和探視者提供一個安全 的環(huán)境。FMS4.2根據(jù)設(shè)施檢查結(jié)果和法律法規(guī)的要求，醫(yī)院制定計劃并提出預(yù)算，以升級或更換關(guān)鍵系統(tǒng)、建筑物或組成部分。FMS4.2.1在規(guī)劃拆遷、建設(shè)或裝修時，醫(yī)院要進行施工前風(fēng)險評估。后害物質(zhì)FMS5醫(yī)院制定相應(yīng)計劃，來管理有害物質(zhì)的清單及有害物質(zhì)和廢棄物的處 理、儲存和使用。FMS5.1醫(yī)院制定相應(yīng)計劃，用于管理和

36、處置有害物質(zhì)和廢棄物。災(zāi)害應(yīng)急準備FMS6醫(yī)院制定、維護和測試應(yīng)急管理預(yù)案， 應(yīng)對可能發(fā)生在社區(qū)的突發(fā)事件、 自然災(zāi)害或其他災(zāi)害。消防安全FMS7醫(yī)院制定并實施消防安全計劃，用于預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、撲救、控制，以 及從醫(yī)院設(shè)施安全撤離等，以應(yīng)對火災(zāi)或非火災(zāi)緊急事件。FMS7.1醫(yī)院定期檢查其火災(zāi)和煙霧安全計劃，包括用于早期發(fā)現(xiàn)和撲救的設(shè) 備，并記錄檢查結(jié)果。FMS7.2消防安全計劃包括禁止吸煙，僅允許員工和患者在指定的非患者醫(yī)療服 務(wù)區(qū)吸煙。醫(yī)療設(shè)備FMS8醫(yī)院制定和實施相應(yīng)計劃，用于檢查、測試和維護醫(yī)療設(shè)備，并記錄結(jié) 果。FMS8.1醫(yī)院有相應(yīng)系統(tǒng)，用于監(jiān)測醫(yī)療設(shè)備危害警示、召回、可報告事件、問

37、 題和故障并采取相應(yīng)措施。公用設(shè)施FMS9醫(yī)院制定和實施計劃，確保所有公用設(shè)施系統(tǒng)有效且圖效運轉(zhuǎn)。FMS9.1檢查、維護和改進公用設(shè)施系統(tǒng)。FMS9.2醫(yī)院公用設(shè)施系統(tǒng)計劃確保飲用水和電力全天候可用，建立備用水、電源，以便在系統(tǒng)中斷、污染或故障期間使用。FMS9.2.1醫(yī)院應(yīng)測試其緊急供水和供電系統(tǒng)，并記錄測試結(jié)果。FMS9.3指派專人或權(quán)威機構(gòu)定期監(jiān)測水質(zhì)。監(jiān)控設(shè)施管理和安全計劃FMS10醫(yī)院選擇和分析各項設(shè)施管理項目的數(shù)據(jù)，支持醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備和系統(tǒng)的更換或升級規(guī)劃以及降低環(huán)境風(fēng)險。員工教育FMS11醫(yī)院針對員工在提供安全、有效的患者醫(yī)療服務(wù)設(shè)施中所擔任的角色， 對所有員工進行教育、培訓(xùn)和測

38、驗。FMS11.1對員工進行培訓(xùn)，讓他們了解自己在醫(yī)院有關(guān)消防安全、安保、有害物 質(zhì)和緊急事件計劃中所承擔的角色。FMS11.2培訓(xùn)員工有美醫(yī)療設(shè)備和公用設(shè)施系統(tǒng)的操作和維護。人員資質(zhì)和教育（SQE）計劃SQE1醫(yī)院科室和服務(wù)部門領(lǐng)導(dǎo)者規(guī)定所有員工需具備的教育水平、技能、知識和其他要求。SQE1.1在每位員工當前的崗位職責(zé)描述中規(guī)定其職責(zé)。SQE2醫(yī)院科室和服務(wù)部門領(lǐng)導(dǎo)者制定和實施有美招聘、評價和聘任員工的流程，以及其他醫(yī)院規(guī)定的程序。SQE3醫(yī)院使用規(guī)定的流程，以確保臨床人員的知識和技能與患者需求相匹 配。SQE4醫(yī)院使用規(guī)定的流程，以確保非臨床人員的知識和技能與醫(yī)院需求和崗位要求相匹配。S

39、QE5每位員工有書面的個人信息記錄。SQE6醫(yī)院科室和服務(wù)部門領(lǐng)導(dǎo)者制定醫(yī)院的員工配備戰(zhàn)略，明確員工的數(shù) 量、類型和資質(zhì)要求。SQE6.1醫(yī)院時常對員工配備戰(zhàn)略進行回顧，并在需要時予以更新。SQE7所有臨床和非臨床人員被聘任時應(yīng)接受崗前培訓(xùn)，包括介紹醫(yī)院、所安排的部門或病房的情況，以及他們將要承擔的具體崗位責(zé)任。SQE8每位員工接受持續(xù)的在職培訓(xùn)和其他形式的教育和培訓(xùn)，以保持或提高他/她的技能和知識水平。SQE8.1向患者提供醫(yī)療服務(wù)的員工以及醫(yī)院指定的其他員工都要接受心肺復(fù) 蘇技術(shù)的培訓(xùn)，并掌握正確的心肺復(fù)蘇技術(shù)。SQE8.2醫(yī)院制定一項員工健康和安全計劃，涉及員工生理和心理健康及工作環(huán)境。

40、SQE8.2.1醫(yī)院規(guī)定對職業(yè)暴露于并且疫苗可預(yù)防傳播的傳染性疾病的員工，實施一項員工接種疫苗和免疫計劃。確定醫(yī)療人員的資質(zhì)SQE9醫(yī)院建立統(tǒng)一的流程， 用于收集那些獲批可在無監(jiān)督情況下獨立提供醫(yī) 療服務(wù)的醫(yī)療人員的資質(zhì)證明。SQE9.1醫(yī)療人員的教育畢業(yè)證書、執(zhí)照 /執(zhí)業(yè)注冊證書和其他法律或法規(guī)要求 的資質(zhì)證明，須經(jīng)過查證并保持最新狀態(tài)。SQE9.2有統(tǒng)一、透明的決策流程，用于醫(yī)療人員的初次聘任。醫(yī)療人員臨床權(quán)限的分配SQE10醫(yī)院建立一套標準化的、客觀的、循證的程序，用于授權(quán)醫(yī)療人員收住 和治療患者和/或提供與其資質(zhì)相符的其他臨床服務(wù)。醫(yī)療人員的持續(xù)監(jiān)測和評價SQE11醫(yī)院使用一個持續(xù)的標

41、準化流程來評價每位醫(yī)療人員提供的醫(yī)療服務(wù) 質(zhì)量和安全水平。醫(yī)療人員的重新聘任和臨床權(quán)限的更新SQE12根據(jù)每位醫(yī)療人員的績效持續(xù)監(jiān)測和評價結(jié)果，醫(yī)院至少每三年一次確定醫(yī)療人員的重新聘任及其臨床權(quán)限是否修改。護士SQE13醫(yī)院建立統(tǒng)一的流程，來收集、查證和評價護士的資質(zhì)證明（執(zhí)照、畢 業(yè)證書、培訓(xùn)和工作經(jīng)驗）。SQE14醫(yī)院建立一套標準的流程，根據(jù)護士的各種資格證明和任何法規(guī)要求， 確定其崗位職責(zé)并分配臨床工作。SQE14.1醫(yī)院建立一套標準化的流程，確保護士參加醫(yī)院質(zhì)量改進活動，包括必要時評價個人績效。其他醫(yī)務(wù)人員SQE15醫(yī)院建立統(tǒng)一的流程，來收集、查證和評價其他醫(yī)務(wù)人員的資格證明（執(zhí)照、畢業(yè)證書、培訓(xùn)和工作經(jīng)驗）。SQE16醫(yī)院建立一套標準的流程， 根據(jù)其他醫(yī)務(wù)人員的各種資格證明和任何法 規(guī)要求，確定其崗位職責(zé)和分配臨床工作。SQE16.1醫(yī)院建立一套標準化的流程，確保其他醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院質(zhì)量改進活動。信息管理（MOI ）MO.1醫(yī)院規(guī)劃和設(shè)計信息管理流程，以滿足內(nèi)部和外部的信息需求。MO.2維護信息的隱私性、保密性和安全性，包括數(shù)據(jù)完整性。MO.3醫(yī)院決定病歷、數(shù)據(jù)和信息的保存時間。MO.4醫(yī)院使用