慢性阻塞性肺氣腫診療指南

1、2015年GOLD慢性阻塞性肺疾病指南要點慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD )是全世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一。本指南旨在為COPD 個體化治療及評估管理等方面做出指導(dǎo)，使不同的個體患者都能受益。1、COPD是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴(yán)重程度和對個體的預(yù)后。2、吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒，如生物燃料的煙霧導(dǎo)致的肺臟炎癥是COPD 發(fā)生的重要原因，其中吸煙是世界范圍內(nèi)引起COPD 最常

2、見的危險因素。此外，在許多國家，大氣污染、職業(yè)暴露、室內(nèi)生物燃料污染也是引起COPD 的主要危險因素。3、面對慢性咳嗽咳痰、存在呼吸困難以及長期暴露于危險因素接觸史的患者，需考慮COPD 這一診斷。其中，肺功能是確診COPD 的主要手段。4、COPD 的嚴(yán)重程度評估主要基于患者的臨床癥狀、急性加重的情況、肺功能結(jié)果以及有無合并癥。5、 正確的藥物治療可以減輕COPD患者的癥狀，減少急性發(fā)作的風(fēng)險和急性發(fā)作的頻率,并且可以改善患者的健康狀況和運動耐量，從而提高生活質(zhì)量。6、 在平地步行時出現(xiàn)呼吸困難的COPD 患者，可以從肺康復(fù)訓(xùn)練和保持適當(dāng)?shù)捏w育活動 中獲益。7、COPD 急性加重是指患者在短

3、期內(nèi)呼吸道癥狀加重，超出日常變化情況，需要更改藥物治療方案。8、 COPD常常與其他疾病共存，這些合并癥會顯著影響COPD患者的預(yù)后。何為慢性阻塞性肺疾病(COPD)?COPD 的定義并非慢性支氣管炎和肺氣腫的結(jié)合，需排除以可逆性氣流受限為特征的哮喘。COPD 的臨床表現(xiàn)包括：呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述癥狀可出現(xiàn)急性加重。肺功能是臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70，即為持續(xù)性氣流受限。COPD 的病因有哪些？一生當(dāng)中吸入顆粒物的總量會增加罹患COPD 的風(fēng)險。1、吸煙，包括香煙、斗煙、雪茄和其他類型的煙草在內(nèi)產(chǎn)生的煙霧2、 采用生物燃料取暖和烹飪所引

4、起的室內(nèi)污染，是發(fā)展中國家貧窮地區(qū)女性COPD 的重要危險因素3、長時間且大量的職業(yè)性粉塵和化學(xué)煙霧的暴露，包括蒸汽煙霧、刺激性毒氣和煙熏等4、室外空氣污染加重肺部可吸入顆粒的累積，但其對COPD 的發(fā)生影響較小其次，遺傳性抗胰蛋白酶 a-1 缺乏是最重要的基因易感危險因素。 最后，任何可能影響胚 胎和幼兒肺部發(fā)育的原因，如低體重兒，呼吸道感染等，也是潛在可導(dǎo)致COPD 的危險因素。COPD 的診斷與鑒別診斷 出現(xiàn)呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，并有COPD 危險因素暴露史的患者均應(yīng)考慮診斷為 COPD （表1 ）。肺功能檢查是確診 COPD的必備條件，應(yīng)用支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0

5、.70 表明患 者存在持續(xù)性氣流阻塞，即 COPD。所有的醫(yī)務(wù)工作者在對 COPD 患者進(jìn)行診治的時候, 必須參考肺功能結(jié)果。哮喘為COPD的主要鑒別診斷。現(xiàn)有的影像學(xué)和生理學(xué)檢查手段并不能將部分慢性哮喘與COPD 鑒別開來。此類患者的管理與哮喘類似。其他的鑒別診斷常容易與COPD相區(qū)分。（表2）COPD評估COPD評估的目標(biāo)是明確疾病的嚴(yán)重程度，疾病對患者健康狀況的影響，以及某些事件的發(fā)生風(fēng)險（急性加重，住院治療和死亡），同時指導(dǎo)治療。應(yīng)分別對疾病的以下方面進(jìn)行評估：癥狀、氣流受限的程度（肺功能檢查）、急性加重風(fēng)險、合并癥。1、癥狀評估：推薦采用有效的問卷如 COPD 評估測試（CAT ）或

6、臨床COPD 問卷（CCQ ）來對對癥狀進(jìn)行全面的評估。改良的英國醫(yī)學(xué)委員會（mMRC ）量表只能夠用于呼吸困難的評估。采用肺功能檢查來評估氣流受限嚴(yán)重程度：表3為COPD 患者氣流受限嚴(yán)重程度分級。2、急性加重風(fēng)險評估：COPD急性加重的定義為呼吸癥狀加重，變化超過正常的每日變異率，需要調(diào)整藥物治療的急性發(fā)作。頻繁急性加重的最佳預(yù)測指標(biāo)為（每年2次或更多）為既往急性加重病史。急性加重風(fēng)險會隨著氣流受限嚴(yán)重程度的升高而增加。需要入院治療的 COPD急性加重患者預(yù)后不良，死亡風(fēng)險增加。3、合并癥評估：心血管疾病，骨質(zhì)疏松，抑郁和焦慮，骨骼肌功能下降，代謝綜合征和肺癌常見于 COPD 患 者。這些

7、合并癥會影響 COPD的死亡率以及入院率，應(yīng)對患者常規(guī)行相關(guān)檢查，并選擇合 適的治療方案。4、COPD 綜合評估（表 4 ）（1 ）癥狀：癥狀較少（mMRCO-1 或 CAT<10 ）:患者為 （a）或（c）;癥狀較多mmrc="">2 或 CAT > 10 :患者為 （B）或（D）（2 ）氣流受限：低風(fēng)險（G0LD1 或2 ）:患者為（A ）或（B）;高風(fēng)險（G0LD3 或 4）:患者為（C）或（D）（3 ）急性加重：低風(fēng)險：急性加重< 1次/年，不需住院治療：患者為（ A ）或（B）;高風(fēng)險：急性加重 >2次/年或至少1次急性加重需住院治療

8、：患者為（ C）或（D）COPD 管理 戒煙對COPD 的自然病程影響巨大。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)督促吸煙患者戒煙。由內(nèi)科醫(yī)師和其他的醫(yī)務(wù)工作者對患者進(jìn)行教育督促能夠顯著提高患者主動戒煙率。即使短時間的戒煙咨詢（3分鐘）也能使戒煙率達(dá)到 5-10% 。1、尼古丁替代療法：（尼古丁口香糖，吸入劑，鼻噴霧劑，透皮貼，舌下含片或錠劑）以及采用伐尼克蘭，安非他酮或去甲替林的藥物治療能夠有效提高長期戒煙率。2、 避免吸入煙霧：鼓勵制定全面的煙草控制政策和開展相應(yīng)的項目，旨在向公眾傳達(dá)清晰、 一致和重復(fù)宣傳不吸煙的信息。 與政府官員合作通過法案來建設(shè)無煙學(xué)校， 無煙公共場所和 無煙的工作環(huán)境，鼓勵患者不在家中吸煙。3

9、、職業(yè)暴露：強(qiáng)調(diào)初級預(yù)防的重要性，通過消除或減少工作環(huán)境中多種有害物質(zhì)的暴露能夠?qū)崿F(xiàn)初級預(yù)防。次級預(yù)防同樣重要，可以通過檢測和早期發(fā)現(xiàn)來得以實現(xiàn)。4、室內(nèi)和室外空氣污染：采取措施降低或避免，在通風(fēng)不良的地方，因烹飪和取暖而燃燒生物燃料所造成的室內(nèi)空氣污染。建議患者留意當(dāng)?shù)匕l(fā)布的空氣質(zhì)量結(jié)果，依據(jù)自身疾病的嚴(yán)重程度來避免劇烈的室外運動或在污染嚴(yán)重時期呆在室內(nèi)。5、 體育活動：所有的COPD患者都能從規(guī)律的體育鍛煉中獲益，應(yīng)鼓勵患者保持一定量 的體育活動。穩(wěn)定期COPD藥物治療藥物治療目的是減輕患者的癥狀，減少急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度，并改善患者的健康狀態(tài)和運動耐量。每一個患者的治療方案都應(yīng)該個體

10、化，因為患者癥狀的嚴(yán)重程度并不一定總是和氣流受限的程度相關(guān)，還受到其他因素的影響，例如急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度、出現(xiàn)呼吸衰竭、合并癥（比如心血管疾病，骨質(zhì)疏松等），以及患者整體的健康狀態(tài)。治療COPD的常用藥物種類見表 5。無論選擇某一類藥物中的哪一種都應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況和患者的反應(yīng)來決定。1、支氣管舒張劑(COPD 患者癥狀管理的核心)(1 )優(yōu)先推薦吸入制劑(2 )無論選擇3 2受體激動劑，抗膽堿能藥物，茶堿或者聯(lián)合制劑，都應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厮幬锕?應(yīng)情況和每一個患者的反應(yīng)比如癥狀緩解的程度、副作用等來決定(3 )支氣管舒張劑可以按需使用或者規(guī)律使用以預(yù)防或者減輕癥狀。(4 )長效吸入支氣管舒

11、張劑使用方便，而且與短效支氣管舒張劑相比，在持續(xù)緩解患者癥 狀上更加有效。(5 )長效吸入支氣管舒張劑可以減少患者急性發(fā)作和相關(guān)的住院次數(shù)，改善其癥狀和健康 狀況。(6)與增加某一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合使用不同的支氣管舒張劑可以提高藥效和減少相應(yīng)的副作用。2、吸入糖皮質(zhì)激素對于FEV1 小于60%預(yù)計值的 COPD患者而言，規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀、提高肺功能和生活質(zhì)量，并減少急性發(fā)作的次數(shù)。吸入糖皮質(zhì)激素治療與患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險增高相關(guān)。對于某些患者而言,撤除吸入糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致急性發(fā)作。不推薦單藥使用吸入糖皮質(zhì)激素長期維持治療。3、 聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管舒張劑治

12、療對于輕度至極重度的 COPD 患者而言，聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素和長效3 2受體激動劑治療在改善患者肺功能和生活狀態(tài)，減少急性發(fā)作等方面均優(yōu)于聯(lián)合制劑中的單一藥物成分。聯(lián)合治療與患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險增高相關(guān)。在長效32受體激動劑聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，加用噻托溴銨可以使患者額外獲益。4、口服糖皮質(zhì)激素不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素維持治療。5、磷酸二酯酶 4抑制劑對于既往有急性發(fā)作史和支氣管炎癥狀且處于GOLD3、4期的患者，磷酸二酯酶 4抑制劑羅福斯特聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素可以減少急性發(fā)作次數(shù)。這一效應(yīng)同樣見于羅福斯特和長效支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用時。尚沒有關(guān)于羅福斯特與吸入糖皮質(zhì)激素的比較研究。6、甲

13、基黃嘌呤類藥物甲基黃嘌呤類藥物與長效吸入支氣管舒張劑相比較，效果不好并且患者的耐受性更差，因此在患者能夠獲得并且負(fù)擔(dān)長效吸入支氣管舒張劑的情況下，不做推薦。有證據(jù)顯示對于穩(wěn)定期COPD患者，甲基黃嘌呤類藥物與安慰劑比較，有輕微的支氣管舒張作用和癥狀獲益。與單用沙美特羅比較，聯(lián)合使用茶堿和沙美特羅可以使FEV1 增加更多，并且減輕患者的氣促癥狀。低劑量的茶堿可以減少急性發(fā)作次數(shù)但是不能夠改善使用支氣管舒張劑后患者的肺功能。7、其他的1藥物治療(1 )疫苗：流感疫苗可以減少 COPD 患者出現(xiàn)嚴(yán)重疾病和死亡的幾率。流感疫苗分死疫苗和活疫苗，推薦使用減毒活疫苗并且每年接種一次。對于年齡大于65歲，以

14、及年齡小 于65 歲但是FEV1<40% 預(yù)計值的的 COPD 患者，使用肺炎鏈球菌多聚糖疫苗可以 減少社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率。（2） a-1 抗胰蛋白酶增加療法：對于無 a-1 抗胰蛋白酶缺乏的 COPD患者不推薦。（3）抗生素：對于非感染性急性加重和其他細(xì)菌感染的情況下不推薦。（4 ）粘液溶解劑：有粘痰的患者可以從粘液溶解劑（如羧甲司坦）中獲益，但總體而言獲益極小。（5 ）止咳藥：不推薦使用。（6 ）管舒張劑：穩(wěn)定期COPD患者忌用一氧化氮。 不推薦使用血管內(nèi)皮調(diào)節(jié)劑治療合并 肺動脈高壓的 COPD 患者。8、推薦意見（1 ）支氣管舒張劑：首選3 2受體激動劑和毒蕈堿受體拮抗劑中的長

15、效支氣管舒張劑，而非其短效制劑；如果單藥治療不能改善癥狀，可考慮將短效或長效3 2受體激動劑與毒蕈堿受體拮抗劑聯(lián)用；基于治療的效果和副作用，首選吸入的支氣管舒張劑，而非口服；基于茶堿類藥物相對較低的療效和較高的副作用證據(jù)，不建議選用此類藥物治療，僅在當(dāng)?shù)責(zé)o其它的支氣管擴(kuò)張劑可用，或患者無法負(fù)擔(dān)其它支氣管舒張劑長期治療的費用時使用。（2）糖皮質(zhì)激素和磷酸酯酶4抑制劑尚無證據(jù)能夠支持對 COPD 患者采用短期口服糖皮質(zhì)激素的試驗性治療，來鑒別吸入糖 皮質(zhì)激素或其它藥物治療有效的COPD患者；對于重度或極重度氣流受限、或使用長效支氣管舒張劑不能很好控制其頻繁急性加重發(fā)作的COPD患者，推薦采用長期的

16、吸入糖皮質(zhì)激素治療。不推薦長期單用口服糖皮質(zhì)激素治療；不推薦COPD患者長期單用吸入糖皮質(zhì)激素治療，因為將其與長效療效更佳；32受體激動劑聯(lián)用，如果患者無適應(yīng)癥，則不應(yīng)采用包含了吸入糖皮質(zhì)激素的長期治療。因為其可以增加患者的肺炎風(fēng)險。并且，長期使用吸入糖皮質(zhì)激素，可能還會輕微增加患者的骨折風(fēng)險;磷酸酯酶4抑制劑（PDE-4 抑制劑）一一羅氟司特，也可用于減少采用長效支氣管舒張劑治療后，病情仍未得到有效控制的，伴有慢性支氣管炎、重度或極重度氣流受限、和急性加重頻繁的 其他治療勺患者的急性加重。1、康復(fù)治療:無論處于疾病哪一期的患者均可以從運動訓(xùn)練中獲益，可以改善其運動耐量，減輕呼吸困難癥狀和疲勞

17、感。甚至在一次康復(fù)計劃完成后獲益還將持續(xù)。一次有效的康復(fù)計劃至少應(yīng)該持續(xù)6周以上，持續(xù)的時間越長效果越明顯。即使康復(fù)計劃結(jié)束了獲益也不會停止，如果患者能夠在家里繼續(xù)運動訓(xùn)練，那么將會保持比康復(fù)前更好的狀態(tài)。2、氧療：對于嚴(yán)重的具有靜息狀態(tài)下低氧血癥的患者，長期氧療（每天>15 小時）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。長期氧療的指證如下：PaO 2小于等于 7.3kPa（55mmHg） 或者 SaO 2小于等于 88%，伴或不伴有在 3 周 時間內(nèi)至少發(fā)生兩次的高碳酸血癥，或者PaO2 在 7.3kPa（55mmHg）和 8.0 kPa（60mmHg）之間，或者 SaO2 88% ，合并有

18、肺動脈高壓、提示充血性心力衰竭的外周水腫、或者紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容 >55%） 的證據(jù)3、機(jī)械通氣支持：對于特定的患者，尤其是具有白天高碳酸血癥的患者，聯(lián)合使用無創(chuàng)通氣個長期氧療也許有用?？梢蕴岣呱媛剩欢鴧s沒有改善生活質(zhì)量。持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP ）具有改善生存率和減少住院風(fēng)險的明確益處。4、外科治療：對于上葉為主的肺氣腫并且在治療前運動水平很低的患者，與藥物治療相比，外科肺減容術(shù)（LVRS ）可以使得患者明顯獲益。盡管手術(shù)治療不在相關(guān)的醫(yī)保名錄中，且價格不菲。對于合適的、特定的、極重度的COPD 患者而言，肺移植術(shù)能夠改善生活質(zhì)量和其功能狀態(tài)。5、姑息治療、終末期護(hù)理和臨

19、終關(guān)懷：COPD 這種疾病的發(fā)展規(guī)律通常是，患者的癥狀改善但是健康狀態(tài)持續(xù)下降，急性發(fā)作突然發(fā)生并且增加了死亡的風(fēng)險。在住院的急性發(fā)作的COPD 患者中，進(jìn)展的呼吸衰竭、心血管疾病、惡性腫瘤和其他疾病是患者死亡的首要原因。因此，姑息治療、終末期護(hù)理和臨終關(guān)懷是進(jìn)展期 COPD患者治療的重要組成部分。穩(wěn)定期COPD的治療COPD的診斷一旦確定，應(yīng)當(dāng)基于對患者當(dāng)前癥狀和未來風(fēng)險的個體化評估，對其進(jìn)行以 下的有效治療：臨床醫(yī)生應(yīng)盡量以最小的治療副反應(yīng)來實現(xiàn)上述目標(biāo)。但由于COPD患者經(jīng)常伴有需要仔細(xì)鑒別和治療的合并癥，因此，要達(dá)到上述目標(biāo)所面臨的挑戰(zhàn)是巨大的。非藥物治療COPD的非藥物治療應(yīng)當(dāng)基于對

20、患者當(dāng)前癥狀及其急性加重發(fā)作風(fēng)險的個體化評估來進(jìn)行（詳見表6）表6 : COPD 的非藥物治療急性加重期的治療COPD 急性加重發(fā)作的定義為：短期內(nèi)患者的呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動范圍，需要更改藥物治療。導(dǎo)致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染(病毒或細(xì)菌感染)。1、如何評估急性加重發(fā)作的嚴(yán)重程度(1 )動脈血氣評估(使用于院內(nèi)患者)：當(dāng)呼吸室內(nèi)空氣時，PaO2 v 8.0kpa (60mmHg ),伴或不伴 PaCO2 > 6.7 kpa (50mmHg )，提示為呼吸衰竭。(2 )胸部X線影像對于排除其它診斷很有幫助。(3 )心電圖有助于診斷患者合并存在的心臟疾病。2、其它實

21、驗室檢查(1 )全血細(xì)胞計數(shù)可明確患者有無紅細(xì)胞增多癥或出血。(2 )膿痰的存在足以提示應(yīng)開始經(jīng)驗性的抗生素治療。(3)生化檢查有助于明確患者有無電解質(zhì)紊亂、糖尿病，以及營養(yǎng)不良。不建議在急性加重發(fā)作時，對患者進(jìn)行肺功能檢查。因為此類患者難以完成該項檢查，且檢查結(jié)果也不夠準(zhǔn)確。3、治療(1 )氧療：輔助性氧療應(yīng)調(diào)整供氧濃度，改善低氧血癥，血氧濃度的目標(biāo)值為 88%-92% 。（2 ）支氣管舒張劑治療：急性加重治療首選短效支氣管舒張劑，聯(lián)用或不聯(lián)用毒蕈堿受體 拮抗劑表 7穩(wěn)定期COPD患者的藥物治療表中藥物系按字母順序排列，并非首選順序；豎排藥物可單用，或與其他選項中的第一個藥物聯(lián)用，也可與替代選項中豎排的藥物聯(lián)用；SA=短效；LA=長效；ICS=吸入糖皮質(zhì)激素；PDE-4= 磷酸酯酶 -4 ； prn= 必要時（3 ）全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短患者的康復(fù)時間，改善其肺功能（FEV1 ）及動脈低氧血癥（PaO2 ）；并能減少患者病情的早期復(fù)發(fā)、治療失敗，及其住院時間延長等風(fēng)險。推薦劑量為：潑尼松40mg/天，療程5天。（4）抗生素：適用于具有下列3種主要癥狀者：呼吸困難增加、痰量增多，以及膿痰增多；膿痰增多，且伴有一項其它的主要癥狀；需要機(jī)械通氣者。（5 ）輔助治療：可根據(jù)患者的