單純性闌尾炎臨床路徑護(hù)理篇

1、急性闌尾炎臨床路徑護(hù)理篇患者姓名 性別 年齡 住院號(hào) 住院日第1日手術(shù)日 年 月 日護(hù) 理 記 錄護(hù)理處置白班小夜大夜建立入院病歷，做入院護(hù)理評(píng)估戴腕帶、衛(wèi)生處置、更換病員服測(cè)量T、P、R、BP，抽空腹血，指導(dǎo)進(jìn)行心電圖、胸片等檢查抗生素皮試 陰性 陽(yáng)性通知禁食時(shí)間： 時(shí) 分24小時(shí)制其他：一般護(hù)理指導(dǎo)預(yù)期目標(biāo)結(jié)果評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)介紹病房環(huán)境、設(shè)施及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，注意平安防范，辦齊證件醫(yī)保、新農(nóng)合，給予飲食指導(dǎo)熟悉病房環(huán)境、設(shè)施，掌握宣教內(nèi)容不了解局部了解完全了解不了解局部了解完全了解不了解局部了解完全了解指導(dǎo)患者注意預(yù)防感冒、墜床、燙傷、跌倒及其它意外；說明治療過程及預(yù)估出院日期患者能說出預(yù)

2、防感冒及意外事件的防護(hù)措施，患者能了解疾病的治療過程，配合診療完全無(wú)法描述局部描述完全描述完全無(wú)法描述局部描述完全描述完全無(wú)法描述局部描述完全描述手術(shù)前護(hù)理指導(dǎo)執(zhí)行時(shí)間簽名術(shù)前禁食12小時(shí)，禁飲6小時(shí)，防止麻醉誤吸、術(shù)后腹脹指導(dǎo)深呼吸及有效的咳嗽指導(dǎo)手術(shù)后早期活動(dòng)重要性術(shù)前患者身體清潔如：洗頭、洗澡等告知家屬手術(shù)時(shí)間及在手術(shù)室外等候變異： 有 無(wú) 變異原因 住院日第1日手術(shù)日 年 月 日護(hù) 理 記 錄送患者到手術(shù)室前準(zhǔn)備進(jìn)行工程打執(zhí)行時(shí)間簽 名測(cè)量生命體征：T： °C P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg備皮：口核對(duì)腕帶、更換病員服、去除發(fā)夾、假牙、眼鏡、口紅、首飾等，囑患者

3、排空膀胱手術(shù)前給藥：口苯巴比妥鈉 口硫酸阿托品 攜帶用物：病歷 片袋 術(shù)中用藥 其它送病人去手術(shù)室時(shí)間： 月 日 時(shí) 分術(shù)后護(hù)理處置后護(hù)理處置白班小夜大夜轉(zhuǎn)入病房時(shí)間： 時(shí) 分是 否是 否是 否隨時(shí)觀察患者一般情況是 否是 否是 否給予術(shù)后心理護(hù)理，協(xié)助病人生活護(hù)理是 否是 否是 否監(jiān)測(cè)生命體征： 是 否是 否是 否檢查敷料部位是否有滲液 .有 無(wú).有 無(wú).有 無(wú)患者問題預(yù)期目標(biāo)白班小夜麻醉后惡心、嘔吐、腹脹病癥緩解是 否是 否是 否刀口疼痛疼痛指數(shù)<5分是 否是 否是 否疼痛評(píng)分參照下列圖： 分 分 分 分不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍疼痛處置后疼痛評(píng)分 分 分 分疼痛處

4、置無(wú)處置 服止痛藥緩解打止痛針緩解護(hù)理指導(dǎo)結(jié)果評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)指導(dǎo)術(shù)后禁飲食，并觀察病人的反響。是 否是 否是 否術(shù)后去枕平臥6小時(shí)，血壓平穩(wěn)后取半臥位，適當(dāng)活動(dòng)，并目的和意義無(wú)法完成協(xié)助完成自行完成協(xié)助完成無(wú)法完成自行完成無(wú)法完成協(xié)助完成自行完成觀察傷口敷料是否清潔枯燥是 否是 否是 否防止墜床：加護(hù)床擋是 否是 否是 否指導(dǎo)患者及家屬如有不適病癥能及早告知醫(yī)護(hù)人員是 否是 否是 否協(xié)助病人生活護(hù)理是 否是 否是 否執(zhí)行護(hù)士簽名變異 ： 有 無(wú) 原因：護(hù)士簽字：其他護(hù)理記錄： 護(hù)士簽字：急性闌尾炎臨床路徑護(hù)理篇 住院日第2日術(shù)后第1日 年 月 日 護(hù)理記錄護(hù)理處置白班小夜大夜生命體征測(cè)量

5、是 否是 否是 否疼痛評(píng)分 _ 分_ 分 _ 分檢查敷料部位是否有滲液 口有 口無(wú)口有 口無(wú)口有 口無(wú)患者問題/原因預(yù)期目標(biāo)白班小夜大夜刀口疼痛/手術(shù)創(chuàng)傷疼痛指數(shù)<5分是 否是 否是 否 惡心嘔吐、腹脹/麻醉及時(shí)處理、病癥緩解是 否是 否是 否護(hù)理指導(dǎo)白班小夜大夜飲食指導(dǎo)：給予半流質(zhì)飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充是 否是 否是 否鼓勵(lì)下床活動(dòng)無(wú)法完成協(xié)助完成自行完成無(wú)法完成協(xié)助完成自行完成無(wú)法完成協(xié)助完成自行完成防止跌倒：初次下床護(hù)士陪伴是 否是 否是 否給予心理護(hù)理是 否是 否是 否協(xié)助生活護(hù)理是 否是 否是 否觀察胃腸功能是否恢復(fù)是 否是 否是 否護(hù)士簽名變異： 有 無(wú)原因：護(hù)士簽名： 住院日

6、第3日術(shù)后第2日 年 月 日 護(hù)理記錄護(hù)理處置白班小夜大夜觀察病人生命體征。是 否是 否是 否檢查敷料部位是否有滲液口有 口無(wú)口有 口無(wú)口有 口無(wú) 協(xié)助醫(yī)師刀口換藥是 否是 否是 否疼痛評(píng)分 _ 分 _ 分 _ 分患者問題/原因預(yù)期目標(biāo)白班小夜大夜刀口疼痛/手術(shù)創(chuàng)傷疼痛指數(shù)<5分是 否是 否是 否 惡心嘔吐、腹脹/麻醉及時(shí)處理、病癥緩解是 否是 否是 否護(hù)理指導(dǎo)白班小夜大夜給予術(shù)后心理護(hù)理，讓病人以良好的心態(tài)配合治療。是 否是 否是 否協(xié)助生活護(hù)理是 否是 否是 否飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素的半流質(zhì)飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充是 否是 否是 否逐漸增加活動(dòng)量無(wú)法完成協(xié)助完成自行完成無(wú)

7、法完成協(xié)助完成自行完成無(wú)法完成協(xié)助完成自行完成是 否是 否是 否護(hù)士簽名變異： 有 無(wú)原因：護(hù)士簽名：急性闌尾炎臨床路徑護(hù)理篇患者姓名 性別 年齡 住院號(hào) 住院日第4-7日術(shù)后第3-6日 年 月 日 護(hù)理指導(dǎo)白班小夜大夜逐漸增加活動(dòng)量無(wú)法完成協(xié)助完成自行完成無(wú)法完成協(xié)助完成自行完成無(wú)法完成協(xié)助完成自行完成隨時(shí)觀察病人刀口愈合情況是 否是 否是 否協(xié)助醫(yī)師行刀口換藥是 否是 否是 否指導(dǎo)患者7-9天拆線是 否是 否是 否護(hù)士簽名出院護(hù)理記錄出院評(píng)估執(zhí)行時(shí)間簽名 測(cè)量生命體征：BT： °C PR： 次/分RR： 次/分 BP： mmHg精神狀態(tài)：口好 口一般 口差飲食： 口流質(zhì) 口半流質(zhì) 口普食刀口愈合： 口良好 口紅腫 口淤血