健康評(píng)估健康史評(píng)估課件

1、健康評(píng)估健康史評(píng)估第一頁(yè)，共二十五頁(yè)。健康評(píng)估健康史評(píng)估 第二章第二章 健康健康(jinkng)(jinkng)史評(píng)史評(píng)估估掌握掌握(zhngw)(zhngw)健康史的采集方法、詢問(wèn)技巧健康史的采集方法、詢問(wèn)技巧健康史內(nèi)容健康史內(nèi)容熟悉問(wèn)診注意事項(xiàng)熟悉問(wèn)診注意事項(xiàng)了解健康史評(píng)估的臨床意義及目的 評(píng)估技巧既是本章學(xué)習(xí)的重點(diǎn)又是難點(diǎn)評(píng)估技巧既是本章學(xué)習(xí)的重點(diǎn)又是難點(diǎn)第二頁(yè)，共二十五頁(yè)。健康評(píng)估健康史評(píng)估第一節(jié)第一節(jié) 健康健康(jinkng)(jinkng)史評(píng)估方法與注意史評(píng)估方法與注意事項(xiàng)事項(xiàng) 健康史評(píng)估的方法健康史評(píng)估的方法(fngf)與技巧與技巧 健康史評(píng)估的注意事項(xiàng)健康史評(píng)估的注意事項(xiàng)第三

2、頁(yè)，共二十五頁(yè)。健康評(píng)估健康史評(píng)估 交談是健康史采集的主要方法。交談的方式有：交談是健康史采集的主要方法。交談的方式有： 正式交談：正式交談：指預(yù)先通知被評(píng)估者，進(jìn)行有目的、有層指預(yù)先通知被評(píng)估者，進(jìn)行有目的、有層次、有順序的交談。次、有順序的交談。 談話對(duì)象談話對(duì)象(duxing)(duxing)：病人、家屬或病史知情者。病人、家屬或病史知情者。 談話階段：談話階段：準(zhǔn)備階段、交談階段、結(jié)束階段。準(zhǔn)備階段、交談階段、結(jié)束階段。非正式交談：非正式交談：評(píng)估者在護(hù)理工作中和病人隨意交談，談話評(píng)估者在護(hù)理工作中和病人隨意交談，談話內(nèi)容不受限制，讓病人自由表達(dá)，可了解病人多種信息，從內(nèi)容不受限制，讓

3、病人自由表達(dá)，可了解病人多種信息，從中選擇有價(jià)值的資料記錄。中選擇有價(jià)值的資料記錄。 健康史采集方法健康史采集方法(fngf)與技巧與技巧第四頁(yè)，共二十五頁(yè)。健康評(píng)估健康史評(píng)估交談交談(jiotn)的技巧的技巧應(yīng)用合適的提問(wèn)方式應(yīng)用合適的提問(wèn)方式 開(kāi)放式提問(wèn)：開(kāi)放式提問(wèn)：?jiǎn)栴}比較籠統(tǒng)、范圍較廣，不具有暗示性，多應(yīng)用于交談開(kāi)始或轉(zhuǎn)換話題時(shí)。 封閉式提問(wèn)：封閉式提問(wèn)：將病人的回答限制在特定范圍之間，回答問(wèn)題選擇性較少，提問(wèn)方式比較直接簡(jiǎn)單，易于回答。 靈活應(yīng)用肢體語(yǔ)言靈活應(yīng)用肢體語(yǔ)言巧用過(guò)渡語(yǔ)言，掌控交談速度巧用過(guò)渡語(yǔ)言，掌控交談速度 及時(shí)核實(shí)資料：及時(shí)核實(shí)資料：復(fù)述，澄清，反問(wèn)，質(zhì)疑，解析(ji

4、 x)。 特殊病人的交談：特殊病人的交談：老年人，焦慮者，情緒低落者，憤怒者，病情危重者的交談。 第五頁(yè)，共二十五頁(yè)。健康評(píng)估健康史評(píng)估健康健康(jinkng)史評(píng)估注意事項(xiàng)史評(píng)估注意事項(xiàng) 尊重病人尊重病人 避免套問(wèn)及誘問(wèn)避免套問(wèn)及誘問(wèn) 避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 認(rèn)真認(rèn)真(rn zhn)(rn zhn)傾聽(tīng)，避免重復(fù)提問(wèn)傾聽(tīng)，避免重復(fù)提問(wèn) 注意文化差異注意文化差異 參考外院資料參考外院資料 第六頁(yè)，共二十五頁(yè)。健康評(píng)估健康史評(píng)估第二節(jié)第二節(jié) 健康健康(jinkng)(jinkng)史內(nèi)容史內(nèi)容 一般資料一般資料 主訴主訴(zh s) 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往史既往史 用藥史用藥史 生長(zhǎng)發(fā)育史

5、生長(zhǎng)發(fā)育史 家族史家族史第七頁(yè)，共二十五頁(yè)。健康評(píng)估健康史評(píng)估一般一般(ybn)資料資料 包括病人姓名、性別、年齡包括病人姓名、性別、年齡(ninlng)(ninlng)、民族、民族、職業(yè)、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位、家庭住職業(yè)、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位、家庭住址及電話、入院日期、記錄日期、入院方式、入院址及電話、入院日期、記錄日期、入院方式、入院診斷、病史供述人、可靠程度等。診斷、病史供述人、可靠程度等。 第八頁(yè)，共二十五頁(yè)。健康評(píng)估健康史評(píng)估主訴主訴(zh s)(zh s) 概念：概念：主訴是病人感受到最痛苦最明顯的癥狀、體征及最痛苦最明顯的癥狀、體征及其持續(xù)時(shí)間，其持續(xù)時(shí)間，也

6、是本次就診的最主要原因。主訴的描述與記錄：主訴的描述與記錄：簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)不超過(guò)2020個(gè)字個(gè)字，或不超過(guò)3個(gè)主要癥狀。癥狀在前，持續(xù)的時(shí)間在后，癥狀在前，持續(xù)的時(shí)間在后，若主訴包括前后不同時(shí)間出現(xiàn)的幾個(gè)癥狀，應(yīng)按其發(fā)生的先后順序記錄。如如“發(fā)熱發(fā)熱1 1天天”，“活動(dòng)后心慌氣活動(dòng)后心慌氣短短(qdun)(qdun)2 2年，下肢水腫年，下肢水腫1 1月月”。第九頁(yè)，共二十五頁(yè)。健康評(píng)估健康史評(píng)估現(xiàn)病史現(xiàn)病史(bn(bn sh) sh) 概念：概念：是病史中的主體部分，是圍繞主訴詳細(xì)描述病人自是病史中的主體部分，是圍繞主訴詳細(xì)描述病人自發(fā)病后疾病的發(fā)生、發(fā)展發(fā)病后疾病的發(fā)生、發(fā)展(fzh

7、n)(fzhn)、演變的全過(guò)程。、演變的全過(guò)程。 內(nèi)容內(nèi)容 患病時(shí)間與起病情況；患病時(shí)間與起病情況； 主要癥狀特點(diǎn)及演變情況；主要癥狀特點(diǎn)及演變情況； 伴隨癥狀；伴隨癥狀； 診療及護(hù)理經(jīng)過(guò)；診療及護(hù)理經(jīng)過(guò)； 病后一般情況。病后一般情況。 第十頁(yè)，共二十五頁(yè)。健康評(píng)估健康史評(píng)估既往既往(j wn)史史 既往既往(j wn(j wn) )史史包括被評(píng)估者既往的健康狀況、曾患疾病及其求醫(yī)經(jīng)過(guò)。 既往健康狀況及患病史既往健康狀況及患病史 外傷、手術(shù)史外傷、手術(shù)史 預(yù)防接種史預(yù)防接種史 過(guò)敏史過(guò)敏史 第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。健康評(píng)估健康史評(píng)估用藥用藥(yn yo)史史 包括包括(boku)被評(píng)估者過(guò)去及目

8、前使用藥物的名稱、被評(píng)估者過(guò)去及目前使用藥物的名稱、劑型、用法、用量、效果及不良反應(yīng)等。劑型、用法、用量、效果及不良反應(yīng)等。 特別要詢問(wèn)特別要詢問(wèn)是否有是否有藥物過(guò)敏史藥物過(guò)敏史，對(duì)過(guò)敏者，應(yīng)記錄，對(duì)過(guò)敏者，應(yīng)記錄過(guò)敏時(shí)間、過(guò)敏反應(yīng)情況等。了解用藥史有助于過(guò)敏時(shí)間、過(guò)敏反應(yīng)情況等。了解用藥史有助于正確適時(shí)指導(dǎo)用藥，避免發(fā)生藥物過(guò)敏反應(yīng)及因正確適時(shí)指導(dǎo)用藥，避免發(fā)生藥物過(guò)敏反應(yīng)及因使用不當(dāng)或過(guò)量而致的毒性反應(yīng)。使用不當(dāng)或過(guò)量而致的毒性反應(yīng)。第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。健康評(píng)估健康史評(píng)估生長(zhǎng)發(fā)育史生長(zhǎng)發(fā)育史出生及成長(zhǎng)情況出生及成長(zhǎng)情況 日常生活形態(tài)：日常生活形態(tài)：受教育情況，經(jīng)濟(jì)受教育情況，經(jīng)濟(jì)(jng

9、j)(jngj)和社交狀況，職業(yè)和社交狀況，職業(yè)及工作條件，生活習(xí)慣與嗜好，活動(dòng)與休息情況等。及工作條件，生活習(xí)慣與嗜好，活動(dòng)與休息情況等。 月經(jīng)史月經(jīng)史 記錄格式：記錄格式：婚姻史婚姻史 生育史生育史 )()()(或絕經(jīng)年齡末次月經(jīng)時(shí)間天月經(jīng)周期天行經(jīng)期初潮年齡日月年天天歲例186200731286414: 第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。健康評(píng)估健康史評(píng)估家族家族(jiz)(jiz)健康健康史史 包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身體健康情況及曾患過(guò)疾病情況，特別要詢問(wèn)特別要詢問(wèn)(xnwn)(xnwn)是否是否患有與病人類似的疾病及遺傳有關(guān)的疾病?；加信c病人類似的疾病

10、及遺傳有關(guān)的疾病。對(duì)已死亡親屬，還要詢問(wèn)死亡的病因和年齡。第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。健康評(píng)估健康史評(píng)估測(cè)試題測(cè)試題1對(duì)發(fā)熱病人的詢問(wèn)，正確的是對(duì)發(fā)熱病人的詢問(wèn)，正確的是 A“發(fā)熱前有寒顫嗎？” B“您除了發(fā)熱還有哪里不舒服嗎？” C“您體溫上升都在下午嗎？” D“您發(fā)熱時(shí)有無(wú)頭痛？” E“您發(fā)熱時(shí)有譫妄嗎？”2 2健康史采集健康史采集(cij)(cij)錯(cuò)誤的是錯(cuò)誤的是 A最好病人自已敘述病史 B先問(wèn)感覺(jué)最明顯最易回答的問(wèn)題 C避免套問(wèn)提示性誘問(wèn) D語(yǔ)言要通俗易懂 E其他單位病情介紹作為護(hù)理診斷的主要依據(jù)3 3主訴的基本內(nèi)容應(yīng)反映主訴的基本內(nèi)容應(yīng)反映 A主要癥狀和發(fā)病時(shí)間 B主要癥狀或體征及其持續(xù)

11、時(shí)間 C癥狀和發(fā)病時(shí)間不包括體征 D病人就診時(shí)的癥狀和體征 E主要癥狀體征及伴隨癥狀 答案：答案：1.B 2.E 3.B第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)。健康評(píng)估健康史評(píng)估4 4現(xiàn)病史內(nèi)容不包括現(xiàn)病史內(nèi)容不包括 A起病時(shí)的情況 B主要癥狀特點(diǎn) C伴隨癥狀 D病情發(fā)展與演變 E習(xí)慣與嗜好 5 5病史的主體部分是病史的主體部分是 A主訴 B現(xiàn)病史 C既往史 D家族史 E個(gè)人史6 6護(hù)理病史采集護(hù)理病史采集(cij)(cij)中，正確的方法是中，正確的方法是 A讓病人按自己的方式敘述發(fā)病經(jīng)過(guò) B在病人說(shuō)不清病史的情況下可提示性誘問(wèn) C注意文化差異 D嬰幼兒可向家屬了解護(hù)理病史 E病人一入院就采集護(hù)理病史，然后安

12、排其他入院事宜 答案：答案：4.E 5.B 6.ACD測(cè)試題測(cè)試題第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)。健康評(píng)估健康史評(píng)估例題(lt)（論述題） 患者女性，患者女性，22歲，歲，2天前開(kāi)始發(fā)熱，體天前開(kāi)始發(fā)熱，體溫最高達(dá)溫最高達(dá)398 C。急診以。急診以“發(fā)熱待診發(fā)熱待診”收收入院。入院入院。入院T392 C，P124次次/分，分，R24次次/分，分，BP90/70mmHg?；颊呱裰厩宄?，?；颊呱裰厩宄嫔奔t，精面色潮紅，精神差。神差。請(qǐng)問(wèn)：對(duì)該病人的請(qǐng)問(wèn)：對(duì)該病人的評(píng)估要點(diǎn)有哪些評(píng)估要點(diǎn)有哪些(nxi)？請(qǐng)？請(qǐng)?zhí)岢鲋饕淖o(hù)理提出主要的護(hù)理診斷。診斷。第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)。健康評(píng)估健康史評(píng)估護(hù)理護(hù)理(hl

13、)評(píng)估要點(diǎn)評(píng)估要點(diǎn) 起病緩急、發(fā)熱程度與熱型。起病緩急、發(fā)熱程度與熱型。 發(fā)熱的身體反應(yīng)；發(fā)熱對(duì)人體功能性健康形發(fā)熱的身體反應(yīng)；發(fā)熱對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響，主要包括：態(tài)的影響，主要包括：有無(wú)食欲與體重下有無(wú)食欲與體重下降、脫水等營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)的改變；降、脫水等營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)的改變；有無(wú)有無(wú)意識(shí)障礙等認(rèn)知與感知形態(tài)的改變。意識(shí)障礙等認(rèn)知與感知形態(tài)的改變。 診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò)。包括有否用藥，藥診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò)。包括有否用藥，藥物種類、劑量及療效；有無(wú)采取物種類、劑量及療效；有無(wú)采取(ciq)物理降物理降溫措施，方法及其療效。溫措施，方法及其療效。第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)。健康評(píng)估健康史評(píng)估相

14、關(guān)護(hù)理相關(guān)護(hù)理(hl)診斷診斷 體溫過(guò)高：與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)相關(guān)體溫過(guò)高：與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)相關(guān)護(hù)理診斷中樞功能障礙有關(guān)。護(hù)理診斷中樞功能障礙有關(guān)。 體液不足：與體溫下降期出汗過(guò)多和體液不足：與體溫下降期出汗過(guò)多和/或液體量攝入或液體量攝入不足有關(guān)。不足有關(guān)。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與長(zhǎng)期發(fā)熱代謝營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與長(zhǎng)期發(fā)熱代謝率增高及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)。率增高及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)。 潛在潛在(qinzi)并發(fā)癥：驚厥。并發(fā)癥：驚厥。 潛在并發(fā)癥：意識(shí)障礙。潛在并發(fā)癥：意識(shí)障礙。第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)。健康評(píng)估健康史評(píng)估健康健康(jinkng)史采集史采集 1

15、模擬病人甲簡(jiǎn)要病史：模擬病人甲簡(jiǎn)要病史：患者女性，患者女性，23歲，歲，1個(gè)月來(lái)陣發(fā)性呼吸困難伴咳嗽。個(gè)月來(lái)陣發(fā)性呼吸困難伴咳嗽?；颊咦羁赡苁侵夤芟痍嚢l(fā)性呼吸困難，病史準(zhǔn)備內(nèi)容：患者最可能是支氣管哮喘引起陣發(fā)性呼吸困難，病史準(zhǔn)備內(nèi)容：1呼吸困難發(fā)生每次的誘因、持續(xù)的時(shí)間、發(fā)作時(shí)的情況呼吸困難發(fā)生每次的誘因、持續(xù)的時(shí)間、發(fā)作時(shí)的情況（呼氣性呼吸困難、有哮鳴音）緩解方式（用藥或是自行緩（呼氣性呼吸困難、有哮鳴音）緩解方式（用藥或是自行緩解）。解）。2每次發(fā)作是否伴咳嗽，痰的情況、有無(wú)發(fā)熱等。每次發(fā)作是否伴咳嗽，痰的情況、有無(wú)發(fā)熱等。3發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大便和小便及體重變化。發(fā)病以來(lái)飲食、

16、睡眠、大便和小便及體重變化。4發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院看過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院看過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查(jinch)。5曾做過(guò)哪些治療，何種治療能使癥狀緩解。曾做過(guò)哪些治療，何種治療能使癥狀緩解。6有無(wú)藥物過(guò)敏史和其他過(guò)敏史。有無(wú)藥物過(guò)敏史和其他過(guò)敏史。7既往有無(wú)類似發(fā)作，發(fā)作的季節(jié)和誘因，有無(wú)心臟病史、支氣管和既往有無(wú)類似發(fā)作，發(fā)作的季節(jié)和誘因，有無(wú)心臟病史、支氣管和肺疾患史、個(gè)人職業(yè)和吸煙史等病史的準(zhǔn)備。肺疾患史、個(gè)人職業(yè)和吸煙史等病史的準(zhǔn)備。第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)。健康評(píng)估健康史評(píng)估健康健康(jinkng)史采集史采集 2模擬病人乙簡(jiǎn)要病史：模擬病人乙簡(jiǎn)要病史：患者女性，患者女性，25

17、歲，歲，2天來(lái)惡心、嘔吐伴腹痛腹瀉。天來(lái)惡心、嘔吐伴腹痛腹瀉?；颊咦羁赡苁羌毙晕改c炎引起的惡心、嘔吐及腹痛、腹瀉，病史準(zhǔn)備內(nèi)患者最可能是急性胃腸炎引起的惡心、嘔吐及腹痛、腹瀉，病史準(zhǔn)備內(nèi)容：容：1惡心與嘔吐的誘因惡心與嘔吐的誘因(yuyn)（不潔飲食）急性起病的特點(diǎn)。（不潔飲食）急性起病的特點(diǎn)。2嘔吐的方式（先有惡心），嘔吐發(fā)生的時(shí)間，嘔吐的內(nèi)容物性質(zhì)、嘔吐的方式（先有惡心），嘔吐發(fā)生的時(shí)間，嘔吐的內(nèi)容物性質(zhì)、量和氣味，有無(wú)血液或咖啡樣物？嘔吐后是否感舒適。量和氣味，有無(wú)血液或咖啡樣物？嘔吐后是否感舒適。3腹痛和腹瀉，腹痛的性質(zhì)、部位，是否呈陣發(fā)性，大便性狀及腹痛和腹瀉，腹痛的性質(zhì)、部位，是否

18、呈陣發(fā)性，大便性狀及量，顏色，是否內(nèi)含粘液及膿血，有無(wú)量，顏色，是否內(nèi)含粘液及膿血，有無(wú)“里急后重感里急后重感”等。等。4有無(wú)發(fā)熱、黃疸等。有無(wú)發(fā)熱、黃疸等。5發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、小便及體重變化，有無(wú)乏力、臥床等。發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、小便及體重變化，有無(wú)乏力、臥床等。6發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院看過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查。發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院看過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查。7曾做過(guò)哪些治療，療效如何。曾做過(guò)哪些治療，療效如何。8服藥史及過(guò)敏史有無(wú)，既往有無(wú)類似發(fā)作病史和慢性胃服藥史及過(guò)敏史有無(wú)，既往有無(wú)類似發(fā)作病史和慢性胃 病史，有無(wú)肝病史等病史，有無(wú)肝病史等第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。健康評(píng)估健康史評(píng)估健康健康(jink

19、ng)史采集史采集 3模擬病人丙簡(jiǎn)要病史：模擬病人丙簡(jiǎn)要病史： 男性，男性，55歲，鞏膜皮膚進(jìn)行性黃染一個(gè)月，陶土歲，鞏膜皮膚進(jìn)行性黃染一個(gè)月，陶土色大便色大便10天。天。 患者有較典型的梗阻性黃疸表現(xiàn)，很可能是腫瘤引起患者有較典型的梗阻性黃疸表現(xiàn)，很可能是腫瘤引起(ynq)，病史準(zhǔn)備內(nèi)容：，病史準(zhǔn)備內(nèi)容： 1有無(wú)肝炎接觸史，藥物中毒史；有無(wú)肝炎接觸史，藥物中毒史； 2是否伴有腹痛或腰背痛的情況，是否伴有皮膚瘙癢，是否伴有腹痛或腰背痛的情況，是否伴有皮膚瘙癢，尿色發(fā)黃。尿色發(fā)黃。 3食欲體重和睡眠情況。食欲體重和睡眠情況。 4診斷情況：做過(guò)什么檢查？診斷情況：做過(guò)什么檢查？ 5個(gè)人習(xí)慣有無(wú)酗酒史等。個(gè)人習(xí)慣有無(wú)酗酒史等。第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。健康評(píng)估健康史評(píng)估健康健康(jinkng)史采集史采集 4模擬病人丁簡(jiǎn)要病史：模擬病人丁簡(jiǎn)要病史：患者男性患者男性47歲，黑便歲，黑便2天，天，2小時(shí)前伴嘔血小時(shí)前伴嘔血1次，血壓下降。次，血