2022年感染性休克合并急性左心衰時如何搶救

1、重型再障繼發(fā)肺部感染且合并高糖血癥，患者為67歲男性，既往有慢支病史近十年，入院時神志不清，嗜睡狀， 口腔內(nèi)見白色的豆腐渣樣分泌物，兩肺聞及廣泛的干濕羅音，心率100-110次/分，律齊，血壓 120/65mmHg,肝肋下兩公分，雙足背輕度凹陷性水腫，查血糖 27.8mmol/l ,血酮體和血鈉正常，血氣Pao2 56mmHg Paco2 22mmHg BE -7.8 AB 15.6mmol/l SB 16.2 Sao2 85.4%, 給與吸氧，抗感染及降糖糾酸等治療后血糖下降順利，可患者很快出現(xiàn)休克征象，血壓降至77/48mmHg,尿少，馬上給予抗休克治療血壓上升，但尿量仍少，且患者的心率加

2、快146-159次/分，兩肺可聞及大量的哮鳴音和濕羅音，端坐呼吸，考慮急性左心衰予西地蘭和速尿搶救并減緩輸液速度，患者氣促有所緩解，尿量也增多了，兩肺羅音減少?？墒腔颊叩难獕涸俅蜗陆担也桓掖罅靠焖俚妮斠褐皇墙o予多巴胺和阿拉明小心的維持血壓。1 休克并急性左心衰時多巴胺，多巴酚丁胺，阿拉明，和洋地黃類強心劑的應(yīng)用是恰當(dāng)?shù)摹? 氨茶堿可以強心，輕微利尿，可以應(yīng)用。、 醇化吸氧。、控制輸液速度在30滴/分左右，如心衰不加重適當(dāng)增加滴速并嚴密觀察心衰情況。有條件應(yīng)監(jiān)測CVP。、強心：用西地蘭等快速洋地黃類制劑；用多巴胺、阿拉明維持血壓在80-90/60mmHg左右。、用茶堿類藥緩解支氣管痙攣并可起輕

3、度強心利尿作用。、皮質(zhì)激素治療：如在休克早期并發(fā)心衰可大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，不僅有利于糾正休克還可解除支氣管痙攣，但不宜超過48小時，以免發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。、在糾正心衰的同時積極控制感染，監(jiān)測血氣，糾正酸堿平衡明確的診斷1AA2慢支急性發(fā)作期3 2型DM疑問1血氣是1型呼衰，PaCO2降低，AB小于SB說明呼堿，SB，BE降低說明代酸這不符合COPD表現(xiàn)，肺部還有其他問題么，胸片表現(xiàn)呢？2糾酸？用了什麼藥？有必要么？3休克的原因是什麼？心原性休克？光靠病癥不充分，慢支也可以出現(xiàn)哮鳴音，端坐呼吸，心率增快。問題是有根底病因么，有誘因么？感染性休克？需要提供床邊胸片，ECG，BRT，CVP結(jié)果。腎功能

4、呢。尿常規(guī)呢。感染性休克和并左心衰補液更需要參考CVP，關(guān)鍵是看CVP來決定補液速度和補液量。這種病人利尿可要慎重再慎重哦。感染性休克激素的使用也很重要。抗休克治療最主要的就是前幾個小時，如果前一班醫(yī)生不合理治療，接班醫(yī)生搶救的成功率是很低的。要爭取在缺血期，淤血期搶救回來，到了DIC期就很難了。另外要防止MODS。1血氣是1型呼衰，PaCO2降低，AB小于SB說明呼堿，SB，BE降低說明代酸這不符合COPD表現(xiàn)，肺部還有其他問題么，胸片表現(xiàn)呢？這可能是由于患者的呼衰不是由于COPD造成,而是以肺部感染為主.由于肺部感染,患者的換氣功能障礙,而通氣功能并未收到很大的影響.此時由于SA02降低,

5、刺激呼吸中樞,呼吸頻率加快,使得過度通氣;由于C02比02的彌散速度要快上幾十倍,因此換氣功能障礙并未影響CO2的交換,相反由于過度通氣而PACO2下降,造成呼堿;相反,O2的彌散速度慢,過度通氣不能使之充分交換,PAO2下降,機體無氧酵解增強,形成代酸.對于換氣功能障礙為主的呼衰,其給O2與COPD的呼衰有所不同,可以加大給O2濃度,提高吸入O2分壓,以期加快其彌散;給予皮質(zhì)激素可以減輕肺泡水腫,減少彌散距離,也有利于提高SAO2.我覺得遇到這樣的病人，尤其合并血液系統(tǒng)疾病，應(yīng)該注意一下幾點：1.心衰的控制，應(yīng)加大血管活性藥和利尿劑的使用，可以根據(jù)患者血壓情況調(diào)整硝普鈉和多巴胺的用量，最好用

6、泵入的方法。必要時利尿劑速尿也可泵入，但要注意電解質(zhì)平衡和低血容量，參照美國心衰指南。2.本患者合并肺部感染，注意低血容量，適當(dāng)放寬液體的入量，有條件可以漂浮導(dǎo)管檢測。低血壓難以糾正時，可以試用快速補充葡萄糖200ml，觀察血壓情況，假設(shè)血壓上升可改用鹽水或膠體液3.加強抗感染的力度，必要時請血液科會診有無輸血漿的可能。針對肺部感染的治療，氣管解痙藥和化痰藥的應(yīng)用。4.總之，我認為心衰治療在于病因，一般多見的左心負荷過重，改善急性病癥在于利尿，強心次之。我覺得搶救病人維持呼吸，循環(huán)最重要，況且這病人神志不清，以下是我一點看法；1 保持呼吸道通暢，高容度吸氧，隨時做好氣管插管準備2血壓高時可以用

7、多巴安配以多巴酚丁安，小計量小于5微克/KG.MIN ，血壓低時計量調(diào)大520微克/KG.MIN如不行再加間羥安3 洋地黃及利尿藥使用用前查電解質(zhì)4氨茶堿使用5控制血糖再使用激素6抗感染先用廣普再根據(jù)痰培養(yǎng)選擇藥物7至于酸堿平衡方面，我考慮這病人是型呼衰引起的，糾正了呼衰其他的也就迎刃而解了患者心衰、重型肺部感染、I型呼衰、支氣管痙攣、感染性休克致腎前性少尿、高血糖等情況肯定是存在的，應(yīng)該在糾正各種生命體征紊亂的前提下積極有效地抗感染治療。以上各位教師說得都很對，我提出幾條應(yīng)注意的：1首先應(yīng)作出預(yù)后判斷，下病危通知，防止患者猝死家屬不理解?，F(xiàn)在當(dāng)醫(yī)生難啊，要會保護自己，呵呵。2體溫一定程度上反

8、響感染的情況，并且影響心率變化，病例中一直沒提。3支氣管痙攣可以用氨茶堿，但會加快心率不可多給，加上患者對炎癥反響的應(yīng)激狀態(tài)，在使用廣普抗生素的同時可予激素如甲強龍等，注意護胃。4重度肺部感染應(yīng)考慮病原菌以選擇敏感抗生素，應(yīng)予痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)難免敗血癥。血糖是細菌的營養(yǎng)，高血糖下不易控制感染，應(yīng)予胰島素治療，輸液應(yīng)先全部用生理鹽水，血糖降到13MMOL以下用5葡萄糖加胰島素，動態(tài)監(jiān)測血糖。5患者肺部感染、休克低血壓時最好慎用利尿劑，最好先用強心劑后觀察。西地蘭在老年病人最好用半量。注意輸液速度。6完善相關(guān)檢查如腎功能、E6A+CO2CP、血尿常規(guī)、動態(tài)血氣分析、ECG、床旁胸片、心電監(jiān)護、動態(tài)血壓Q5M、記錄24H尿量、動態(tài)血糖。望拋磚引玉，不對之處請指正。內(nèi)容總結(jié)1光靠病癥不充分，慢支