深靜脈血栓護理質(zhì)控指標(biāo)

1、神經(jīng)內(nèi)科深靜脈血栓護理質(zhì)控指標(biāo)為了提高護理人員深靜脈血栓預(yù)防及處理能力，控制科內(nèi)深靜脈血栓發(fā)生率為0,確實提高基礎(chǔ)護理質(zhì)量，神經(jīng)內(nèi)科特成立深靜脈血栓護理管理小組。一、成立神經(jīng)內(nèi)科壓瘡護理管理小組組長：于倩倩副組長：尤寒月成員：姜姝尤寒月陳瓊楊建榮唐家媛二、工作計劃、制定工作職責(zé)，明確分工1、根據(jù)我院具體工作實際明確工作職責(zé)，根據(jù)小組人員結(jié)構(gòu)特點分工管理，小組成員負責(zé)科內(nèi)深靜脈血栓管理工作。2、負責(zé)科深靜脈血栓的預(yù)防及處理指導(dǎo)工作。（二）、規(guī)范深靜脈血栓評估及上報工作1、加強學(xué)習(xí)深靜脈血栓評估、，重視深靜脈血栓預(yù)防工作。2、鼓勵深靜脈血栓上報，指導(dǎo)科內(nèi)深靜脈血栓評估、預(yù)防措施及上報工作c3、規(guī)范

2、深靜脈血栓上報流程，副組長每月底統(tǒng)計科內(nèi)深靜脈血栓發(fā)生率并報護理部。4、根據(jù)上報數(shù)據(jù)、案例，整理分析，通過干預(yù)降低深靜脈血栓發(fā)生率。（三）、強化科內(nèi)護士對深靜脈血栓的認識，提高深靜脈血栓的預(yù)防和護理1、加強組員自身學(xué)習(xí)，跟進深靜脈血栓護理新理念并及時分享和更新。2、提高護士收集案例意識，對深靜脈血栓護理的成功案例進行全員分享。三、職責(zé):1、對全科護士有針對性的舉辦深靜脈血栓預(yù)防知識講座及培訓(xùn)。2、做好科內(nèi)深靜脈血栓的預(yù)防工作指導(dǎo)、監(jiān)督。3、管理小組留取相關(guān)資料，積極進行與深靜脈血栓相關(guān)的經(jīng)驗總結(jié)工作。4、對科室深靜脈血栓護理管理進行檢查，內(nèi)容包括：（1）評估深靜脈血栓預(yù)防、處理措施的可行性、落

3、實情況及預(yù)防。（2）深靜脈血栓的記錄情況。5、小組成員應(yīng)做到：（1）督查護士對患者評估分值是否正確，評估預(yù)防措施實施情況（2）指導(dǎo)護士針對深靜脈血栓預(yù)防措施的落實工作。（3）若發(fā)生深靜脈血栓小組成員及時督查相應(yīng)措施并記錄落實情況，對患者進行評估。6、協(xié)助護理部積極推廣已得到證實的深靜脈血栓護理方法。7、護士長每天查看深靜脈血栓病人，起到指導(dǎo)、監(jiān)督、促進作用。8、每月統(tǒng)計深靜脈血栓情況，至少每季度年全面總結(jié)分析一次，提出整改意見，督促落實并有工作紀錄。神經(jīng)內(nèi)科深靜脈血栓護理質(zhì)控指標(biāo)概念的理解靜脈血栓栓塞癥是一種多基因缺陷、多因素參與的高發(fā)病率、高病死率的疾病，其兩種重要的臨床表現(xiàn)形式為：深靜脈血

4、栓形成、肺血栓栓塞癥肺栓塞（PTB的最常見類型，引起PTE的血栓主要來源于DVTDVTWPTE是同一種疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式。深靜脈血栓形成（DVT:指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，以下肢靜脈多見。1856年德國病理學(xué)家提出深靜脈血栓形成的三大因素即“Virchow三聯(lián)征”：血流緩慢、血管壁損傷、血液成分改變。DVT的機理：血流淤滯：血液循環(huán)流速減慢。（活動受限或癱瘓，靜脈機能不全或靜脈曲張，旅行，腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞，房顫，心衰）血管壁損傷：創(chuàng)傷或手術(shù)，CVC瓣膜置換，動脈粥樣硬化，化學(xué)刺激等造成血管內(nèi)膜損傷。凝血功能

5、改變：麻醉及創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活、凝血抑制因子缺陷導(dǎo)致的高凝狀態(tài)。靜脈血栓的形成及轉(zhuǎn)歸?血栓好發(fā)于靜脈瓣膜竇，并蔓延。?血栓形成過程中，首先是白細胞的聚集，其次是血小板，隨著血小板與血管內(nèi)膜接觸機會的增多，使之粘附在血管內(nèi)膜上，形成血栓的核心。?血栓形成后向近遠兩端滋長蔓延；隨后，可在纖溶酶的作用下溶解消散，或血栓與靜脈壁粘連并逐漸機化；最終形成邊緣毛糙、管徑粗細不一的再通靜脈。?血栓再管化可能使栓子脫落形成肺栓塞；因靜脈瓣膜的破壞，造成繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全。深靜脈血栓形成到肺栓塞栓塞可導(dǎo)致：1、大面積栓塞（50%的肺循環(huán)）：-嚴重缺氧-心血管功能衰竭-死亡2、有癥狀的非

6、大面積栓塞：-呼吸衰竭3、無癥狀PE;-肺動脈高壓DVT分型與臨床表現(xiàn)1、中央型：血栓發(fā)生于骼一股靜脈，左側(cè)多于右側(cè)。臨床表現(xiàn)：起病急驟，患側(cè)骼窩、股三角區(qū)疼痛、壓痛，淺靜脈擴張，下肢腫脹明顯，皮溫及體溫均升高。?Homans征陽性：即為患肢伸直，踝關(guān)節(jié)背屈時，腓腸肌和比目魚肌被動牽拉而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛HomanSffi陽性?Neuhofs征陽性：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛為Neuhofs征陽性（即腓腸肌壓迫試驗）。2、混合性：為全下肢深靜脈血栓形成。主要表現(xiàn)為全下肢明顯腫脹、劇痛、蒼白（股白腫）和壓痛，常有體溫升高和脈率加速；若繼續(xù)發(fā)展、肢體

7、極度腫脹而壓迫下肢動脈并出現(xiàn)動脈痙攣，導(dǎo)致下肢動脈血供障礙，足背和脛后動脈搏動消失，進而足背和小腿出現(xiàn)水泡、皮膚溫度明顯降低并呈青紫色（股青腫）（如不及時處理，可發(fā)生靜脈壞疽。）DVT的預(yù)防一基本預(yù)防11、評估：高危人群，責(zé)任護士做好宣教。2、保護好下肢血管：避免反復(fù)穿刺，盡量縮短扎止血帶時間，輸注刺激性強或高滲的藥液如七葉皂苴鈉、甘露醇須保護好血管，防外滲。3、創(chuàng)傷性操作：輕柔，精細，盡量減少組織和靜脈內(nèi)膜損傷4、正確補液：時間、方法、劑量、液量，避免血液黏度增加。DVT的預(yù)防-基本預(yù)防21、有效抬高患肢：2030度，膝關(guān)節(jié)屈膝15度。不要在月國窩或小腿下單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。2

8、、病情觀察：評估下肢腫脹程度和足背A搏動，顏色，皮溫，感覺有無疼痛。定時對雙下肢周徑進行測量并記錄。保持引流管通暢。3、術(shù)后早期功能鍛煉，早期下床活動/4、對患者進行預(yù)防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者DVT的預(yù)防-基本預(yù)防31、改善生活習(xí)慣：避免久坐久站，多飲水，多活動下肢2、戒煙、酒DVT的預(yù)防-物理預(yù)防?優(yōu)點：1、減少出血的并發(fā)癥2、解決Virchow三聯(lián)征的三個因素：凝血功能改變、保護血管壁、防止血液淤滯。梯度壓力襪(TED):稱抗血栓襪自下而上地對下肢產(chǎn)生循序遞減的壓力。文作用：有助于解決血液淤滯，減輕由于血管壁損傷造成的內(nèi)皮過度牽拉。*梯度壓力為18、14、8、10、8mmHg血流tf加

9、了138%梯度壓力襪(TED):測患者小腿肚周長、大腿根周長、腿長選擇大小合適的長腿襪；確定穿時，確保足趾活動自如；每日檢查適合程度；不要向下翻折；每日脫下時間30min。TED®用注意事項：三角緩沖繃帶應(yīng)位于大腿內(nèi)側(cè)，T.E.D.抗血栓壓力帶不能下卷，確保正確的T.E,D,尺寸選擇，以保證最大效果。TED®用適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：預(yù)防深靜脈血栓輕、中度靜脈曲張、輕度水腫、預(yù)防靜脈性潰瘍的復(fù)發(fā)禁忌癥：?在腿部有下列疾患的a皮炎；b靜脈結(jié)扎（剛手術(shù)后）；c壞疽；d皮膚移植?嚴重的動脈硬化引起的腿部血液循環(huán)不良。?充血性心衰引起的下肢大面積水腫或肺水腫。心臟衰竭。?嚴重的腿部畸

10、形不能合適穿著。?腿部尺寸和形狀不在正常范圍內(nèi)。?對產(chǎn)品的材料過敏。間歇式充氣加壓裝置（IPC）IPC即壓力抗栓泵文采用多腔充氣腿套，可使血流速度增加240%時最佳的壓力梯度是踝部45mmHg小腿40mmHg大腿30mmHg火預(yù)防Virchow'三聯(lián)征的兩大因素：血液淤滯和血液凝結(jié)。DV硒預(yù)防一藥物預(yù)防?常用藥物？有普通肝素？低分子肝素？阿司匹林、華法林、？中藥DV硒預(yù)防一藥物預(yù)防低分子肝素（LMWH）-抗凝治療的首選藥物?抗凝作用強；？出血發(fā)生率低；？生物利用度高；？臨床應(yīng)用安全；？副作用少。DVT勺治療?DVT的治療方法有制動、溶栓、抗凝、下腔靜脈濾器植入、手術(shù)取栓等；?溶栓及抗凝

11、是治療DVT勺主要方法。?制動：主要為臥床休息和抬高患肢，臥床休息以制動，防止血栓脫落繼發(fā)PTE患肢位置宜高于心臟平面2030cm!膝關(guān)節(jié)放于510°微屈曲位，時間一般為10d左右，開始下床時均穿彈力襪或彈力繃帶。?溶栓治療：一旦明確診斷，立即應(yīng)用有效的溶栓藥物，主要應(yīng)用尿激酶（UK）及重組鏈激酶（r-SK）。3d（特別是24h）以內(nèi)的新鮮血栓和非閉塞性血栓是溶栓的最好適應(yīng)證。?抗凝治療：低分子肝素鈉注射液：0.3ml低分子肝素鈉皮下注射，每日2次,間隔12小時，57d的低分子肝素治療后改為口服抗凝劑3-6個月成為目前公認的初始治療方案。皮下注射：？部位：臍上下5cmi臍周左右10c

12、m?手法：局部皮膚捏起，形成皺折？進針：垂直進針1cm?按壓：干棉球壓迫5分鐘？宣教：左右交替注射DVT勺治療評估表：深靜脈血栓風(fēng)險因素評估表?體重指數(shù)BMI（BodyMassIndex）即身體質(zhì)量指數(shù)，是與體內(nèi)脂肪總量密切相關(guān)的指標(biāo)，主要反映全身性超重和肥胖。?體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m2）深靜脈血栓（DVTAutar評分表姓名：住院號：科室：病區(qū)：年齡：床號：年齡相關(guān)（周歲）評分體型/肥胖指數(shù)(BMI)Wt(kg/Ht(m)2)1.10-300口體型BMI評分2.31-401口1.體重不足16-180口3.41-502口2.體重適中20-251口4.51-603口3.超重2

13、6-302口5.61-704口4.肥胖31-403口6.>705口5.過度肥胖>404口運動能力評分特殊風(fēng)險種類能走動0口口服避孕藥：評分運動受限（需要輔助工具）1口20-35歲1口運動嚴重受限（需他人協(xié)助）2口>35歲2口輪椅3口激素替代治療2口完全臥床4口懷孕及產(chǎn)褥期3口易栓癥4口創(chuàng)傷風(fēng)險種類外科干預(yù)：僅對一項適合的外科干預(yù)評分評分項目（僅限術(shù)前）評分1.小手術(shù)<30#鐘1口頭部損傷1口2.擇期大型手術(shù)2口胸部損傷1口3.急診大手術(shù)3口脊柱損傷2口4.胸部手術(shù)3口盆腔損傷3口5.婦科手術(shù)3口下肢損傷4口6.腹部手術(shù)3口7.泌尿外科手術(shù)、3口8.神經(jīng)外科手術(shù)3口9.骨

14、科手術(shù)（腰部以下）4口現(xiàn)有的高風(fēng)險疾病：選擇相應(yīng)項目評分評分評估說明潰瘍性結(jié)腸炎1口入院24小時內(nèi)進行。紅血球增多癥2口評分：從每個表格中選擇相應(yīng)的選項打“，”，評分并計算總分數(shù)；靜脈曲張3口總分：慢性心臟疾病3口評估人：護士簽名急性心肌梗塞4口日期：護理記錄日期惡性腫瘤（活性）5口腦血管意外6口DVTW史7口評估方案預(yù)防策略評分風(fēng)險分類低危:_走動+梯度彈力襪<10低?？谥形＃禾荻葟椓σm+肝素+間歇式壓力系統(tǒng)11-14中?？诟呶＃禾荻葟椓σm+肝素+間歇式壓力系統(tǒng)>15高危口預(yù)防措施：1、基本措施：抬高患肢、踝關(guān)節(jié)活動、股四頭肌收縮、做深呼吸或吹氣球及咳嗽動作、戒酒戒煙、多飲水、保

15、持大便通暢、早下床活動。都能做到口部分做到口不能做到口2、物理措施：間歇充氣加壓裝置使用口拒絕使用3、藥物措施：低分子肝素皮下注射口華法林口服匚深靜脈血栓（DVT評估流程：患者入院責(zé)任護士負黃迸行DVT風(fēng)險評怙，J中危一高危I早期下床活動J告知床位醫(yī)生并對家隔進行宣教|家屬一署-VT預(yù)防告知書1|根據(jù)評分進行相應(yīng)的口、預(yù)防措施；|DVT的護理1 .觀察和記錄：密切觀察病人患肢疼痛的部位、程度、動脈搏動、皮膚的溫度、色澤和感覺，每日測量記錄患肢同一平面的周徑，并與以前的記錄及健側(cè)周徑相比較，以判斷療效，測量應(yīng)注意平面誤差，可分別在骸骨上緣15cmi脛骨結(jié)節(jié)下緣10cm處作標(biāo)記，以減少誤差。2 .

16、抬高患肢：患肢高于心臟平面20-30cm,以利于靜脈回流，減輕水腫。3 .臥床休息，嚴禁擠壓、按摩、碰撞患肢，翻身時動作不宜過大。4 .保持大便通暢，避免用力排便，以防止血栓脫落，造成肺栓塞。5 .疼痛劇烈或術(shù)后切口疼痛的病人，遵醫(yī)囑給予有效止痛措施。6 .止痛措施前后進行疼痛評分，并記錄。7 .用藥護理：根據(jù)抗凝藥物的性質(zhì)，觀察抗凝狀況8 .觀察有無全身性出血傾向和切口滲血情況9 .定時測定凝血酶原時間，出凝血時間。10 .每次用藥后應(yīng)記錄時間、藥名、劑量、給藥途徑11 .若出現(xiàn)凝血時間延長或出血，應(yīng)及時匯報醫(yī)生并協(xié)助處理，包括立即停用抗凝藥，遵醫(yī)囑給予拮抗劑，必要時輸新鮮血。12 .尿激酶

17、/鏈激酶作為深靜脈血栓形成的溶栓藥物，使用時應(yīng)注意：現(xiàn)配現(xiàn)用、患肢深靜脈置管、微量泵持續(xù)給藥預(yù)防栓塞?臥床休息：急性期絕對臥床10-14天，禁止按摩。?肺栓塞：若患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等，立即平臥、給予高濃度氧氣吸入，并報告醫(yī)生，配合搶救。DVTW人的健康教育?保護靜脈長期靜脈輸液者，應(yīng)盡量保護靜脈，避免在同一部位反復(fù)穿刺。?服用抗凝藥物期間，如出現(xiàn)皮膚黏膜出血點、便血、血尿等及時就診。?避免穿緊身褲，避免久坐久站；多飲水、多活動下肢，可以防止DV硒復(fù)發(fā)?加強口腔皮膚護理，多漱口、多飲水，大便干結(jié)者可用開塞露通便?定時翻身，更換體位，防止壓瘡發(fā)生。？術(shù)后早期進行功能鍛煉可以預(yù)防DVT的發(fā)生，小腿肌肉-腓腸肌泵被稱為人體“第二心臟”，緩解期進行踝關(guān)節(jié)運動可獲得良好的效果（踝泵運動、下肢血栓治療儀）？飲食宜清淡、低脂、低糖、低膽固醇、高蛋白、高熱量、高維生素，以免增加血液粘度，而致疾病復(fù)發(fā)。？糾正某些不良生活習(xí)慣：戒煙、減肥、體育鍛煉、避免長途旅行（車、飛機）、經(jīng)常負重。？平時口服阿司匹林預(yù)防，穿醫(yī)用彈