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1、鹽酸戊乙奎醚對(duì)全麻老年患者潮氣量和肺順應(yīng)性的影響張紅,潘芳*,劉芳,馮藝,楊拔賢摘要 目的 研究鹽酸戊乙奎醚對(duì)全麻下老年患者的潮氣量和肺順應(yīng)性的影響。方法 隨機(jī)選擇ASA級(jí)擬行氣管插管全身麻醉的擇期手術(shù)患者,年齡65歲成年組n=20年齡65歲老年組n=20各20例。所有患者誘導(dǎo)前靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03mg/kg,異丙酚、芬太尼、萬(wàn)可松靜脈誘導(dǎo);采用壓力控制機(jī)械通氣使呼末二氧化碳分壓維持在正常范圍;異丙酚、萬(wàn)可松持續(xù)輸注維持麻醉。誘導(dǎo)后20min,靜脈給予鹽酸戊乙奎醚0.02mg/kg,監(jiān)測(cè)手術(shù)開(kāi)場(chǎng)前各時(shí)點(diǎn):誘導(dǎo)后即刻T0、誘導(dǎo)后10min (T1)、誘導(dǎo)后20min給藥前(T2)、給藥后10
2、 min (T3) 、給藥后20min (T4)、給藥后30min(T5)的HR、MAP、SPO2、呼末二氧化碳分壓PETCO2、潮氣量VT 、肺胸順應(yīng)性Comp和給藥前后的血?dú)夥治?。結(jié)果 與成年組比擬,老年組HR、MAP差異無(wú)顯著意義。老年組VT 、Comp在給藥前下降明顯,與成年組有顯著差異,給藥后有明顯上升。結(jié)論 對(duì)于全麻老年患者,鹽酸戊乙奎醚可以明顯擴(kuò)張支氣管,改善機(jī)械通氣所致的潮氣量和肺順應(yīng)性下降,且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響。關(guān)鍵詞 鹽酸戊乙奎醚,潮氣量,肺順應(yīng)性,老年患者Effect of penehyclidine on tidal volume and pulmonary com
3、pliance for old patients during general anesthesia Zhang Hong, Pan Fang*, Liu Fang, Feng Yi, et al. Department of Anesthesiology , Peoples hospital of Peking University, Beijing 100044 CHINA【Abstract】Objective To investigate the effect of penehyclidine hydrochloride on tidal volume and pulmonary com
4、pliance for old patients during general anesthesia. Methods Forty ASA or patients with body mass index 18-25kg/m2 scheduled for elective operation under general anesthesia were divided into 2 groups according to age: group(65years old)( n=20)and group(65歲)( n=20). Midazolam 0.03mg/kg was given i.v.
5、as premedication for all the patients. Anesthesia was induced with propofol 1.52.5mg/kg,fentanyl 3ug/kg,vecuronium 0.1mg/kg. Pressure controlled ventilation ( PCV) was performed after tracheal intubation, PETCO2 was maintained at normal range. Anesthesia was maintained with propofol and vecuronium c
6、ontinuous intravenous infusion. Penehyclidine hydrochloride 0.02 mg/ kg was administered i. v. in two groups at 20 min after induction. HR、MAP、SPO2、PETCO2、tidal volume (VT )、pulmonary complianceComp were monitored continuously and recorded at 0,10, 20 min (immediately before medication ) after induc
7、tion (T0,T1,T2 ) and 10 min, 20 min, 30 min after medication (T3,T4,T5 ). Arterial blood gases were analyzed before medication (T2 ) and 30 min after medication (T5) . Result Compared with those in group , HR and MAP had no significant difference in group. VT and Comp were significantly decreased be
8、fore medication and increase again in groupcompared with those before medication. Conclusion During general anesthesia for old patients penehyclidine hydrochloride not only has less influence on hemodynamics but also could dilate bronchus and increase pulmonary compliance. 【Key words】 Penehyclidine
9、hydrochloride;Tidal volume;Pulmonary compliance;Old patients鹽酸戊乙奎醚長(zhǎng)托寧是新一代M受體阻滯劑,選擇性作用于M1和M3受體,對(duì)M2受體無(wú)作用或作用很小。因此作為老年患者術(shù)前用藥,其對(duì)心血管系統(tǒng)作用小,有穩(wěn)定心率作用,較阿托品具有一定優(yōu)勢(shì)。而其對(duì)呼吸系統(tǒng)影響,目前僅局限于腺體分泌的研究,對(duì)呼吸力學(xué)的研究尚無(wú)明確報(bào)道。本研究擬觀察鹽酸戊乙奎醚對(duì)全麻后老年病人的血?dú)夂秃粑W(xué)的影響,以期指導(dǎo)臨床用藥。資料與方法病例選擇 隨機(jī)選擇擬在全麻下行擇期手術(shù)的患者,年齡25-64歲成年組,n=20和65-85歲老年組,n=20的患者各20例, A
10、SA級(jí),無(wú)嚴(yán)重高血壓高血壓一期以下,無(wú)嚴(yán)重肺部疾患,心功能級(jí),至少一側(cè)腎功能良好,體重指數(shù)在正常范圍(18-25)。麻醉方法 全部患者入手術(shù)室后常規(guī)靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03mg/kg。全麻誘導(dǎo)采用異丙酚1.52.5mg/kg,芬太尼 3ug/kg,萬(wàn)可松0.1mg/kg靜脈注射。氣管插管氣管導(dǎo)管:男8#,女7.5#后,均采用壓力控制機(jī)械通氣。 調(diào)整氣道壓設(shè)置,使潮氣量控制在8ml/kg12ml/kg。吸呼比1:2,氧流量2L/min。設(shè)置呼吸頻率(F)在8次/分到12次/分之間,使呼末二氧化碳分壓保持在正常范圍。麻醉維持:異丙酚 46mg/kg/h 持續(xù)泵入,萬(wàn)可松 100ug/kg/h持續(xù)泵
11、入。輸液采用乳酸林格氏液10ml/kg/h。誘導(dǎo)后20分鐘,所有患者均靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液 0.02mg/kg。主要儀器 全麻誘導(dǎo)后50分鐘內(nèi)每個(gè)患者均采用壓力控制機(jī)械通氣,并保證其間不搬動(dòng)患者,不切皮。術(shù)中以SP102+AV900麻醉機(jī)Penlon公司,英國(guó)行機(jī)械通氣,以MP70型多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀PHILIPS公司,荷蘭監(jiān)測(cè)心率HR、平均動(dòng)脈壓MAP、脈搏氧飽和度SPO2,ULTIMA型氣體分析儀Datex . Ohmeda 公司,芬蘭監(jiān)測(cè)呼吸頻率RF、氣道峰壓Ppeak、潮氣量VT、呼末二氧化碳分壓PETCO2、肺胸順應(yīng)性Comp。以ABL555型血?dú)夥治鰞x雷度公司,丹麥測(cè)定血?dú)庵笜?biāo)。指
12、標(biāo)監(jiān)測(cè) 分別于誘導(dǎo)后即刻T0,誘導(dǎo)后10min (T1), 誘導(dǎo)后20min即給藥前即刻,T2), 誘導(dǎo)后30min即給藥后10 min ,T3) , 誘導(dǎo)后40min即給藥后20min ,T4) , 誘導(dǎo)后50min即給藥后30min,T5,六個(gè)時(shí)點(diǎn)記錄以下指標(biāo):心率HR、平均動(dòng)脈壓MAP、脈搏氧飽和度SP02、呼末二氧化碳分壓PETCO2、潮氣量VT 、肺胸順應(yīng)性Comp,并于誘導(dǎo)后20min即給藥前即刻 ,T2)和誘導(dǎo)后50min即給藥后30min,T5于橈動(dòng)脈處抽血測(cè)血?dú)庵笜?biāo)。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)展分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差X±S表示,組
13、間比擬采用成組t檢驗(yàn),組內(nèi)比擬采用方差檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比擬采用卡方檢驗(yàn),P0.05為差異有顯著性。結(jié) 果一般資料的比擬 兩組患者的身高、體重、體重指數(shù)、性別比差異無(wú)顯著性表1。表1 兩組患者一般資料X±s組別年齡歲身高cm體重kg體重指數(shù)kg/m2性別比男/女成年組42±121.67±0.0765±923.1±1.86/14老年組69±61.64±0.0761±922.4±2.68/12血流動(dòng)力學(xué)的比擬 兩組患者間各時(shí)點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓比擬,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化比擬X±s
14、指標(biāo)組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5心率(次/min)成年組71±1163±862±1065±865±966±10老年組67±1161±1062±1162±1160±1160±10平均壓(mmHg)成年組80±1071±1171±975±11 75±11 78±12 老年組79±1074±1376±1477±12 76±11 78±14 呼吸力學(xué)指標(biāo)
15、的比擬 兩組患者氣道峰壓分別為14.5±2.6 cmH2O(成年組)、16.6±3.9 cmH2O老年組;呼吸頻率分別為10.2±1.0次/分(成年組)、10.3±0.9次/分(老年組), 兩組間比擬,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與成年組比擬,誘導(dǎo)后20分鐘老年組潮氣量和肺順應(yīng)性均明顯下降P0.05。組內(nèi)比擬,老年組給藥前T2潮氣量和肺順應(yīng)性均較T0、T1時(shí)間點(diǎn)顯著下降,而給藥后10分鐘T3、20分鐘T4、30分鐘T5潮氣量和肺順應(yīng)性均明顯上升P0.05或 P0.01;而成年組給藥前T2潮氣量和肺順應(yīng)性亦有所下降,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。給藥后20分鐘T4、30分鐘T5潮
16、氣量和肺順應(yīng)性與給藥前T2比擬也明顯增加P0.05或 P0.01。從呼末二氧化碳分壓看,組間組內(nèi)比擬差異不具顯著性表3。表3 兩組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)的變化X±s指標(biāo)組別T0T1T2T3T4T5VT(ml)成年組548±91534±96531±104557±104568±108 #565±107#老年組503±68#475±80447±105*529±78#539±79#533±82#Comp(ml/cmH2O)成年組49.7±14.047.2±12
17、.046.3±12.047.7±12.7 #48.3±13.3 #47.7±13.1 #老年組47.6±11.1#45.5±11.1#43.1±12.0*46.9±8.3#47.6±7.8#48.1±8.3#PETCO2(mmHg)成年組34.1±3.732.1±3.332.0±3.632.0±4.331.9±4.532.1±4.7老年組33.6±2.533.2±2.933.9±4.732.2±4
18、.031.3±4.331.3±4.6與成年組相比,* P0.05。與T2比擬,# P0.05, # P0.01。血?dú)鈪?shù)比擬兩組間相比,給藥前老年組PaCO2明顯高于成年組,PH、PaO2兩組間比擬差異無(wú)顯著性。組內(nèi)比擬,與誘導(dǎo)后20min即給藥前T2比擬,老年組誘導(dǎo)后50minT5動(dòng)脈血PH值有升高趨勢(shì),統(tǒng)計(jì)學(xué)差異無(wú)顯著性;PaCO2老年組那么顯著下降。表4。表4 兩組患者血?dú)鈪?shù)的比擬X±s指標(biāo)組別T2T5PH成年組7.42±0.047.41±0.06老年組7.43±0.057.46±0.06PaO2成年組484
19、7;122496±92老年組485±58490±60PaCO2成年組35.7±5.735.5±5.9老年組39.9±6.7*35.3±6.0#與對(duì)照組相比,* P0.05。與T2比擬,# P0.05。討 論 人體內(nèi)的M膽堿能受體存在M1、M2和M3三種亞型。在肺組織中膽堿能神經(jīng)主要是通過(guò)M1和M3受體引起氣道平滑肌收縮和腺體分泌,而M2受體的主要功能是通過(guò)自身反應(yīng)作用減少Ach的進(jìn)一步釋放。近年大量臨床研究說(shuō)明,鹽酸戊乙奎醚選擇性作用于M1和M3受體而對(duì)起負(fù)反應(yīng)調(diào)節(jié)的M2受體作用不明顯,從而使氣道平滑肌松弛, 改善氣道受限,
20、 減輕肺泡陷閉,擴(kuò)張支氣管,從而對(duì)于慢性阻塞性肺疾病有顯著療效1-3。肺順應(yīng)性是反映肺組織彈性的指標(biāo)。全麻中肺順應(yīng)性降低主要是肺不張形成和開(kāi)展的結(jié)果。閉合氣道遠(yuǎn)端氣體的吸收、周圍組織的壓迫以及外表活性物質(zhì)的下降是導(dǎo)致肺不張的主要因素4。機(jī)械通氣可導(dǎo)致肺泡外表活性物質(zhì)代謝途徑破壞,使活化的外表活性物質(zhì)失活5,因而隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng),肺順應(yīng)性顯著下降6,7。隨著年齡的增長(zhǎng),呼吸系統(tǒng)的功能逐漸減退,機(jī)械通氣時(shí)老年人較年輕人更早表現(xiàn)出順應(yīng)性下降的趨勢(shì)。劉芳等8的研究結(jié)果顯示正常成年人在全麻誘導(dǎo)40分鐘后表現(xiàn)出肺順應(yīng)性的下降趨勢(shì),而本研究結(jié)果顯示老年組在機(jī)械通氣20分鐘時(shí)即表現(xiàn)出肺順應(yīng)性的明顯下降。
21、靜脈給予鹽酸戊乙奎醚注射液0.02mg/kg后,老年組潮氣量和肺順應(yīng)性都明顯上升,且隨著時(shí)間延長(zhǎng)至誘導(dǎo)后50分鐘時(shí)潮氣量和肺順應(yīng)性依舊維持較好,與誘導(dǎo)插管后即刻相比差異無(wú)顯著性。鹽酸戊乙奎醚由于選擇性作用于M1和M3受體,其對(duì)支氣管的擴(kuò)張作用,減少了肺不張的形成,因而提高了潮氣量;而且小氣道遠(yuǎn)端的持續(xù)開(kāi)放保持了肺泡的擴(kuò)張狀態(tài),防止了肺泡反復(fù)擴(kuò)張和萎陷,對(duì)外表活性物質(zhì)的生成和活性也有促進(jìn)作用9。因此鹽酸戊乙奎醚可明顯改善全麻機(jī)械控制通氣對(duì)老年患者肺順應(yīng)性的影響。由于隨年齡增長(zhǎng)肺彈性硬蛋白發(fā)生質(zhì)量惡化,老年人肺的彈性回縮力進(jìn)展性下降,閉合氣量呈進(jìn)展性增大,有進(jìn)展性的通氣/血流比值失調(diào),損害氧合甚至
22、降低二氧化碳的排出效率10。本研究結(jié)果顯示,給藥前T2老年組和成年組PETCO2雖無(wú)明顯差異,而老年組PaCO2較成年組明顯增加。靜脈給予鹽酸戊乙奎醚后,擴(kuò)張氣道,粘液分泌和血管滲出減少,同時(shí)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞具有保護(hù)作用3,解除了小血管痙攣,改善了通氣/血流比(V/Q)的匹配情況,從而改善了肺功能,給藥后30分鐘血?dú)釶aCO2下降,與成年組比擬差異無(wú)顯著性。 老年患者多有不同程度的心肌彈性降低,心肌收縮力減退,心瓣膜纖維組織增生,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等改變致使循環(huán)功能不全11,人體內(nèi)的受體主要分布在心臟,M2 受體的興奮可引起心率減慢和心肌收縮力下降。鹽酸戊乙奎醚由于對(duì)M2受體無(wú)明顯作用或作用較弱,因此
23、可有效的防止傳統(tǒng)抗膽堿藥因缺乏M受體選擇性所致的心動(dòng)過(guò)速,且對(duì)心率有雙向調(diào)節(jié)的作用,是理想的麻醉前用藥12,13。本研究中,與成年組比擬,老年組各時(shí)間點(diǎn)HR和MAP差異均無(wú)顯著性,血流動(dòng)力學(xué)維持在穩(wěn)定的水平,可減少老年患者圍術(shù)期心血管意外事件的發(fā)生,有利于手術(shù)的順利進(jìn)展和術(shù)后患者的順利康復(fù)??傊}酸戊乙奎醚對(duì)全麻老年患者可明顯擴(kuò)張支氣管,改善肺胸順應(yīng)性,且對(duì)心血管系統(tǒng)作用小,是老年全麻患者理想的圍術(shù)期用藥。參考文獻(xiàn)1. Riees PJ . Tiotropium in the management of chronic obstructive pulmonary disease J . Eur Respir J , 2002 , 19 (2) : 205-206.2. Barnea PJ , Stochley RA. COPD: current therapeutic interventions and future approaches J . Eur Respir J , 2005 , 25 (6) : 1084-1106.3. 苗榕生
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