急性胰腺炎 教學(xué)查房ppt課件

1、重癥胰腺炎重癥胰腺炎護理護理教學(xué)教學(xué)查房查房1掌掌 握握 急性胰腺炎的定義、臨床表現(xiàn)、常見護急性胰腺炎的定義、臨床表現(xiàn)、常見護理診斷及護理措施。理診斷及護理措施。熟熟 悉悉 急性胰腺炎的并發(fā)癥、病因及發(fā)病機制。急性胰腺炎的并發(fā)癥、病因及發(fā)病機制。了了 解解 胰腺的解剖特點和生理功能，胃腸減壓胰腺的解剖特點和生理功能，胃腸減壓的意義。的意義。查房目標(biāo)查房目標(biāo)2 一一 、重、重癥胰腺炎的癥胰腺炎的定義及分型定義及分型 二二 、病因、發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)、病因、發(fā)病機制及臨床表現(xiàn) 三三 、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查 四四 、治療要點、治療要點 五五 、患者病情簡介、患者病情簡介 六

2、、護理措施及重癥六、護理措施及重癥PIOPIO 七、健康教育七、健康教育學(xué)習(xí)目錄學(xué)習(xí)目錄3 急性急性胰腺炎是胰胰腺炎是胰腺分泌的消化酶被激腺分泌的消化酶被激活后引起胰腺組織自活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血身消化、水腫、出血甚至壞死的急性炎癥甚至壞死的急性炎癥反應(yīng)反應(yīng)什么是急性胰腺炎？什么是急性胰腺炎？4按輕重程度按輕重程度輕癥急性輕癥急性胰腺炎（胰腺炎（MAPMAP）重癥急性重癥急性胰腺炎胰腺炎(SAP)(SAP)以胰腺水腫為以胰腺水腫為主，呈現(xiàn)自限主，呈現(xiàn)自限性，預(yù)后良好性，預(yù)后良好以胰腺出血以胰腺出血為主，常繼發(fā)為主，常繼發(fā)感染、腹膜炎感染、腹膜炎、休克等、休克等分分 型：型：5按病

3、理型態(tài)按病理型態(tài)充血水腫性充血水腫性胰腺炎胰腺炎出血壞死性出血壞死性胰腺炎胰腺炎腹膜炎體征、腹膜炎體征、血、尿淀粉酶升高血、尿淀粉酶升高黃疸加深、神志黃疸加深、神志模糊、腰部或臍模糊、腰部或臍周青紫淤斑周青紫淤斑分分 型：型：6 急性胰腺炎急性胰腺炎膽道疾病十二指腸腸液反流暴飲暴食 手術(shù)與創(chuàng)傷內(nèi)分泌與代謝障礙感染【病因】主要因素：主要因素：次要因素：次要因素：飲酒過量7胰腺自身消化胰腺自身消化胰酶激活胰酶激活胰腺分泌過度旺盛 胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物減少8腹痛：腹痛：多在暴飲暴食后起病、多在暴飲暴食后起病、 普通解痙藥不能緩解、普通解痙藥不能緩解、 彎腰、坐起前傾可減輕

4、彎腰、坐起前傾可減輕 主訴重而體征輕主訴重而體征輕惡心惡心、嘔吐嘔吐發(fā)熱發(fā)熱水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂低血壓和休克低血壓和休克腹部持續(xù)劇痛腹部持續(xù)劇痛馳張高熱馳張高熱低血壓與休克低血壓與休克彌漫性腹膜炎彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻皮膚瘀斑（皮膚瘀斑（ ）重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎: :輕急性胰腺炎輕急性胰腺炎: :9【體征體征】（1 1）Grey-TurnerGrey-Turner征（格雷特征（格雷特納）：納）：腰部、季肋部腰部、季肋部，腹部皮膚，腹部皮膚出現(xiàn)青紫色漸變?yōu)榍嗌贉\至暗出現(xiàn)青紫色漸變?yōu)榍嗌贉\至暗灰藍色瘀斑，多出現(xiàn)于急性胰腺灰藍色瘀斑，多出現(xiàn)于急性胰腺

5、炎癥狀出現(xiàn)后三天到一周內(nèi)，發(fā)炎癥狀出現(xiàn)后三天到一周內(nèi)，發(fā)生左側(cè)者居多。生左側(cè)者居多。（2 2）CullenCullen征征( (卡倫卡倫) )：臍周臍周圍圍皮膚出現(xiàn)藍紫色瘀斑皮膚出現(xiàn)藍紫色瘀斑 （少數(shù)（少數(shù)出血壞死性胰腺炎，胰液以至壞出血壞死性胰腺炎，胰液以至壞死溶解的組織沿組織間隙到達皮死溶解的組織沿組織間隙到達皮下，并溶解皮下脂肪，而使毛細(xì)下，并溶解皮下脂肪，而使毛細(xì)血管破裂出血）血管破裂出血）101 1血清淀粉酶測定血清淀粉酶測定起病后起病后6 61212小時開始升高，小時開始升高，4848小時開始下降，持續(xù)小時開始下降，持續(xù)3 35 5天，超過天，超過正常值正常值3 3倍倍可確診為本病

6、可確診為本病2 2血清脂肪酶測定血清脂肪酶測定在起病后在起病后24247272小時開始上升高，持續(xù)小時開始上升高，持續(xù)7 71010天，對病后就診較晚的急性天，對病后就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價值胰腺炎患者有診斷價值3 3，尿淀粉酶尿淀粉酶升高較晚，常在發(fā)病后升高較晚，常在發(fā)病后12-14h12-14h開始升高，持續(xù)開始升高，持續(xù)1-21-2周逐漸恢復(fù)周逐漸恢復(fù)正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影響正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影響4.4.血常規(guī)血常規(guī)多有白細(xì)胞計數(shù)增多及中性粒細(xì)胞核左移多有白細(xì)胞計數(shù)增多及中性粒細(xì)胞核左移5 5 血鈣降低，若低于血鈣降低，若低于1.75mmol/L1.75mmol

7、/L則預(yù)后不良。則預(yù)后不良。血糖升高較常見，持久空腹血糖高于血糖升高較常見，持久空腹血糖高于10mmol/L 10mmol/L 反映胰腺壞死。反映胰腺壞死。三三 實驗室檢查實驗室檢查11三三 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查腹部X線平片可見腸麻痹或麻痹性腸梗阻征象； 腹部B超與CT顯像可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助。12132治療治療原則原則減輕腹痛減輕腹痛減少胰腺分泌減少胰腺分泌【治療要點】防止并發(fā)癥防止并發(fā)癥13盲插鼻空腸管盲插鼻空腸管胃內(nèi)注入空氣的技術(shù)是通過向胃內(nèi)注入一定量的氣體，促進幽門口打開及促進胃的蠕動，有利于鼻腸管

8、順利通過幽門進入小腸。 14 盲插鼻空腸管盲插鼻空腸管15判斷營養(yǎng)管端的位置判斷營養(yǎng)管端的位置1.聽診法：最常見的方法聽診氣過水聲最強的部位：胃區(qū)與臍周對比胃區(qū) 最強臍周 無聲減弱或消失最強16判斷營養(yǎng)管端的位置判斷營養(yǎng)管端的位置2.抽吸腸液法：回抽腸液用PH試紙測試 堿性 為胃液 酸性 為腸液 3.拍X光片確定位置17四 患者病情簡介180101020203030404姓名：楊某姓名：楊某 性別：女性別：女年齡：年齡：5252歲歲 民族：漢族民族：漢族入院時間：入院時間：2017-9-22017-9-2入院診斷：急性重癥胰腺入院診斷：急性重癥胰腺炎炎主訴主訴：上腹部疼痛上腹部疼痛7272小時

9、小時 現(xiàn)病史現(xiàn)病史患者于患者于0909月月2 2日日3.503.50因因“呼吸困難呼吸困難”轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入我科。上腹部疼痛不適，呈陣發(fā)性脹痛，我科。上腹部疼痛不適，呈陣發(fā)性脹痛，伴惡心，嘔吐。否認(rèn)發(fā)熱。伴惡心，嘔吐。否認(rèn)發(fā)熱。 T T：3737，P P：9696次次/ /分，分，R R：2828次次/ /分，分，BPBP：161/95mmHg161/95mmHg，SPO2:100%SPO2:100%患者神志為清醒，持續(xù)鼻塞吸患者神志為清醒，持續(xù)鼻塞吸氧氧4L/min4L/min。精神差，未進食，大便通暢，。精神差，未進食，大便通暢，尿量少，體重?zé)o明顯改變，體力下降尿量少，體重?zé)o明顯改變，體力下降。既

10、往史：平時健康狀況一既往史：平時健康狀況一般，高血壓病史，否認(rèn)過般，高血壓病史，否認(rèn)過敏史。敏史。 19跌倒墜床危險因素評估：跌倒墜床危險因素評估：50分分壓瘡風(fēng)險因素評估：壓瘡風(fēng)險因素評估：13分分疼痛評分：疼痛評分：1分分營養(yǎng)評分：營養(yǎng)評分：4分分康復(fù)篩查：陰性康復(fù)篩查：陰性心理評估：恐懼心理評估：恐懼患者入院各類評分患者入院各類評分20泵泵入入藥藥物物5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液50ml+50ml+鹽鹽酸右美托咪定注射液酸右美托咪定注射液0.4mg0.4mg4ml/h4ml/h泵入泵入去甲腎上腺素去甲腎上腺素50mg+0.9%50mg+0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液47.5ml47

11、.5ml8ml/h8ml/h泵入泵入鹽酸精氨酸注射液鹽酸精氨酸注射液60ml60ml30ml/h30ml/h泵入泵入0.9%0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液50ml+50ml+善寧善寧0.3mg0.3mg3ml/h3ml/h泵入泵入5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液40ml+40ml+硝硝酸甘油酸甘油50mg50mg5ml/h5ml/h泵入泵入5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液30ml+30ml+持持續(xù)氯化鉀續(xù)氯化鉀20mg20mg15ml/h15ml/h泵入泵入21日期病情發(fā)展 9-2 6:26PCO2 74mmHg 給予無創(chuàng)呼吸機械通氣 9-2 7:15鼻腸管胃腸減壓 9-2 15:27PCO

12、2 62mmHg 報危急值，通知趙淵博大夫。 9-3 00:25床旁氣管插管22日期 病情發(fā)展9-3 1:20鎖骨下中心靜脈置管 CVP波動范圍：6-139-3 2:00入院測腹內(nèi)壓13厘米水柱 腹內(nèi)壓波動范圍7-16厘米水柱 9-4 13:50李建大夫經(jīng)皮腹腔靜脈穿刺置管術(shù)9-6 17:30床旁纖支鏡檢查9-9 14:00拔出氣管插管，給予面罩吸氧4L/分2324日期日期24小時入量（小時入量（ml）24小時出量小時出量（ml）平衡量平衡量（ml）9-210401050-109-327483830-10829-4313625106269-519004390-24909-617502150-4

13、009-720502095-459-8231321102039-926432670-279-102417207034725261.1.PCPC：氣體交換受損：氣體交換受損：與肺部炎癥有關(guān)與肺部炎癥有關(guān)2.2.潛在并發(fā)癥：低血容量性休克潛在并發(fā)癥：低血容量性休克3.3.清理呼吸道低效：清理呼吸道低效：與痰液粘稠有關(guān)與痰液粘稠有關(guān)4.PC4.PC：體溫過高：體溫過高5.PC5.PC：腹腔積液：腹腔積液6.6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與禁食水、消化道功能與禁食水、消化道功能紊亂有關(guān)紊亂有關(guān)7.7.疼痛：與急性胰腺炎所致的胰腺組織水腫有關(guān)疼痛：與急性胰腺炎所致的胰腺組織水腫有

14、關(guān)8.8.恐懼：與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)恐懼：與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)體溫體溫 護理問題護理問題27日期護理診斷預(yù)期目標(biāo) 護理措施評價完成日期9-29-24:154:15PCPC：氣：氣體交換體交換受損受損 肺部炎肺部炎癥導(dǎo)致癥導(dǎo)致肺部組肺部組織有效織有效呼吸面呼吸面積減少積減少有關(guān)有關(guān)患者在患者在ICUICU期間氣體交期間氣體交換受損得到換受損得到改善。改善。1.1.評估患者氣體交換受損的的原因。評估患者氣體交換受損的的原因。2.2.協(xié)助醫(yī)生積極治療原發(fā)病。協(xié)助醫(yī)生積極治療原發(fā)病。3.3.遵醫(yī)囑給予雙通道高流量吸氧及無創(chuàng)遵醫(yī)囑給予雙通道高流量吸氧及無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。呼吸機輔助呼吸。

15、4 4. .密切觀察患者血氧飽和度，口唇面色，密切觀察患者血氧飽和度，口唇面色，監(jiān)測血氣指標(biāo)。監(jiān)測血氣指標(biāo)。5 5. .做好家屬的健康宣教做好家屬的健康宣教患者在ICU期間氣體交換受損得到改善28日期護理診斷預(yù)期目標(biāo)護理措施評價完成日期9-2 9-2 4:154:15潛在并發(fā)潛在并發(fā)癥：低血癥：低血容量性休容量性休克克患者在患者在ICUICU期期間護士能及間護士能及時發(fā)現(xiàn)時發(fā)現(xiàn)低血容量性休克并通知醫(yī)生，并通知醫(yī)生，配合采取治配合采取治療。療。1.1.評估患者發(fā)生評估患者發(fā)生低血容量性休克的原因。的原因。2.2.協(xié)助患者取中凹臥位，注意保暖，協(xié)助患者取中凹臥位，注意保暖，給予氧氣吸入。給予氧氣吸

16、入。3.3.快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑輸注液快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補充血容量。體、血漿或全血，補充血容量。4.4.根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時測根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時測定中心靜脈壓，以決定輸液量及速度。定中心靜脈壓，以決定輸液量及速度。5.5.做好家屬的宣教。做好家屬的宣教。患者在ICU期間未發(fā)生低血容量性休克29日期護理診斷預(yù)期目標(biāo) 護理措施評價完成日期9-39-300:3000:30清 理 呼清 理 呼吸 道 低吸 道 低效 ： 與效 ： 與痰 液 粘痰 液 粘稠有關(guān)稠有關(guān)患者在患者在ICUICU期間呼吸道期間呼吸道通暢通暢1 1. .評估患者痰液的粘稠度、性狀

17、、量、評估患者痰液的粘稠度、性狀、量、氣味不能有效咳痰的原因。氣味不能有效咳痰的原因。2.2.協(xié)助醫(yī)生積極治療原發(fā)病。協(xié)助醫(yī)生積極治療原發(fā)病。3.3.遵醫(yī)囑給予化痰藥物及霧化吸入治療。遵醫(yī)囑給予化痰藥物及霧化吸入治療。4.4.置管期間，拔管前后密切觀察患者生置管期間，拔管前后密切觀察患者生命體征，口唇面色，監(jiān)測血氣指標(biāo)。命體征，口唇面色，監(jiān)測血氣指標(biāo)。5 5. .做好家屬的健康宣教做好家屬的健康宣教患者在ICU期間呼吸道通暢30日期護理診斷預(yù)期目標(biāo) 護理措施評價完成日期9-2 9-2 4:174:17PCPC：體溫體溫過高過高38.38.4 4 與胰腺與胰腺周圍組周圍組織炎癥織炎癥有關(guān)有關(guān)患者

18、患者ICUICU期期間體溫降間體溫降至至37.537.5以下以下1.1.評估引起體溫過高的原因。評估引起體溫過高的原因。2.2.持續(xù)監(jiān)測生命體征、體溫變化。持續(xù)監(jiān)測生命體征、體溫變化。3.3.給予降溫毯物理降溫，注意保暖，記錄降給予降溫毯物理降溫，注意保暖，記錄降溫效果。溫效果。4.4.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。5.5.嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格無菌操作, ,手衛(wèi)生。手衛(wèi)生。6.6.密切監(jiān)測患者血常規(guī)、生化指標(biāo)，體溫超密切監(jiān)測患者血常規(guī)、生化指標(biāo)，體溫超過過38.538.5，遵醫(yī)囑留取血培養(yǎng)。，遵醫(yī)囑留取血培養(yǎng)。7.7.做好家屬的健康宣教。做好家屬的健康宣教?；颊逫CU期間體溫降至37.5 以

19、下31日期護理診斷預(yù)期目標(biāo)護理措施評價完成日期9-2 9-2 4:194:19PC:PC: 腹腹腔積液腔積液患者在患者在ICUICU期間護士能期間護士能及時發(fā)現(xiàn)引及時發(fā)現(xiàn)引流液顏色、流液顏色、性質(zhì)、量的性質(zhì)、量的改變，及時改變，及時通知醫(yī)生配通知醫(yī)生配合采取措施。合采取措施。1.1.評估患者造成腹腔積液的原因及評估患者造成腹腔積液的原因及因素。因素。2.2.協(xié)助醫(yī)生積極治療原發(fā)病。協(xié)助醫(yī)生積極治療原發(fā)病。3.3.密切觀察并記錄腹腔引流管引出密切觀察并記錄腹腔引流管引出液的顏色、性狀、量。液的顏色、性狀、量。4.4. 加強引流管護理，按時更換引流加強引流管護理，按時更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防

20、管路打折袋，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防管路打折、脫出。、脫出。5.5.做好家屬的健康宣教。做好家屬的健康宣教。患者在ICU期間護士及時發(fā)現(xiàn)引流液顏色、性質(zhì)、量的改變，及時通知醫(yī)生配合采取措施32日期護理診斷預(yù)期目標(biāo)護理措施評價完成日期9-2 9-2 4:194:19營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)- -低于機體低于機體需要量，需要量，與禁食水與禁食水有關(guān)。有關(guān)。營養(yǎng)評分營養(yǎng)評分4 4分分患者在患者在ICUICU期間機體期間機體需要量得需要量得以滿足以滿足1.1.評估患者營養(yǎng)狀況，及引起營評估患者營養(yǎng)狀況，及引起營養(yǎng)不足的原因養(yǎng)不足的原因2.2.協(xié)助醫(yī)生積極治療原發(fā)病。協(xié)助醫(yī)生積極治療原發(fā)病。3.3. 請營養(yǎng)科會診、制

21、定合理的膳請營養(yǎng)科會診、制定合理的膳食方法。食方法。4.4.必要時遵醫(yī)囑給予患者腸內(nèi)營必要時遵醫(yī)囑給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)養(yǎng)及腸外營養(yǎng)5.5.做好家屬的健康宣教做好家屬的健康宣教患者在ICU期間機體需要量得以滿足33日期護理診斷預(yù)期目標(biāo)護理措施評價完成日期9-2 9-2 4:174:17疼痛疼痛CPOT CPOT 1 1分：分：與胰與胰腺周圍炎腺周圍炎癥水腫有癥水腫有關(guān)關(guān)患者在患者在ICUICU期間疼痛期間疼痛有所緩解有所緩解1.1.定時評估患者疼痛的程度。定時評估患者疼痛的程度。2.2.協(xié)助患者采取舒適的體位。協(xié)助患者采取舒適的體位。3 3. .遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥、緩解疼痛，并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥、緩解疼痛，并觀察疼痛的緩解情況。觀察疼痛的緩解情況。4.4.協(xié)助醫(yī)生積極治療原發(fā)病。5 5. .向家屬進行疼痛的知識宣教。向家屬進