2022年腹股溝疝修補術(shù)式選擇

1、2004年度研究生?循證醫(yī)學WORKSHOP?論文腹股溝疝修補術(shù)式選擇-傳統(tǒng)腹股溝疝修補、開放性無張力疝修補及腹腔鏡疝修補術(shù)的臨床比照研究備注：SH = Shouldice repair; TAPP = transabdominal preperitonealrepair; PP =plug and patch repair.1. 問題的提出 傳統(tǒng)腹股溝疝修補.開放性無張力疝修補及腹腔鏡疝修補術(shù),終究哪種術(shù)式最為理想？一直存在著爭議。2為什么要提出此問題腹外疝最常見的類型是腹股溝疝,約占腹外疝總數(shù)的90%95%,是外科最常見的疾病之一。在16世紀前,現(xiàn)代解剖學理論尚未建立時,腹股溝疝的手術(shù)均未

2、在解剖學的根底上施行。到16世紀現(xiàn)代解剖學理論建立后,疝的手術(shù)才開場遵循解剖學的根底進展。又經(jīng)過眾多醫(yī)生的不懈努力,直到19世紀末才真正建立現(xiàn)代腹股溝疝的外科治療。腹股溝疝在男性人群中是一種多發(fā)病，而且它占用了醫(yī)療保健的大局部資金。在美國每年大約要進展700，000例疝修補手術(shù)。1但是最有效的修補方式仍無定論，有待進一步研究。3背景知識介紹1腹股溝疝的分型：腹股溝疝的分型方案有很多種,但目前1993年2根據(jù)病變程度分型的方案仍被廣泛采用。型:腹股溝斜疝,其內(nèi)環(huán)大小,輪廓和構(gòu)造正常;型:腹股溝斜疝,內(nèi)環(huán)稍擴大變形,但腹股溝管后壁未受損害;型:型為所有直疝,型為腹股溝斜疝其內(nèi)環(huán)明顯擴大變形,腹股溝

3、管后壁損害者,型為股疝;型:各型復發(fā)疝,型為復發(fā)直疝,型為復發(fā)斜疝,型為復發(fā)股疝,型為復發(fā)復合疝。2現(xiàn)代腹股溝區(qū)的解剖：隨著16世紀的各現(xiàn)代解剖學理論的建立,腹股溝區(qū)的解剖理論也日趨完善。Henri Fruchaud的解剖理論成為腹股溝疝外科手術(shù)的根底: 腹部各層肌肉到腹股溝區(qū)均移行為腱膜,而缺乏橫紋肌纖維的支持；腹股溝區(qū)的腹外斜肌無外科價值；無橫紋肌支持再加之精索和血管通過該區(qū),使之成為腹壁的薄弱區(qū)；腹橫筋膜在承受腹內(nèi)壓時,是完整嚴密的；恥骨股孔(即Fruchaud孔)是深層的薄弱區(qū),該區(qū)僅以一層筋膜抵抗腹腔內(nèi)壓力?，F(xiàn)認為,腹股溝區(qū)的薄弱構(gòu)造和腹筋膜的缺損被認為是疝發(fā)生的根本原因。 3傳統(tǒng)的

4、疝修補術(shù)自Bassini1887年首創(chuàng)疝修補術(shù)以來,已有百余年歷史,其間各種術(shù)式先后創(chuàng)立。加強腹股溝前壁的方法常用的為Furgwson法,加強腹股溝后壁的方法有Bassini(1887), Halstecl(1889), Mcvay(1948), Shoudie(1953)等, 其中除Shoudie法外, 其余術(shù)式均存在著諸多的不合理性和缺點。未從根本入手,即未修復腹橫筋膜；都是用病人已有缺陷的鄰近組織進展修復；將不在正常解剖部位的組織強行拉攏、縫合、張力很大,不符合外科手術(shù)的原那么；在縫合聯(lián)合腱時,多數(shù)(95%以上)找不到聯(lián)合腱,而把腹內(nèi)斜肌與腱膜縫在一起,不易產(chǎn)生真正的愈合。Shoudie

5、法雖然是修補腹橫筋膜的一種方法, 但只適合于腹橫筋膜完整而未被毀損的病人, 而且疊瓦式縫合的技術(shù)要求較高。鑒于上述方法的局限與弊端, 而產(chǎn)生了新的修復方法-無張力疝修補術(shù)。(4)現(xiàn)代無張力疝修補術(shù)的原理1)Lichtenstein手術(shù)(平片修補術(shù)):該手術(shù)修補網(wǎng)片一般為68即可,網(wǎng)片在內(nèi)環(huán)對應(yīng)處應(yīng)剪一匙孔以容精索通過,網(wǎng)片縫合固定,內(nèi)側(cè)縫至恥骨結(jié)節(jié)處,應(yīng)超過并覆蓋恥骨結(jié)節(jié)1 52 0并與腹直肌鞘外緣縫合。補片下緣應(yīng)與腹股溝韌帶和髂恥束縫合,在補片植入后,纖維組織向網(wǎng)內(nèi)增生,形成較為堅實的組織構(gòu)造,到達有效修補腹股溝后壁的作用,這種手術(shù)方法可不再破壞正常的解剖構(gòu)造,沒有縫合張力,技術(shù)簡單,快速,

6、疼痛少,恢復快和不限制體力活動等特點。2)Rutkolo手術(shù)4(疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)):該術(shù)式是目前采用較多的方法,其材料與組織的原理與Lichtenstein一樣,用圓錐型(型)充填物填塞疝環(huán)的形式修補缺損,其突入腹腔內(nèi)的局部有分散腹內(nèi)壓的作用,降低腹壓在內(nèi)環(huán)口局部壓力,防止疝復發(fā)有一定的作用,這項技術(shù)操作簡單,快速、有效,病人痛苦少,能迅速恢復正常體力勞動。術(shù)后下床活動時間單側(cè)疝平均310;雙側(cè)疝平均6275。加之組織別離少,勿須常規(guī)翻開疝囊,減少了誤傷神經(jīng)和內(nèi)臟的風險,特別是不需在深部縫合,防止了誤傷大血管的可能。其標準的手術(shù)步驟為6:(1)充分游離疝囊;(2)還納疝囊;(3)置入

7、充填物;(4)囑病人咳嗽,證實充填物到位;(5)將充填物與內(nèi)環(huán)或缺損邊緣縫合;(6)放置補片(股疝不需此補片)。3)Gilbert手術(shù)(三位一體無張力疝修補術(shù)): 該手術(shù)應(yīng)用一個三位一體的人工補片,即下層補片(wderlouypatch)應(yīng)用stoppa的腹膜前修補法,對恥骨股孔(Fruchaud孔)進展腹膜前(或內(nèi)臟束)修補,利用腹腔內(nèi)的自然壓力使網(wǎng)片緊貼于腹壁,形成一層廣泛的堅硬組織,從而阻止內(nèi)臟的突出,再利用兩層補片之間的結(jié)合體(connectv)對疝的突出部位疝環(huán)進展修補,最后用上層補片(onlaypateh)修補腹股溝后壁,形成三位一體的獨特修補方式。但手術(shù)的別離和操作較為復雜。(5

8、)電視腹腔鏡疝修補術(shù): 術(shù)式腹腔鏡修補疝的方法較多,直接在腹腔的疝孔處固定一張補片的腹腔內(nèi)鋪網(wǎng)法,因易與腸粘連,現(xiàn)已少用。目前,多用的為經(jīng)腹膜前假體植入術(shù)(Tapp)和全腹膜外腹膜前假體植入術(shù)(TEP)法, TAPP其根底是stoppa的開放式腹膜前dacron織片植入疝修補術(shù)7, 手術(shù)經(jīng)腹腔進入腹膜前間隙, 然后加蓋補片固定后縫合腹膜創(chuàng)面,所遺留的腹膜創(chuàng)面及未能充分遮蓋的聚丙稀網(wǎng)往往引起腹內(nèi)粘連。是腹膜前間隙的別離完全在腹膜外進展, 而不進入腹腔。所以,不會引起腹腔內(nèi)粘連。4實驗研究方法：研究采用前瞻性隨機研究方法，根據(jù)病人的特征和疝的類型，把240個病人隨機分為三組：TAPPn=80PP(

9、n=80) SH(n=80)，三組之間在年齡，性別，分型及職業(yè)，隨訪時間方面均無顯著性差異。所有的腹腔鏡手術(shù)均在全麻下進展， 71例PP和69例SH手術(shù)在局麻下進展。主要的觀察指標為：術(shù)后疼痛時間和患者的舒適程度。病例納入標準：5實驗結(jié)果：TABLE1：患者一般資料TABLE 2：列舉出三種不同術(shù)式的手術(shù)時間，恢復正常工作的時間及醫(yī)療費用等的區(qū)別；TABLE 3：反響了三種不同術(shù)式術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后疼痛持續(xù)時間的比擬。Figure. Patients self-assessment with visual analogue scale.從表中我們可以清楚地看到，三種手術(shù)方式的并發(fā)癥無顯著性

10、差異TAPP，19%；PP，15%；SH，16%。而且，所有的并發(fā)癥均可自愈。平均疼痛時間和住院天數(shù)在TAPP和PP之間無差異，但兩者均較SH時間短。在隨訪25個月后三組均無并發(fā)癥出現(xiàn)。平均手術(shù)時間在PP和SH之間并無顯著性差異，但兩者均與TAPP存在顯著性差異。6本錢效益分析：TAPP $1,211；PP $124；SH $697討論： 三種術(shù)式的優(yōu)缺點比擬優(yōu)點缺點傳統(tǒng)腹股溝疝修補手術(shù)價格廉價，適合基層醫(yī)院應(yīng)用1復發(fā)率高達 10%5%8，說明經(jīng)典術(shù)式存在缺乏之處;2縫合修補存在張力,易造成修補失敗;3 手術(shù)后疼痛,牽扯感明顯,恢復慢。無張力疝修補術(shù)(1) 降低疝復發(fā)率,無張力疝修補術(shù)的復發(fā)率

11、1%(2) 手術(shù)損傷小,痛苦少,恢復快。9(3) 拓寬了疝手術(shù)的適應(yīng)證,簡化了疝的手術(shù)步驟,以往有腹壓增高的病人,如慢性呼吸系統(tǒng)疾病,前列腺增生,肝硬化腹水等,均可以放寬手術(shù)指證,對有嚴重心肺功能障礙的病人可以采用局麻進展。因此,也可以通過此手術(shù)獲得滿意療效。(4) 價格適中，大局部人群可以承受目前暫未發(fā)現(xiàn)缺點腹腔鏡疝修補術(shù)(1) 是一種微創(chuàng)的無張力疝修補術(shù),文獻報告其復發(fā)率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)1012腹腔鏡修復術(shù)具有相對較寬的適應(yīng)證和微創(chuàng)的特點,可以同時檢查雙側(cè)的腹股溝疝和股疝,而且能同時對其修補,對于臨床病人可以起到既診斷又治療的作用,對復發(fā)疝應(yīng)用腹腔鏡可以防止2次經(jīng)原入路手術(shù),致神經(jīng)損傷和缺

12、血性睪丸炎的發(fā)生,減輕了病人的損傷,疼痛輕,恢復快,有較可觀的開展前景。價格昂貴，復發(fā)率較傳統(tǒng)手術(shù)高，而且需要患者全麻8結(jié)論：通過上述研究說明，開放性無張力疝修補是一種簡單、手術(shù)時間短、痛苦小且可靠的手術(shù)，兩種無張力疝修補術(shù)TAPP和PP在術(shù)后疼痛時間和止疼劑的應(yīng)用方面均優(yōu)于SH。 而且還可得出，由于PP提供了與TAPP對患者所造成的痛苦程度相當，但其在手術(shù)費用卻明顯低于TAPP，而且可以在局麻下進展，所以認為PP對成年人疝是一種最有前景的修補術(shù)式。綜上所述，PP是目前可行性最好的疝修補術(shù)式。參考文獻1Leigh Neumayer, Olga Jonasson,Tension-Free Ing

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