膝痹病治療方案

1、康復(fù)科優(yōu)勢病種診療方案膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）中醫(yī)診療方案【概述】膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎又稱膝骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)病、肥大性關(guān)節(jié)病、是一種常見的慢性、進展性關(guān)節(jié)疾病。其病理特點為關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞、軟骨下骨硬化、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生、骨贅形成。臨床上以關(guān)節(jié)疼痛，僵硬，活動受限，活動時可有摩擦響聲為特征，屬中醫(yī)“膝痹病”范疇?！静∶恐嗅t(yī)病名：膝痹病西醫(yī)病名：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎【診斷】參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨關(guān)節(jié)診治指南（2007版）1、臨床表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)無力、活動障礙。2、影像學(xué)檢查X線檢查：骨關(guān)節(jié)炎的X線特點表現(xiàn)為非對稱性關(guān)

2、節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位。3、實驗室檢查血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見C反應(yīng)蛋白（CRP及血沉（ESR輕度升高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性4、具體診斷標準近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛X線片（站立或負重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC200/ml中老年患者（A40歲）晨值w30min活動時有骨擦音（感）綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合+條或+條或+條，可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。5、骨性關(guān)節(jié)炎的分級根據(jù)Kellgren和Lawr

3、ecne的放射學(xué)診斷標準，骨性關(guān)節(jié)炎分為五級：0級：正常；I級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；II級：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；III級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較??；IV級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形?！炯膊》制凇扛鶕?jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合，可分為以下三期：早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時猶重，無明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，骸骨研磨試驗（+）,關(guān)節(jié)活動可。X線表現(xiàn)（0I級）中期：疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動受限，壓痛，骸骨研磨試驗（+）,關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X

4、線表現(xiàn)（IIIII級）晚期：疼痛嚴重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，骸骨研磨試驗（+）,關(guān)節(jié)活動度明顯縮小，嚴重不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（IV級）?！颈孀C】1 .風(fēng)寒濕痹證肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡,苔白膩，脈緊或濡。2 .風(fēng)濕熱痹證起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征?？砂橛腥戆l(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。3 .瘀血閉阻證肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀，脈弦。4 .肝腎虧虛證膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞

5、更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細無力?！局委煛浚ㄒ唬┲嗅t(yī)治療1 .辨證論治風(fēng)寒濕痹證治則：祛寒散寒，除濕止痛代表方劑：防己黃苣湯合防風(fēng)湯加減方藥：防己6g黃苣15g防風(fēng)12g羌活12g獨活12g桂枝9g秦蕪9g當歸12g川茸12g木香6g乳香6g甘草6g。中成藥：可選用具有祛風(fēng)通絡(luò)、散寒除濕功效的中成藥，如風(fēng)濕康膠囊（5粒，口服，睡前服）。風(fēng)濕熱痹治則：清熱疏風(fēng)，通絡(luò)止痛代表方劑：大秦蕪湯加減方藥：秦蕪15g羌活12g當歸12g甘草6g防風(fēng)9g白芷12g熟地10茯苓9g石膏30g川葛9g白芍12g獨活9g黃苓12g生地12g白術(shù)12g細辛3g瘀血閉阻治則：活血化淤、通絡(luò)止痛。代表方劑：身痛逐瘀湯加減

6、；方藥：桃仁10g紅花6g當歸10g五靈脂9g地龍9g川茸9g沒藥6g香附12g羌活12g秦蕪20g牛膝9g甘草3g.中成藥：可選擇具有祛風(fēng)除濕，活血止痛功效的中成藥，大活絡(luò)膠囊等肝腎虧虛治則：滋補肝腎、強壯筋骨。代表方劑：腎氣丸加減；方藥：熟地30g山萸肉15山藥15澤瀉10仙靈脾15g骨碎補15g土茯苓30g川牛膝15g炒萊藤子12g秦蕪10g白芍10g雞血藤15g鹿含草15g全蝎粉1g（沖）娛蚣粉1g（沖）中成藥：可選擇具有補肝腎、強筋骨的中成藥，營筋壯骨丸（10g,口服，日3次）等。用藥特點：風(fēng)寒濕痹證：關(guān)節(jié)腫脹或積液，可加茯苓30g、澤瀉20g；如服藥后有咽干、咽痛者，可酌加玄參10

7、g、麥冬10g、知母10g。風(fēng)濕熱痹證：關(guān)節(jié)熱甚加忍冬藤30g,關(guān)節(jié)腫脹明顯加防己15g、生米仁30g,關(guān)節(jié)游走痛加海風(fēng)藤15g。瘀血閉阻證：痛在腰腿者，加烏梢蛇10g、土鱉蟲10g;痛在肩頸者，加片姜黃15g、葛根15g。肝腎虧虛證：腰膝疼痛較重者，加骨碎補20g、補骨脂10g、狗脊20g;兼頭暈耳鳴者，加天麻15g、枸杞子15g。對各證型膝骨關(guān)節(jié)炎可選擇丹紅注射液、丹參注射液或血塞通注射液等活血化瘀類注射劑靜滴。2 .中藥外治療法中藥外用治療膝骨關(guān)節(jié)炎，通過藥物適當?shù)呐湮?，具有明顯的促進血液循環(huán)，改善軟骨細胞和組織的血液供應(yīng)，從而減少局部無菌性炎癥反應(yīng)，解除病變部位的肌肉痙攣，減輕炎性物質(zhì)

8、對神經(jīng)根和周圍組織的刺激，緩解和消除臨床癥狀，收到滿意療效。常見的方法有以下幾種：膏藥貼敷：中藥膏藥貼敷是中醫(yī)治療骨關(guān)節(jié)炎的最為常見、也是非常有效的方法之一，且種類繁多，可供廣大患者選擇。常用消炎散、寒凝膏、麝香壯骨膏等等。通過局部貼敷疏通經(jīng)絡(luò)，祛除風(fēng)寒濕，消腫止痛，能夠有效緩解關(guān)節(jié)輕中度疼痛，且不良反應(yīng)輕微，注意局部皮膚過敏者慎用。中藥熱敷治療：是用加熱的中藥敷于患處，以治療疾病的方法。將已配制好的中藥加熱至6070C,裝入紗布袋中，敷于患病關(guān)節(jié)，邊敷邊按摩。一般3060min/次，1次/d。中藥熏洗療法：將諸藥置于盆中，加水1500?2000ml煎沸20?30分鐘，將患肢放在盆口上方高于藥

9、液30cm左右，并在膝關(guān)節(jié)處蓋上毛巾，熏蒸10?15分鐘注意防止燙傷，待藥液溫度在60c左右時，將患膝放入盆中浸洗，邊洗邊按摩膝關(guān)節(jié)，并做主動伸屈關(guān)節(jié)的運動至藥液變涼。每日早、晚各熏洗1次，每日1齊L10劑為1療程。也可借助腿浴治療器、熏蒸床（坐式等設(shè)備進行治療。外洗方：麻黃20g,桂枝20g,細辛10g,制南星20g,威靈仙20g,白芷20g,鹿含草20g,花椒10g。3 .特色針灸在治療骨關(guān)節(jié)炎時，多采取“以痛為輸”的取穴方法，也就是局部選取痛點針刺，一般不局限于某一經(jīng)絡(luò)，同時結(jié)合遠道取穴調(diào)節(jié)臟腑虛實，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，兩者相輔相成，提高療效。也可以結(jié)合神經(jīng)節(jié)段和神經(jīng)干的走行路線取穴。體位：坐

10、位或仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90度。取穴：局部取穴：陽陵泉，陰陵泉，足三里，犢鼻穴，膝眼等；遠處取穴：昆侖，懸鐘，三陰交，太溪等。針具：30號（針體直徑：0.3mn）,長2.5寸（針體長：65mm或40mm不銹鋼毫針（中研太和牌）。方法：進針前穴位皮膚安爾碘消毒；采用指切或夾持進針法，垂直于皮膚進針，針刺深度按部位不同在10-25mm范圍，捻轉(zhuǎn)得氣（局部疫，脹，重，麻感）后留針，留針20分鐘后起針，起針后以消毒棉球輕壓針孔約3分鐘。劑量：每次20分鐘，每日1次。注意事項：明顯關(guān)節(jié)腫脹者只以遠道取穴方式治療。艾條灸、電針、針刀治療、穴位注射等特色療法亦可選擇使用。4 .耳穴治療根據(jù)全息醫(yī)學(xué)理論，在臨床

11、實踐中總結(jié)出雙耳“膝痛區(qū)”貼敷中藥王不留行籽可有效改善頸部不適癥狀。同時配合相應(yīng)臟器及特點穴位反應(yīng)點，可進一步緩解其它伴隨癥狀。方法：醫(yī)用橡皮膏剪成6X6mnM型方塊，將經(jīng)過炮制的中藥王不留行籽2-3粒貼壓固定于“膝痛區(qū)”耳穴處，拇食二指分別按壓耳穴，直至耳廓酸脹、熱痛、潮紅，并活動膝部。5 .中藥離子導(dǎo)入：按病人辨證分型選用不同方劑，具體參考辨證論治。6 .針刀治療體位：坐位或臥位。取穴：阿是穴（阿是穴多為肌肉附著點處）。方法：用小針刀于痛處進針，平肌纖維方向刺入病灶部位或達骨面，行針刀松解，感剝離處組織有松動即可出針。2周后如不愈再行針刀治療。7 .推拿療法循經(jīng)推運法：患者仰臥位，以手掌或

12、掌根分別用推、揉、唳法，辨病循經(jīng)，推運所屬之經(jīng)筋及膝關(guān)節(jié)周圍。連貫推運36次，病位處可推運810次?；顒雍」欠纸罘ǎ阂阅粗赴磯河诤」莾蓚?cè)，有節(jié)律地從外向內(nèi)撥動骸骨；五指拿住骸骨作一緊一松的上提手法；再將骸骨緩慢地環(huán)轉(zhuǎn)、滑動。每項可作35次。點穴通經(jīng)法：分別用拇指點按內(nèi)外側(cè)膝眼、犢鼻、鶴頂、梁丘、血海、三陰交、陰陵泉、委中等穴及壓痛點，手法宜先輕后重，以患者能忍受為宜。按揉理筋法：患者俯臥位，沿足太陽膀胱經(jīng)，從承扶、殷門、委中一直到承山、昆侖穴處，手法宜深沉緊貼體表不可離開或摩擦，反復(fù)進行46次。屈伸展筋法：以左手托其月國窩，右手握住踝部，有力緩慢、沉穩(wěn)地做屈伸關(guān)節(jié)被動運動，盡量達到屈伸的極限性

13、，反復(fù)進行68次。然后，將膝關(guān)節(jié)盡量伸直，一手壓住膝部，一手握住前足部用力背伸踝關(guān)節(jié)，重復(fù)35次。搓擦膝關(guān)節(jié)：以兩手分別置于膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，用搓、擦法治療數(shù)十下。兩掌不可按之過緊，以透熱為度。以上手法應(yīng)根據(jù)患者的病或證循經(jīng)加減選用，其臨床效果更佳。手法治療每天1次，10天為1個療程。推拿治療不適合于風(fēng)濕熱痹證8 .體療恢復(fù)功能法膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的原則是以主動不負重的活動為主，練習(xí)關(guān)節(jié)活動，增強肌肉力量，以保持和改善關(guān)節(jié)活動范圍，穩(wěn)定關(guān)節(jié)的平衡力。股四頭肌等長收縮功能鍛煉：直腿抬高（約30度），用力將腿伸直，盡可能堅持，雙腿交替進行。每次1520分鐘，每天35次。提踵訓(xùn)練：扶墻站立，腳跟抬起，腳尖站立

14、，堅持2030秒，雙腿交替進行。每次1015分鐘，每天35次。抱膝鍛煉：仰臥位，將一側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，盡量貼向胸部，用雙手將膝關(guān)節(jié)固定1530秒，然后逐漸伸直。兩腿交替進行。重復(fù)進行3050次，每天3次。坐位伸膝：坐在椅子上，逐漸將一條腿的膝關(guān)節(jié)伸直，并保持直腿姿勢，雙腿交替進行。重復(fù)練習(xí)3050次，每天3次。跪壓法：跪坐床上，自行向后跪壓以增加屈膝角度，感覺小腿稍有麻脹感為止。每次13分鐘，每天60次。9 .護理1)一般護理耐心細致向病人講述疾病治療及康復(fù)的過程、注意事項，介紹同種疾病不同個體成功的例子，消除緊張和顧慮，積極配合治療和護理。注意休息，適當進行一些活動，以保持關(guān)節(jié)的活動功能。疼痛嚴

15、重者應(yīng)臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動，軟枕抬高下肢。膝關(guān)節(jié)注意保暖，勿受寒冷刺激，戴護膝保暖，保護膝關(guān)節(jié)。進行必要的鍛煉，如練氣功、游泳、散步等，以維持肌力和保持關(guān)節(jié)活動，但應(yīng)注意避免過度活動引起損傷。病人因體位改變，出現(xiàn)劇烈的疼痛和功能障礙，應(yīng)立即扶病人平躺，協(xié)助醫(yī)生幫助病人松解關(guān)節(jié)，減輕疼痛。病人行走不方便，臥床期間要做好生活護理，定時洗頭抹身、修剪指甲胡須，整理床單位，使病人舒適。飲食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、發(fā)物及煎炸品。膝關(guān)節(jié)腫脹較甚，疼痛加重，應(yīng)警惕關(guān)節(jié)內(nèi)積液。及時報告醫(yī)生在局麻下抽出積液，并常規(guī)送檢，加壓包扎。2)辨證施護風(fēng)寒濕痹證臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動，軟枕抬高，做好生活護理。注

16、意保暖，尤其陰雨天氣，戴護膝保護，病房溫濕度適宜。觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢減少活動。予祛風(fēng)散寒的中藥外洗患處，加強熱療，熱敷。飲食宜祛風(fēng)勝濕，溫經(jīng)通絡(luò)之品，如姜蒜辣面條、防風(fēng)蔥白粥或牛膝、獨活煲豬胰等，趁熱食用，以汗出為度。中藥湯劑宜溫服。風(fēng)濕熱痹證臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動，軟枕抬高，做好生活護理。觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。予祛風(fēng)除濕清熱的中藥外洗或外敷患處。飲食宜祛風(fēng)勝濕清熱之品，忌食生冷、辛辣、滋膩之品。服用中藥湯劑宜以不熱為度。瘀血閉阻證觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。病人臥床休息，不宜下地行走，做好生活上的護理，患肢軟枕抬高，協(xié)助生活護理。膝部予艾灸、

17、熱敷或推拿療法，以達到活血通絡(luò)止痛的目的。注意飲食，宜活血通絡(luò)，溫經(jīng)壯陽之品，如參苣當歸煲粥、烏雞熟地湯。中藥湯劑宜溫服。肝腎虧虛證臥床休息，做好病情觀察及安全防護措施，防止病人跌倒損傷。病房保持安靜、舒適，避免噪音，保證病人得到充足的休息。關(guān)節(jié)、腰部酸痛按醫(yī)囑予理療，如干擾電、頻譜照射以緩解疼痛。頭暈、耳鳴明顯時，絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，對癥處理。食宜補益氣血，益肝腎，可用熟地、當歸、黃苣煲雞湯，杜仲、牛膝煲豬腳筋，桃仁粥。中藥湯劑宜分次溫服。(二)西醫(yī)治療1、一般治療(1)物理治療微波照射：患者仰臥位，微波探頭與皮膚間隔1-2cm左右，對正膝局部，治療時間為20min,7天為一療程。中

18、頻治療儀：患者仰臥位，每次雙電極片，放置于雙側(cè)/單側(cè)膝部，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)各放一片，采用標準處方，每次治療20-30分鐘，7天為一療程。紅外線理療儀：一般配合針灸進行電熱針灸治療。也可單獨使用?；颊哐雠P位，燈頭距離膝部30-40cm左右，以患者不覺灼燙為度，照射時間為30min,7天為一療程。(2)減輕關(guān)節(jié)負荷，保護關(guān)節(jié)功能。2、藥物治療(1)控制癥狀的藥物：如塞來昔布等。(2)改善病情藥物及軟骨保護劑：如硫酸氨基葡萄糖片等(3)骨質(zhì)疏松患者，抗骨質(zhì)疏松治療，如：阿侖瞬酸鈉、處魚降鈣素、維生素D復(fù)合鈣劑等。(4)根據(jù)病情靜滴骨肽針營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，調(diào)節(jié)骨代謝；靜滴七葉皂普鈉改善局部循環(huán)，消腫止痛。3、

19、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射：適用于中度骨關(guān)節(jié)慢性期的治療。幫助恢復(fù)軟骨層高度及彈性并可保護軟骨創(chuàng)面促進軟骨修復(fù)，從而達到改善關(guān)節(jié)功能和癥狀的目的。透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射5周，每周1次。4、手術(shù)治療有手術(shù)適應(yīng)癥者轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)科行手術(shù)治療。(三)中醫(yī)治療難點分析及解決措施1 .中醫(yī)治療難點分析晚期膝痹病由于關(guān)節(jié)面破壞明顯，采用單純中醫(yī)藥的治療方法往往效果不佳，并且反復(fù)發(fā)作，因此了解膝痹的發(fā)病機制，尋找有效治療方法，提高中醫(yī)藥治療水平是目前工作的難點和重點。對于關(guān)節(jié)破壞嚴重，確實需要進行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，如何充分利用中醫(yī)藥優(yōu)勢，在圍手術(shù)期針對性應(yīng)用中醫(yī)藥預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥，如術(shù)后感染

20、感染、術(shù)后深靜脈血栓及假體松動、術(shù)后異位骨化等等。緩解術(shù)后疼痛、增加患者膝關(guān)節(jié)活動范圍及延長假體壽命均是工作的難點?；颊哕浌且坏╅_始損傷，具破壞速度比自身修復(fù)速度快，而且導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨細胞損傷的病因病機十分復(fù)雜，因此目前尚無有效的方法來阻止關(guān)節(jié)軟骨的進行性破壞，采用中醫(yī)藥的方法有效提前預(yù)防膝痹病的發(fā)生、發(fā)展是工作的難點和以后努力的方向。2 .解決措施針對骨性關(guān)節(jié)炎主要的特點，其主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)的疼痛，腫脹，因此在中醫(yī)藥治療的主要點應(yīng)放在消腫止痛方面，我們將以前單純中藥外洗或熏洗的方法，優(yōu)化后加入中藥辨證論治,必要時配合封閉主要是縮短時間，提高短期療效，而中醫(yī)辨證論治能鞏固療效，提高遠期療效。對于疼

21、痛的治療，針灸有明顯的優(yōu)勢，因此在后期的優(yōu)化方案中我們結(jié)合針灸配合治療，在緩解患者疼痛方面得到明顯的提高。我們的思路是不斷優(yōu)化和改進我們的治療方案，逐漸提高療效，對目前尚不能有效控制和緩解的病例，采用綜合的方法進行治療，通過不斷提高療效，尤其是對輕、中度患者，力爭達到減輕或消除疼痛的目的,減少消炎鎮(zhèn)痛藥物的使用。對于經(jīng)過正規(guī)中醫(yī)藥治療半年以上或反復(fù)發(fā)作的晚期患者，積極尋求中西醫(yī)結(jié)合的方法治療，必要時可行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，不能延誤治療。而在圍手術(shù)期積極需求對并發(fā)癥和后遺癥的預(yù)防和治療。尤其是對深靜脈血栓、異位骨化等的治療是明智的選擇和有效的方法。目前需要解決的是不斷提高中醫(yī)藥預(yù)防和治療的療效，以便在減少患者費用的同時保持較好的療效。其次是對能夠預(yù)防軟骨退變和能夠修復(fù)軟骨退變與缺損的中醫(yī)藥，以指導(dǎo)臨床的治療，將骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生較少和推后,將關(guān)節(jié)退變的進程延緩，從而減少重度患者的比例和延遲關(guān)節(jié)置換。3 四）療效評價1 .評價標準臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感。顯效：靜息無膝痛，無腫脹，偶有活動時疼痛，行走時無疼痛，不影響工作及生活有效：膝痛時發(fā)時止，行走時仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關(guān)節(jié)活動稍受限。無效：膝痛、腫脹及活動時疼痛無明顯改善。2 .評價方法采用國際膝骨關(guān)節(jié)炎WOMA表（v3.1）進行關(guān)節(jié)指數(shù)評分判定法WOMAC卷（由患者了解以下