剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠課件

1、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠第一頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠第二頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠No.1No.2No.3No.4日期日期1994.41997.51998.72002.3年齡年齡30283240孕周孕周8+4 W8+1 W8+2 W8+5 WCSCS史史8m3y11y15y人流術中出血人流術中出血1000ml1500ml1300ml1000mlDSARUARUA雙側(cè)UALUAUAE雙側(cè)雙側(cè)雙側(cè)雙側(cè)子宮子宮保留保留保留切除*第三頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是受精卵著床在子剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是受精卵著床在子宮下段，前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種特宮下段，前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種特殊的異位妊

2、娠。殊的異位妊娠。 在人流過程中，很容易出現(xiàn)大出血、在人流過程中，很容易出現(xiàn)大出血、子宮破裂甚至死亡。是一種潛在兇險非常子宮破裂甚至死亡。是一種潛在兇險非?？膳碌娜焉?。發(fā)病率逐年上升可怕的妊娠。發(fā)病率逐年上升(shngshng)(shngshng)，值，值得大家高度重視。得大家高度重視。第四頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 目前，其發(fā)生率達到目前，其發(fā)生率達到1/18001/22161/18001/2216，占，占所有異位妊娠的所有異位妊娠的6.1,6.1,已超過宮頸妊娠的發(fā)生率已超過宮頸妊娠的發(fā)生率（1/180001/18000）。近年來，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠發(fā)）。近年來，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠發(fā)生

3、率明顯上升，一方面反映剖宮產(chǎn)數(shù)量增加，另生率明顯上升，一方面反映剖宮產(chǎn)數(shù)量增加，另一方面反映了現(xiàn)代診斷技術提高一方面反映了現(xiàn)代診斷技術提高(t go)(t go)及對該病及對該病認識的提高認識的提高(t go)(t go)。第五頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 臨床上便以無痛性陰道出血、藥物臨床上便以無痛性陰道出血、藥物流產(chǎn)時不見絨毛或胎盤排除，人流流產(chǎn)時不見絨毛或胎盤排除，人流(rnli)(rnli)或清宮時可有大量出血、子宮壁異常包或清宮時可有大量出血、子宮壁異常包塊、塊、HCGHCG持續(xù)不降或以腹腔內(nèi)出血休克等持續(xù)不降或以腹腔內(nèi)出血休克等為主要癥狀。為主要癥狀。第六頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢

4、痕妊娠資料表明：資料表明： 子宮下段剖宮產(chǎn)術后子宮下段剖宮產(chǎn)術后3 3個月經(jīng)陰道超聲檢查測量剖個月經(jīng)陰道超聲檢查測量剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的大小與厚度，發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上患者瘢痕宮產(chǎn)子宮瘢痕的大小與厚度，發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上患者瘢痕處肌層變薄且肌層失去連續(xù)性，有微小裂隙存在，即處肌層變薄且肌層失去連續(xù)性，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。瘢痕愈合存在缺陷。 陰道超聲的特征表現(xiàn)為瘢痕處血流呈三角形聚集陰道超聲的特征表現(xiàn)為瘢痕處血流呈三角形聚集征。征。 研究研究(ynji)(ynji)認為子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是認為子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成此癥的病理學基礎。形成此癥的病理學基礎。第七頁，共五十

5、一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 一般認為胎盤種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力一般認為胎盤種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與脫膜組織反應與脫膜組織反應(fnyng)間的平衡，當蛻膜本身發(fā)育缺間的平衡，當蛻膜本身發(fā)育缺陷或蛻膜層損傷時，絨毛就會顯著侵入子宮肌層。由陷或蛻膜層損傷時，絨毛就會顯著侵入子宮肌層。由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子養(yǎng)細胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。

6、宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。第八頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕剖宮產(chǎn)瘢痕(bn (bn hn)hn)妊娠妊娠 CSPCSP人流人流(rnli)大出血，子宮破裂，死亡大出血，子宮破裂，死亡以往罕見，近年來臨床比較常見以往罕見，近年來臨床比較常見受精卵著床在子宮下段前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，受精卵著床在子宮下段前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種異位妊娠；是一種異位妊娠；嚴重危機婦女健康的疾病嚴重危機婦女健康的疾病第九頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠CSPCSP發(fā)生的要素：發(fā)生的要素：1 1、胚胎著床在子宮前壁下段，原剖宮產(chǎn)瘢痕部位：著、胚胎著床在子宮前壁下段，原剖宮產(chǎn)瘢痕部位：著床位置偏下？床位置偏下？

7、2 2、剖宮產(chǎn)瘢痕有解剖缺陷：妊娠組織、剖宮產(chǎn)瘢痕有解剖缺陷：妊娠組織(zzh)(zzh)通過子宮剖宮產(chǎn)通過子宮剖宮產(chǎn)瘢痕的微小孔道和瘢痕處的缺損進入肌層；瘢痕的微小孔道和瘢痕處的缺損進入肌層；3 3、伴有絨毛、伴有絨毛/ /胎盤植入。胎盤植入。第十頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)率高剖宮產(chǎn)率高長效避孕長效避孕(b yn)率率低低診斷水平診斷水平(shupng)提高提高終止妊娠、保留子宮、終止妊娠、保留子宮、杜絕嚴重并發(fā)癥杜絕嚴重并發(fā)癥第十一頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠第十二頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠6.9%-19.4%6.9%-19.4%有瘢痕缺陷；（有瘢痕缺陷；（42534253

8、名婦女）名婦女）多次多次CSCS、子宮后屈與瘢痕缺損有關；、子宮后屈與瘢痕缺損有關；淋漓出血、痛經(jīng)淋漓出血、痛經(jīng)(tngjng)(tngjng)和慢性盆腔痛與瘢痕缺損和慢性盆腔痛與瘢痕缺損有關。有關。子宮下段縫合方法與瘢痕愈合情況及子宮下段縫合方法與瘢痕愈合情況及CSPCSP的關系？的關系？（單層縫合、雙層縫合）（單層縫合、雙層縫合）第十三頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠287287例婦女例婦女(fn)(fn)，產(chǎn)后，產(chǎn)后6-96-9個月；個月；下段肌層厚度（下段肌層厚度（mmmm）瘢痕缺損瘢痕缺損陰道分娩陰道分娩11.611.61 1次次CSCS8.38.361%61%2 2次次CSCS6.7

9、6.781%81%3 3次次CSCS4.74.7100%100%隨著隨著CSCS次數(shù)增加次數(shù)增加(zngji)(zngji)，下段肌層變薄；瘢痕愈合不良的幾率增加，下段肌層變?。获：塾喜涣嫉膸茁试黾?zngji)(zngji)。第十四頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠CSCS次數(shù)次數(shù)(csh)(csh)縫合縫合(fngh)方法方法CSCS指證指證CSCS間隔間隔多發(fā)生在兩次以上剖宮產(chǎn)史者，認為多次剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕增大、纖維化、多發(fā)生在兩次以上剖宮產(chǎn)史者，認為多次剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕增大、纖維化、局部血管形成差，愈合不良異位妊娠的發(fā)生與該處病變有關。局部血管形成差，愈合不良異位妊娠的發(fā)生與該處病變

10、有關。子宮下段剖宮產(chǎn)時縫合技術的不同與子宮瘢痕妊娠有關，切口單層無反轉(zhuǎn)子宮下段剖宮產(chǎn)時縫合技術的不同與子宮瘢痕妊娠有關，切口單層無反轉(zhuǎn)連續(xù)縫合，容易引起切口愈合不良，誘發(fā)此處妊娠；而切口雙層縫合，即連續(xù)縫合，容易引起切口愈合不良，誘發(fā)此處妊娠；而切口雙層縫合，即第二層反轉(zhuǎn)縫合，多數(shù)切口愈合良好，可使該處妊娠的可能性下降。第二層反轉(zhuǎn)縫合，多數(shù)切口愈合良好，可使該處妊娠的可能性下降。需驗證，需驗證，31.4%31.4%指證是臀先露。這可能與以臀先露為手術指證的剖宮產(chǎn)多為擇期手術，指證是臀先露。這可能與以臀先露為手術指證的剖宮產(chǎn)多為擇期手術，子宮下段形成欠佳，影響術后瘢痕愈合有關？子宮下段形成欠佳，

11、影響術后瘢痕愈合有關？與間隔時間無關，數(shù)月與間隔時間無關，數(shù)月數(shù)年數(shù)年第十五頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 總之，剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌總之，剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌層的破壞以及瘢痕愈合不良是剖宮產(chǎn)子宮瘢層的破壞以及瘢痕愈合不良是剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的誘發(fā)因素，剖宮產(chǎn)次數(shù)增加、臀先痕妊娠的誘發(fā)因素，剖宮產(chǎn)次數(shù)增加、臀先露剖宮產(chǎn)以及縫合技術露剖宮產(chǎn)以及縫合技術(jsh)等因素可能與之等因素可能與之發(fā)生有關。發(fā)生有關。第十六頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠1 1、孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展、孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展 結(jié)局是繼續(xù)結(jié)局是繼續(xù)(jx)(jx)妊娠，有可能生長至活產(chǎn)，但前置胎盤、胎

12、妊娠，有可能生長至活產(chǎn)，但前置胎盤、胎盤植入的機會大大增加，易導致大出血，危及產(chǎn)婦生命，甚至切除盤植入的機會大大增加，易導致大出血，危及產(chǎn)婦生命，甚至切除子宮。子宮。2 2、妊娠囊從疤痕處向肌層內(nèi)深入種植、妊娠囊從疤痕處向肌層內(nèi)深入種植 滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層，不斷生長，絨毛與子宮肌層滋養(yǎng)細胞侵入子宮肌層，不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，因此在妊娠早期即可引起子宮粘連、植入甚至穿透子宮壁，因此在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時處理，可危機患者生命。穿孔、破裂、出血，如未及時處理，可危機患者生命。第十七頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷要點診斷要點 （1 1）有剖宮

13、產(chǎn)史，發(fā)病時間與剖宮產(chǎn)術后的年限無關，剖宮產(chǎn)術后）有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時間與剖宮產(chǎn)術后的年限無關，剖宮產(chǎn)術后 可有數(shù)次可有數(shù)次正常宮腔妊娠及刮宮史；正常宮腔妊娠及刮宮史； （2 2）CSPCSP早期與其他異位妊娠一樣有停經(jīng)、陰道流血、但多為無痛性流血，常誤早期與其他異位妊娠一樣有停經(jīng)、陰道流血、但多為無痛性流血，常誤診為先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)等；診為先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)等； （3 3）人工流產(chǎn)術時常在擦拭宮頸口、探測宮腔時即有大量鮮血）人工流產(chǎn)術時常在擦拭宮頸口、探測宮腔時即有大量鮮血(xinxu)(xinxu)自宮頸口涌出，自宮頸口涌出，快速吸刮宮腔可引起進一步?jīng)坝砍鲅??？焖傥螌m腔可引起進一步?jīng)坝砍?/p>

14、血。 （4 4）婦科檢查子宮頸形態(tài)及長度正常，子宮峽部膨大；）婦科檢查子宮頸形態(tài)及長度正常，子宮峽部膨大； （5 5）B B超檢查剖宮產(chǎn)瘢痕處明顯膨大，可見孕囊或混合性團塊附于該處，孕囊與膀胱間的子超檢查剖宮產(chǎn)瘢痕處明顯膨大，可見孕囊或混合性團塊附于該處，孕囊與膀胱間的子宮肌層菲薄，局部血流豐富，而宮腔上二分之一空虛，形成葫蘆狀子宮。宮肌層菲薄，局部血流豐富，而宮腔上二分之一空虛，形成葫蘆狀子宮。第十八頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠癥狀無特異癥狀無特異(ty)(ty)-不警覺不警覺小手術小手術(shush)(shush)-不重視不重視最初罕見最初罕見-不了解不了解超聲醫(yī)生超聲醫(yī)生-不溝通不溝通

15、第十九頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠1 1、宮腔和頸管空虛、宮腔和頸管空虛(kngx)(kngx)，孕囊位于子宮前壁，孕囊位于子宮前壁CSCS瘢痕處；瘢痕處；2 2、膀胱與孕囊之間的肌壁變薄，病變處的肌壁中斷；、膀胱與孕囊之間的肌壁變薄，病變處的肌壁中斷；3 3、病變處血流信號豐富，一般呈高速低阻血流；、病變處血流信號豐富，一般呈高速低阻血流；4 4、子宮下段前壁切口瘢痕處見無回聲、妊娠囊或不均質(zhì)回聲團塊。、子宮下段前壁切口瘢痕處見無回聲、妊娠囊或不均質(zhì)回聲團塊。* *90%90%可看到剖宮產(chǎn)瘢痕；可看到剖宮產(chǎn)瘢痕；* *臨床臨床(ln chun)(ln chun)醫(yī)生提醒醫(yī)生提醒B B超醫(yī)超

16、醫(yī)生；生；* *有有CSCS史患者人流前必須確認胎史患者人流前必須確認胎囊位置；查血型，按囊位置；查血型，按“高危高危”處處理理第二十頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠胎囊型：可見胎囊型：可見(kjin)胎囊或胎心胎囊或胎心 包塊型：回聲略強不均值包塊包塊型：回聲略強不均值包塊 停經(jīng)或停經(jīng)后少量陰道停經(jīng)或停經(jīng)后少量陰道(yndo)(yndo)出血；出血；血血HCGHCG較高。較高。停經(jīng)伴不規(guī)則陰道出血；停經(jīng)伴不規(guī)則陰道出血；人流人流(rnli)后大出血；后大出血；滋養(yǎng)細胞腫瘤？滋養(yǎng)細胞腫瘤？第二十一頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠CSPCSP單純病灶切除或子宮全切除標本病理檢查單純病灶切除或子宮全切

17、除標本病理檢查(jinch)(jinch)組織切片檢查可發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕處肌纖維組織內(nèi)有組織切片檢查可發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕處肌纖維組織內(nèi)有滋養(yǎng)層細胞及絨毛結(jié)構(gòu)滋養(yǎng)層細胞及絨毛結(jié)構(gòu)第二十二頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠不常規(guī)推薦不常規(guī)推薦(tujin)。用于超聲檢查難以確診的病例用于超聲檢查難以確診的病例第二十三頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠確認妊娠；確認妊娠；評估大出血的風險；評估大出血的風險；隨診中監(jiān)測隨診中監(jiān)測(jin c)(jin c)滋養(yǎng)細胞活性；滋養(yǎng)細胞活性；與與GTDGTD鑒別。鑒別。第二十四頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠CS史史病變位置病變位置病變與瘢痕病變與瘢痕關系關系B超超CSP有有

18、宮頸內(nèi)口上方，宮頸內(nèi)口上方，子宮前壁下段的子宮前壁下段的肌肉內(nèi)肌肉內(nèi)剖宮產(chǎn)瘢痕剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層內(nèi)處肌層內(nèi)病變血流豐富；子宮肌病變血流豐富；子宮肌層變??；層變薄；宮頸妊娠宮頸妊娠宮頸內(nèi)口下方的宮頸內(nèi)口下方的宮頸管內(nèi)宮頸管內(nèi)位于瘢痕的位于瘢痕的下方下方胎囊或包塊周圍血流豐胎囊或包塊周圍血流豐富；富；不全流產(chǎn)不全流產(chǎn)宮腔下部宮腔下部無關無關胎囊或包塊周圍無血流；胎囊或包塊周圍無血流；GTD可在子宮的任何可在子宮的任何位置位置無關無關包塊周圍血流極其豐富；包塊周圍血流極其豐富；血血第二十五頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠2828歲，歲，G3P1G3P1，CSCS后后3 3年；年；停經(jīng)停經(jīng)3030天測尿天

19、測尿HCGHCG（+ +），陰道有組織物排出，出血不多；），陰道有組織物排出，出血不多；此后此后3 3天、天、9 9天和天和4040天間斷三次陰道出血增多，天間斷三次陰道出血增多，3 3次行清宮術，重度貧血，共輸單采紅細胞次行清宮術，重度貧血，共輸單采紅細胞1010單單位；位；第三次清宮病理：蛻膜組織，滋養(yǎng)細胞中重度增生；第三次清宮病理：蛻膜組織，滋養(yǎng)細胞中重度增生；超聲提示超聲提示CSPCSP，肺，肺CTCT（- -），），第二十六頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠z病理切片會診：蛻膜組織中見滋養(yǎng)細胞；病理切片會診：蛻膜組織中見滋養(yǎng)細胞；z連續(xù)檢測連續(xù)檢測第二十七頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠第

20、二十八頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠宮內(nèi)孕宮內(nèi)孕13+W13+W，CSCS，B B超：宮內(nèi)中孕；超：宮內(nèi)中孕；RU486+PGRU486+PG宮內(nèi)未開，出血宮內(nèi)未開，出血400ml400ml，無法，無法(wf)(wf)行鉗夾術行鉗夾術B B超：子宮前壁肌層呈蜂窩狀超：子宮前壁肌層呈蜂窩狀急診小剖宮：胎盤附著在子宮下段前壁，出血洶涌，宮腔填塞急診小剖宮：胎盤附著在子宮下段前壁，出血洶涌，宮腔填塞/ /宮縮劑無效，休克宮縮劑無效，休克-子宮次全切除子宮次全切除出血量：出血量：7500ml7500ml病理：子宮前壁淺肌層可見滋養(yǎng)葉細胞浸潤，符合胎盤附著在前壁并有粘連病理：子宮前壁淺肌層可見滋養(yǎng)葉細胞

21、浸潤，符合胎盤附著在前壁并有粘連并發(fā)癥診斷：并發(fā)癥診斷：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，失血性休克剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，失血性休克第二十九頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠缺乏缺乏CSPCSP相關知識；相關知識；人流前未仔細觀察胎囊與瘢痕的關系人流前未仔細觀察胎囊與瘢痕的關系(gun x)(gun x)；超聲醫(yī)師經(jīng)驗和技術不足；超聲醫(yī)師經(jīng)驗和技術不足；觀察病情不夠嚴密；觀察病情不夠嚴密；警惕警惕CSPCSP惡變。惡變。第三十頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠直接直接(zhji)清宮清宮 大出血大出血1藥物藥物(yow)治療治療缺乏應急措施缺乏應急措施UABUAB后后 不及時清楚病灶不及時清楚病灶隨診不嚴密隨診不嚴密治療過度

22、？治療過度？2453第三十一頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療原則：治療原則： 及時及時終止妊娠（早孕期）終止妊娠（早孕期） 盡量盡量保留生育能力保留生育能力 杜絕杜絕嚴重嚴重(ynzhng)(ynzhng)并發(fā)癥并發(fā)癥選擇治療方法的參考指標：選擇治療方法的參考指標： 子宮瘢痕處肌層的厚度子宮瘢痕處肌層的厚度 血血HCGHCG水平水平 包塊大小及血流情況包塊大小及血流情況 最重要的指標：生命體征是否平穩(wěn)？最重要的指標：生命體征是否平穩(wěn)？第三十二頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療治療(zhlio)方方法法藥物藥物(yow)(yow)治療：治療：1 1、MTXMTX2 2、米非司酮、米非司酮3 3

23、、KCLKCL4 4、高滲鹽水、高滲鹽水5 5、天花粉等、天花粉等手術治療：手術治療：1 1、清宮術、清宮術2 2、局部病灶、局部病灶(bngzo)(bngzo) 清除術清除術3 3、子宮切除術、子宮切除術第三十三頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有剖宮產(chǎn)史婦女有剖宮產(chǎn)史婦女(fn)早孕早孕血清血清(xuqng)(xuqng)HCGHCG測定和二維超聲測定和二維超聲CSPCSP胎囊直徑胎囊直徑4cm4cmHCG5000IU/mHCG5000IU/m胎囊直徑胎囊直徑4cm4cmHCG5000IU/mHCG5000IU/m藥物保守治療藥物保守治療手術治療手術治療失敗失敗隨診（超聲、血清隨診（超聲、血清

24、HCG HCG ）第三十四頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠觀察生命體征，開放靜脈通道，補充血容量，積極搶救失血性休克；觀察生命體征，開放靜脈通道，補充血容量，積極搶救失血性休克；宮縮劑和止血藥物（部分患者有效宮縮劑和止血藥物（部分患者有效(yuxio)(yuxio)）；）；局部壓迫止血：局部壓迫止血： FoleyFoley尿管壓迫或?qū)m紗填塞止血尿管壓迫或?qū)m紗填塞止血 4 4把卵園鉗鉗夾宮頸的把卵園鉗鉗夾宮頸的1212、3 3、6 6和和9 9點，旋轉(zhuǎn)點，旋轉(zhuǎn)90900 0，暫時阻斷子宮，暫時阻斷子宮 下段血流，爭取時間。下段血流，爭取時間。雙側(cè)子宮動脈栓塞止血；在積極搶救休克的同時，迅速行雙側(cè)子

25、宮動脈栓塞止血；在積極搶救休克的同時，迅速行DSA+UAE,DSA+UAE,止止 血效果滿意。血效果滿意。開腹病灶切除術開腹病灶切除術/ /全子宮切除術。全子宮切除術。第三十五頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠有效，但時間明顯長于手術治療；有效，但時間明顯長于手術治療；患者精神壓力大；患者精神壓力大；必須有搶救出血必須有搶救出血(ch xi)的應急措施；的應急措施；藥物種類、劑量、療程、效果等尚需前瞻性藥物種類、劑量、療程、效果等尚需前瞻性 大樣本研究來評估。大樣本研究來評估。第三十六頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠早期妊娠者若要求保留子宮，可先予以藥物治療。早期妊娠者若要求保留子宮，可先予以藥物治

26、療。最常用的一線藥物是最常用的一線藥物是MTXMTX。可抑制滋養(yǎng)細胞的生長與繁殖，破壞絨毛，使絨毛組織壞死、脫落、吸收?？梢种谱甜B(yǎng)細胞的生長與繁殖，破壞絨毛，使絨毛組織壞死、脫落、吸收。甲氨蝶呤治療甲氨蝶呤治療CSPCSP方案很多，還沒有形成共識。主要有以下幾種方案：方案很多，還沒有形成共識。主要有以下幾種方案：（1 1）MTXMTX全身治療全身治療 a a、當、當-HCG5000IU/L,-HCG5000IU/L-HCG5000IU/L者，者，MTXMTX全身與局部聯(lián)合治療更為有效，而且是安全全身與局部聯(lián)合治療更為有效，而且是安全(nqun)(nqun)的。的。（4 4）米非司酮）米非司酮

27、米非司酮是孕激素拮抗劑，與孕激素受體結(jié)合，阻斷孕酮的生理活性，使底蛻膜失去孕米非司酮是孕激素拮抗劑，與孕激素受體結(jié)合，阻斷孕酮的生理活性，使底蛻膜失去孕激素支持而變性壞死；抑制絨毛增殖，誘發(fā)和促進其凋亡發(fā)生，抑制絨毛增長，增加絨毛和蛻激素支持而變性壞死；抑制絨毛增殖，誘發(fā)和促進其凋亡發(fā)生，抑制絨毛增長，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進細胞外基質(zhì)的水解。膜的纖溶活性，促進細胞外基質(zhì)的水解。 使用方法：使用方法：50mg50mg，每，每12h112h1次，共次，共3 3次，然后次，然后25mg25mg，每，每12h112h1次或每天次或每天1 1次，連用次，連用7 7天。天。第三十八頁，共五十一頁。

28、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（5 5）兩藥物聯(lián)合）兩藥物聯(lián)合 MTXMTX可抑制滋養(yǎng)細胞的分裂增殖，破壞活的胚胎組織，導致胚胎死亡。而米非可抑制滋養(yǎng)細胞的分裂增殖，破壞活的胚胎組織，導致胚胎死亡。而米非司酮競爭孕酮受體，拮抗孕酮活性而使絨毛組織發(fā)生病變，蛻膜組織發(fā)生萎縮性壞司酮競爭孕酮受體，拮抗孕酮活性而使絨毛組織發(fā)生病變，蛻膜組織發(fā)生萎縮性壞死，導致胚胎死亡，二者配合有協(xié)調(diào)作用。有學者死，導致胚胎死亡，二者配合有協(xié)調(diào)作用。有學者(xuzh)(xuzh)研究顯示：兩藥聯(lián)合治研究顯示：兩藥聯(lián)合治療成功率療成功率81.281.2。 （6 6）氟尿嘧啶）氟尿嘧啶 滋養(yǎng)細胞對其特別敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盤絨毛壞死

29、、脫落。滋養(yǎng)細胞對其特別敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盤絨毛壞死、脫落。 在超聲引導下局部注射氟尿嘧啶，單次劑量在超聲引導下局部注射氟尿嘧啶，單次劑量250250 300mg300mg，每周，每周2 2次，次，500500 600mg600mg為為1 1個療程。個療程。 第三十九頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 以上藥物治療期間，觀察患者陰道出血情況，有無腹痛，以上藥物治療期間，觀察患者陰道出血情況，有無腹痛，監(jiān)測血象變化及藥物化療不良反應。監(jiān)測血象變化及藥物化療不良反應。7 7天復查血天復查血-HCG-HCG值，決值，決定是否重復藥物治療，待血定是否重復藥物治療，待血-HCG-HCG值下降值下降(x

30、ijing)(xijing)到一定水平到一定水平后（約后（約1000u/L1000u/L以內(nèi)）在超聲監(jiān)控宮腔鏡下清宮。在直視下清以內(nèi)）在超聲監(jiān)控宮腔鏡下清宮。在直視下清宮，徹底清除殘余妊娠組織，還可對創(chuàng)面進行電凝止血，保宮，徹底清除殘余妊娠組織，還可對創(chuàng)面進行電凝止血，保證手術的質(zhì)量和安全。證手術的質(zhì)量和安全。第四十頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療產(chǎn)后出血的療效顯治療產(chǎn)后出血的療效顯 著，副反應小；著，副反應??；手術時間明顯短于子宮手術時間明顯短于子宮 切除切除(qich)(qich)；30-5530-55分，平均分，平均 39.539.5分；分；第四十一頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠1 1

31、、保留子宮：、保留子宮： 不造成子宮再次切口的手術：不造成子宮再次切口的手術： 嚴密搶救措施下清宮嚴密搶救措施下清宮 子宮動脈栓塞子宮動脈栓塞(shuns)(shuns)后清宮（后清宮（B B超或超或LAPLAP監(jiān)視）監(jiān)視） 宮腔鏡下病灶切除術宮腔鏡下病灶切除術 再次切開子宮的手術：再次切開子宮的手術： LAPLAP或開腹子宮下段切開取妊娠組織或開腹子宮下段切開取妊娠組織2 2、子宮全切（、子宮全切（TAHTAH或或LAVHLAVH）第四十二頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠在在CSPCSP的治療的治療(zhlio)(zhlio)中占有重要地位中占有重要地位搶救生命；搶救生命；動脈栓塞可促進滋養(yǎng)細

32、胞缺血壞死動脈栓塞可促進滋養(yǎng)細胞缺血壞死(hui s)(hui s)；為手術提供安全保障；為手術提供安全保障；6 6周血指標恢復正常，周血指標恢復正常，8 8周子宮形態(tài)恢復；周子宮形態(tài)恢復；UAE48UAE48小時后要及時清除妊娠組織，減少再次出血（小時后要及時清除妊娠組織，減少再次出血（1 1周內(nèi)清宮時栓周內(nèi)清宮時栓塞血管尚未復通【塞血管尚未復通【12-2412-24天】，術中出血會明顯減少，可避免切除天】，術中出血會明顯減少，可避免切除子宮，并保留生育功能）子宮，并保留生育功能）第四十三頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠第四十四頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠效果很好，但失去器官；效果很好，但失

33、去器官；大出血搶救生命時；年齡較大大出血搶救生命時；年齡較大(jio d)且無生育要求時；且無生育要求時；嚴重合并癥不能采取藥物或子宮動脈栓塞治療時；嚴重合并癥不能采取藥物或子宮動脈栓塞治療時；警惕手術并發(fā)癥：輸尿管損傷（子宮下段膨大），感染警惕手術并發(fā)癥：輸尿管損傷（子宮下段膨大），感染等等第四十五頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠每周復查血每周復查血HCGHCG，每，每2 2周復查周復查B B超，直到超，直到HCGHCG 正常且包塊消失；正常且包塊消失；保留子宮但病灶可能保留子宮但病灶可能(knng)(knng)未完全清除，絨毛侵入到未完全清除，絨毛侵入到 子宮瘢痕處的肌層，警惕惡性傾向；子宮

34、瘢痕處的肌層，警惕惡性傾向；包塊不消失出血的危險就一直存在！包塊不消失出血的危險就一直存在！第四十六頁，共五十一頁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠【宮內(nèi)節(jié)育器】【宮內(nèi)節(jié)育器】產(chǎn)后可立即放置產(chǎn)后可立即放置IUDIUD（LNG-IUDLNG-IUD除外）對于預防意外妊娠特別是哺乳期除外）對于預防意外妊娠特別是哺乳期妊娠妊娠是非常好的避孕措施是非常好的避孕措施：優(yōu)點：不受哺乳優(yōu)點：不受哺乳(b r)(b r)與否限制與否限制/ /立即生效立即生效/ /長期避孕長期避孕缺點：由于產(chǎn)后宮腔大、肌纖維松弛、子宮縮復等因素影響，缺點：由于產(chǎn)后宮腔大、肌纖維松弛、子宮縮復等因素影響，IUDIUD脫脫落率可達落率可達10%-30%10%-30%。明顯高于月經(jīng)間期放置。明顯高于月經(jīng)間期放置。專為專為cscs產(chǎn)后即時放置而設計，固定式放置方式的吉娜宮內(nèi)節(jié)育器產(chǎn)后即時放置而設計，固定式放置方式的吉娜宮內(nèi)節(jié)育器（GyneFixTM PP-I