醫(yī)院迎接二級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)--醫(yī)療質(zhì)量安全管理

1、.醫(yī)院迎接二級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療管理組-醫(yī)療質(zhì)量安全管理4.1.1.2科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)?！綜】（檢查方法：查科室質(zhì)量小組組成、職責(zé)、管理制度和工作記錄）1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。3.有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄?！綛】符合“C”，并1.對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施。 （查科室質(zhì)量小組檢查記錄、質(zhì)量安全會(huì)議記錄）2.對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。（查質(zhì)量安全指標(biāo)分析）【A】符合“B”

2、，并（檢查方法：檢查評(píng)估科室質(zhì)量安全活動(dòng)的成效）1.能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。2.科室對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見(jiàn)的成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，提出再改進(jìn)意見(jiàn)。檢查結(jié)果與級(jí)別 符合：【C】【B】【A】 得分： 檢查時(shí)間:再次檢查結(jié)果： 符合：【C】【B】【A】得分：檢查時(shí)間:4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度?！綜】1.落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。 （檢查方法：查病歷記錄、其它醫(yī)療文書(shū)，實(shí)施追蹤檢查）2.有科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。（查培訓(xùn)記錄）【B】符合“C”，并科室對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。（檢查科室質(zhì)量安全管理小組活動(dòng)記錄） 【A

3、】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來(lái)表達(dá)改進(jìn)的成效。（檢查科室質(zhì)量安全管理小組活動(dòng)記錄）檢查結(jié)果與級(jí)別 符合：【C】【B】【A】 得分： 檢查時(shí)間:再次檢查結(jié)果： 符合：【C】【B】【A】得分：檢查時(shí)間:4.2.2.3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南?！綜】1.有各專(zhuān)業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。（查資料）2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專(zhuān)業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開(kāi)展醫(yī)療工作。（查科室培訓(xùn)記錄）【B】符合“C”，并對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。檢查結(jié)果與級(jí)別 符合：【C】【B】【A】 得分： 檢查時(shí)間:再次檢查結(jié)果： 符合：【C】【B】【A】得分：檢查時(shí)間:4.2

4、.4.2落實(shí)患者安全目標(biāo)。（詳見(jiàn)第三章相關(guān)條款）【C】1.科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。 （查看科室工作計(jì)劃）3.組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率90%。（現(xiàn)場(chǎng)查知曉率；查培訓(xùn)記錄）檢查結(jié)果與級(jí)別 符合：【C】【B】【A】 得分： 檢查時(shí)間:再次檢查結(jié)果： 符合：【C】【B】【A】得分：檢查時(shí)間:4.2.5.2各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。【C】 （檢查方法：查科室質(zhì)量管理小組組成及活動(dòng)工作記錄）各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。檢查結(jié)果與級(jí)別 符合：【C】【B

5、】【A】 得分： 檢查時(shí)間:再次檢查結(jié)果： 符合：【C】【B】【A】得分：檢查時(shí)間:4.2.6.1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。【C】 （查科室質(zhì)量安全培訓(xùn)記錄）1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。2.開(kāi)展科室的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。檢查結(jié)果與級(jí)別 符合：【C】【B】【A】 得分： 檢查時(shí)間:再次檢查結(jié)果： 符合：【C】【B】【A】得分：檢查時(shí)間:4.3.4.1有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。【C】 （檢查方法：查臨床科研項(xiàng)目是否履行規(guī)定程序）2.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)

6、處置預(yù)案。4.充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)?！綛】符合“C”，并 （詢問(wèn)住院醫(yī)師）2.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位開(kāi)展的臨床科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理要求。檢查結(jié)果與級(jí)別 符合：【C】【B】【A】 得分： 檢查時(shí)間:再次檢查結(jié)果： 符合：【C】【B】【A】得分：檢查時(shí)間:4.4.2.1遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)?！綜】 1.至少按照衛(wèi)生部外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于5個(gè)病種的臨床路徑管理。（1）第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治

7、療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。（2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行闌尾切除術(shù)。（3）第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：38.59）。（4）第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.5）行膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T 管引流術(shù)。（5）第一診斷為良性前列腺增生（ICD-10：N40）行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)（ICD-9-CM-3：60.2901）。（6）第一診斷為腎結(jié)石（ICD-10：N20.0,N13.201）行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）（

8、ICD-9-CM-3：55.0402）。（7）第一診斷為股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.35）。（ 8 ） 第 一 診 斷 為 腰 椎 間 盤(pán) 突 出 癥 （ ICD-10 ： M51.0 G99.2*/M51.1 G55.1*/M51.2）行椎間盤(pán)切除術(shù)（ICD-9-CM-3：80.51）。（9）第一診斷為凹陷性顱骨骨折（ICD-10：S02.902）行開(kāi)顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。（10）第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）行開(kāi)顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）。2.對(duì)入徑患者

9、認(rèn)真履行知情同意的相關(guān)制度與程序。（查工作程序落實(shí)）4.抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。（現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員）檢查結(jié)果與級(jí)別 符合：【C】【B】【A】 得分： 檢查時(shí)間:再次檢查結(jié)果： 符合：【C】【B】【A】得分：檢查時(shí)間:4.5.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷?！綜】1落實(shí)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。（檢查方法：查病歷記錄）【B】符合“C”，并 （檢查病歷記錄）1.依據(jù)患者病情評(píng)估的結(jié)果，為患者制訂診療方案提供依據(jù)和支持。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量

10、，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。檢查結(jié)果與級(jí)別 符合：【C】【B】【A】 得分： 檢查時(shí)間:再次檢查結(jié)果： 符合：【C】【B】【A】得分：檢查時(shí)間:4.5.2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為?！綜】 1.有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。（檢查科室專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)性資料）2.規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類(lèi)醫(yī)療器械的行為。 （檢查科室運(yùn)行/出院病歷）3.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育。（檢查科室培訓(xùn)資料）【A】1.重點(diǎn)病種質(zhì)量控制有效。（檢查臨床路徑和單病種控制病例質(zhì)控情況）2.診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)

11、量持續(xù)改進(jìn)。（定期評(píng)估診療質(zhì)量）檢查結(jié)果與級(jí)別 符合：【C】【B】【A】 得分： 檢查時(shí)間:再次檢查結(jié)果： 符合：【C】【B】【A】得分：檢查時(shí)間:4.5.2.2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查?！綜】1.嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證。2.進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。3.依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中。 （以上檢查方法：查各種病歷記錄；實(shí)施追蹤檢查）【B】符合“C”，并有大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率的定期分析和評(píng)價(jià)。（查科室質(zhì)控記錄）【A

12、】符合“B”，并臨床檢查適宜性有定期分析和評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。（查科室質(zhì)控記錄）檢查結(jié)果與級(jí)別 符合：【C】【B】【A】 得分： 檢查時(shí)間:再次檢查結(jié)果： 符合：【C】【B】【A】得分：檢查時(shí)間:4.5.3.1加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理?！綜】 （查科室人員結(jié)構(gòu)、組織管理、崗位職責(zé)和技能要求）1.住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理。2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。3 診療小組的組長(zhǎng)由高年資主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4.對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求。【B】符合“C”，并 （查科室診療質(zhì)量管理開(kāi)展情況）1.診

13、療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。2.有科室診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。（綜合評(píng)估科室質(zhì)量改進(jìn)情況）檢查結(jié)果與級(jí)別 符合：【C】【B】【A】 得分： 檢查時(shí)間:再次檢查結(jié)果： 符合：【C】【B】【A】得分：檢查時(shí)間:4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由上級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。【C】 （以下檢查方法：檢查病歷，實(shí)施追蹤檢查）1.根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時(shí)調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因

14、和背景。3.上述診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4.診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。【B】符合“C”，并1.上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。2.有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)。（以上檢查方法：檢查病歷，實(shí)施追蹤檢查）3.有科室質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。（檢查科室質(zhì)量管理記錄）檢查結(jié)果與級(jí)別 符合：【C】【B】【A】 得分： 檢查時(shí)間:再次檢查結(jié)果： 符合：【C】【B】【A】得分：檢查時(shí)間:4.5.4.1有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程。（會(huì)診時(shí)限與2.3.4.3標(biāo)準(zhǔn)條款的要求相同）

15、【C】1.有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求，并落實(shí)。 （查會(huì)診相關(guān)病歷記錄）2.對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多科聯(lián)合會(huì)診。（查重癥、疑難患者會(huì)診病歷記錄）檢查結(jié)果與級(jí)別 符合：【C】【B】【A】 得分： 檢查時(shí)間:再次檢查結(jié)果： 符合：【C】【B】【A】得分：檢查時(shí)間:4.5.5.1醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求?！綜】1.有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。（職能部門(mén)制定）2.經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。（查病歷記錄或現(xiàn)場(chǎng)檢查）3.建立與完善住院患

16、者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。（查流程及落實(shí)）4.為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。（查病歷記錄）【B】符合“C”，并1.對(duì)隨訪工作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。（查科室隨訪記錄）【A】符合“B”，并 （檢查方法：查隨訪記錄及工作評(píng)價(jià)）1.對(duì)隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.首次隨訪由經(jīng)治患者的醫(yī)師及其上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。檢查結(jié)果與級(jí)別 符合：【C】【B】【A】 得分： 檢查時(shí)間:再次檢查結(jié)果： 符合：【C】【B】【A】得分：檢查時(shí)間:4.5.5.2出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。【C】 患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)

17、師簽名。（查出院病歷記錄）【B】符合“C”，并1.主動(dòng)向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。 （現(xiàn)場(chǎng)或追蹤檢查）【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，出院小結(jié)95%符合規(guī)范。（查出院病歷記錄）檢查結(jié)果與級(jí)別 符合：【C】【B】【A】 得分： 檢查時(shí)間:再次檢查結(jié)果： 符合：【C】【B】【A】得分：檢查時(shí)間:4.5.6.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?！綜】1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。3.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相

18、關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。 （檢查科室質(zhì)控組織、職責(zé)；工作計(jì)劃；規(guī)章制度及質(zhì)量安全培訓(xùn)記錄）【B】符合“C”，并1. 質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。 （查科室質(zhì)量安全管理活動(dòng)記錄）【A】符合“B”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。（查科室質(zhì)量安全管理活動(dòng)記錄，并體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)）檢查結(jié)果與級(jí)別 符合：【C】【B】【A】 得分： 檢查時(shí)間:再次檢查結(jié)果： 符合：【C】【B】【A】得分：檢查時(shí)間:4.5.6.2醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果?！綜】2.定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，

19、衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。（查質(zhì)量與安全指標(biāo)分析記錄）【B】符合“C”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施。（查科室質(zhì)量安全指標(biāo)分析及改進(jìn)措施）【A】符合“B”，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。（查科室質(zhì)量安全指標(biāo)分析圖）檢查結(jié)果與級(jí)別 符合：【C】【B】【A】 得分： 檢查時(shí)間:再次檢查結(jié)果： 符合：【C】【B】【A】得分：檢查時(shí)間:4.5.6.3根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)?！綜】1.有病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2.將病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范作為科室醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。（現(xiàn)場(chǎng)抽查詢問(wèn)）3.病歷書(shū)寫(xiě)為科室臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。（查科室“三基”訓(xùn)練記錄）4.將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。（查醫(yī)師考核記錄）5.有科室病歷質(zhì)控人員，定期開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄。（查病歷質(zhì)控記錄）【A】符合“B”，并甲級(jí)病歷率90%，無(wú)丙級(jí)病歷。（在病案室查科