輻射安全許可證

1、受理編號(hào):輻射平安許可證申 請(qǐng) 表申請(qǐng)文號(hào)：申請(qǐng)單位 興仁博愛(ài)醫(yī)院蓋章申請(qǐng)日期中華人民共和國(guó)環(huán)境保護(hù)部制填表說(shuō)明一、申請(qǐng)表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)主管部門填寫。二、申請(qǐng)單位應(yīng)如實(shí)填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無(wú)效。所附 材料均使用 A4 規(guī)格紙打印宋體小 4 號(hào)或復(fù)印，并加蓋申請(qǐng) 單位騎縫章。三、申請(qǐng)活動(dòng)的種類和范圍一申請(qǐng)活動(dòng)種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。二申請(qǐng)活動(dòng)范圍分為I類放射源、類放射源、山類放射 源、W類放射源、V類放射源、I類射線裝置、類射線裝置、山 類射線裝置。三申請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫申請(qǐng)?jiān)S可種類和申請(qǐng)?jiān)S可范 圍的組合，如生產(chǎn)I類放射源和H類放射源， 使用I類射線裝置。四特別的，生產(chǎn)、銷

2、售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申 請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫甲級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所、 乙級(jí)非 密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所或丙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所。建造I類射線裝置的，填寫銷售含建造I類射線裝置。四、“日等效最大操作量 、“最大等效年用量 、“工作場(chǎng)所 等級(jí)按照?電離輻射防護(hù)與輻射源平安根本標(biāo)準(zhǔn)?GB18871-2002 確定。五、輻射平安許可內(nèi)容申請(qǐng)應(yīng)按環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件中的放射性同位素與射線裝置生產(chǎn)、銷售、使用設(shè)計(jì)規(guī)模和內(nèi)容進(jìn)行填寫。輻射工作單位根本情況單位名稱興仁博愛(ài)醫(yī)院注冊(cè)地址貴州省興仁縣振興大道興仁大酒店對(duì)面 562300經(jīng)度緯度聯(lián)系方式通訊地址貴州省興仁縣振興大道興仁 大酒店對(duì)面 56

3、2300聯(lián)系人林炳凡電 話單位性質(zhì)私人行業(yè)分類醫(yī)療法定代表人姓名黃錦發(fā)電 話證件類型身份證號(hào) 碼涉源 部門序號(hào)名稱地址負(fù)責(zé)人1放射科興仁縣振興大道興仁大 酒店對(duì)面張久枝種類和氾圍所附材料：請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗膬?nèi)打“2? 1.企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件；? 2.經(jīng)審批的環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件；? 3.滿足?放射性同位素與射線裝置平安許可管理方法?第十二條至第十六條相應(yīng)規(guī)定的證明材料；? 4.環(huán)境保護(hù)主管部門要求提供的其他資料：所附申報(bào)材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊(cè)。法定代表人聲明：本申請(qǐng)表所提供的全部資料均為真實(shí)信息。本人已熟悉?放射性同位素

4、與射線裝置平安和防護(hù)條例?國(guó)務(wù)院令第449號(hào)的要求，愿依法對(duì)本申請(qǐng)表的申請(qǐng)事項(xiàng)的平安和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法對(duì)其造成的放射性危害承當(dāng)責(zé)任。法定代表人簽字：日期：活動(dòng)種類和范圍一放射源序號(hào)核素類另U總活度貝可/ 活度貝可X枚數(shù)活動(dòng)種類二非密封放射性物質(zhì)序號(hào)工作場(chǎng)所名稱場(chǎng)所 等級(jí)核素日等效最大操作量貝可年最大用量 貝可活動(dòng)種類8 三射線裝置序號(hào)裝置名稱類另U裝置數(shù)量活動(dòng)種類1500mAX線機(jī)川類1使用輻射平安與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)及專/兼職管理人員表機(jī)構(gòu)名稱興仁博愛(ài)醫(yī)院聯(lián)系人姓名林炳凡電 話 傳 真Emailxrbayy163管理人員姓名性別專業(yè)職務(wù)或職稱工作部門專/兼職負(fù)責(zé)人林炳凡男管理主任院辦兼職負(fù)

5、責(zé)人成員張久枝男醫(yī)學(xué)影像主治醫(yī)師放射科專職成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員監(jiān)測(cè)設(shè)備、報(bào)警儀器和輻射防護(hù)用品登記表序號(hào)儀器名稱型號(hào)購(gòu)置日期儀器 狀態(tài)數(shù)量備注1個(gè)人計(jì)量報(bào)警儀fy- n正常4輻射防護(hù)用品名稱數(shù)量名稱數(shù)量鉛衣1鉛帽1鉛手套1鉛眼鏡1鉛圍裙1鉛圍脖1鉛屏風(fēng)1個(gè)人劑量計(jì)4其他輻射工作人員登記表序 號(hào)性 別出生日期證件類型號(hào)碼工作崗位畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷專業(yè)輻射平安 與防護(hù)培 訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)證號(hào)1張久枝男身份證科主任大專醫(yī)學(xué) 影像臺(tái)帳明細(xì)登記一放射源序號(hào)核素 名稱出廠日期出廠活度貝可號(hào) 標(biāo)編碼類別用途場(chǎng)所來(lái)源/去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向二非密封放射性物質(zhì)序號(hào)核素名稱總活度貝可頻次用 途來(lái)源/去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向來(lái)源去向三射線裝置序號(hào)裝置名稱規(guī)格型號(hào)類 別額定電壓V,kV,MV額定電流mA,A額定