呼吸衰竭患者的監(jiān)護(hù)課件

1、呼吸衰竭患者的監(jiān)護(hù)呼吸衰竭患者(hunzh)的監(jiān)護(hù)治療XX醫(yī)學(xué)院第二(d r)附屬醫(yī)院ICU第一頁，共四十六頁。呼吸衰竭患者的監(jiān)護(hù) 呼吸衰竭（respiratory failure) 是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，引起機(jī)體一系列生理功能和代謝(dixi)紊亂的臨床綜合征。第二頁，共四十六頁。呼吸衰竭患者的監(jiān)護(hù)一、病因(bngyn)任何導(dǎo)致通氣和/或換氣障礙的原因肺內(nèi)因素肺外因素呼吸道病變肺組織病變胸廓病變肺血管疾病神經(jīng)系統(tǒng)及其傳導(dǎo)系統(tǒng)病變呼吸肌疾患第三頁，共四十六頁。呼吸衰竭患者的監(jiān)護(hù)二、分類(fn li) 按動(dòng)脈血?dú)?/p>

2、分析結(jié)果分類： I 型 PO260mmHg 換氣功能障礙 CO2彌散能力是O2的20倍 II型 PO250mmHg PCO2是唯一能反映通氣功能指標(biāo) 單純通氣不足，缺氧(qu yn)與CO2潴留平行，伴換氣功能障礙，缺氧更嚴(yán)重第四頁，共四十六頁。呼吸衰竭患者的監(jiān)護(hù) 按病變部位分類 中樞性 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(jbng)如腦炎、腦膜炎、腦血管疾病(jbng)、腦瘤、腦外傷 周圍性 胸、肺疾患 按病程分類 急性 腦血管意外、藥物中毒、呼吸肌麻痹、肺梗塞、ARDS 慢性 COPD、重度肺結(jié)核等第五頁，共四十六頁。呼吸衰竭患者的監(jiān)護(hù)三、呼吸衰竭對(duì)機(jī)體(jt)的影響（一）酸堿平衡(pnghng)及電解質(zhì)的

3、變化 1、呼吸性酸中毒 2、代謝性酸中毒 3、呼吸性堿中毒第六頁，共四十六頁。呼吸衰竭患者的監(jiān)護(hù) 呼吸(hx)性酸中毒 II型呼吸衰竭時(shí)，大量CO2潴留 CO2+H2OH2CO3H+ +HCO3- 血PH可SB 呼吸困難，淺慢第七頁，共四十六頁。呼吸衰竭患者的監(jiān)護(hù) 代謝性酸中毒 低氧血癥時(shí)組織無氧代謝增強(qiáng)，乳酸等等酸性物質(zhì)生成(shn chn)增多，發(fā)生代謝性酸中毒 HCO3減少，血Cl升高，血PH7.35，BE下降 深大呼吸為主要表現(xiàn)，呼氣可有爛蘋果味，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦功能障礙表現(xiàn)第八頁，共四十六頁。呼吸衰竭患者的監(jiān)護(hù) 呼吸(hx)性堿中毒 多為繼發(fā)于機(jī)械通氣，通氣過度，排出CO2過多所致 PC

4、O27.45，ABSB 多癥狀較輕，口唇、四肢發(fā)麻，肌肉顫動(dòng)，頭暈(tu yn)、抽搐，腦血管痙攣，意識(shí)不清，昏厥等第九頁，共四十六頁。呼吸衰竭患者的監(jiān)護(hù)（二）呼吸運(yùn)動(dòng)(yndng)的變化 由原發(fā)疾病引起(ynq) 主要引起呼吸頻率、節(jié)律的改變 COPD：呼吸淺慢 代酸：深大呼吸（庫斯毛爾呼吸） 哮喘：淺快 中樞性：潮式呼吸、間停呼吸、抽泣樣呼吸、嘆氣樣呼吸第十頁，共四十六頁。呼吸衰竭患者的監(jiān)護(hù)（三）循環(huán)系統(tǒng)(xnhun xtng)的變化 缺氧、高碳酸血癥一定程度上可興奮心血管運(yùn)動(dòng)(yndng)中樞，使心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、外周血管收縮。 靜脈回流增加，心排量增加。 急性嚴(yán)重缺氧可引起室顫

5、或心臟停搏！第十一頁，共四十六頁。呼吸衰竭患者的監(jiān)護(hù) 肺源性心臟病 以肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚和擴(kuò)大、右心衰竭為主要表現(xiàn)的心臟病。 長期(chngq)缺氧、CO2潴留、周圍炎癥波及、血液粘度增高管腔狹窄、閉塞、肺循環(huán)阻力增大肺動(dòng)脈高壓 缺氧、酸中毒影響心肌代謝變性、壞死、出血、纖維化心肌舒收功能受限右室肥大右心衰竭第十二頁，共四十六頁。呼吸衰竭患者的監(jiān)護(hù)（四）中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)系統(tǒng)的變化 肺性腦病 呼吸衰竭時(shí)，由二氧化碳潴留引起(ynq)的以腦功能障礙為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)精神綜合征，早期表現(xiàn)為頭痛、頭暈、神志恍惚等，隨著病情加重，患者出現(xiàn)嗜睡、譫妄、昏迷及顱內(nèi)壓升高，甚至發(fā)生腦

6、疝，這一種綜合征叫肺性腦病。第十三頁，共四十六頁。呼吸衰竭患者的監(jiān)護(hù) 缺氧： 連續(xù)缺氧20s，昏迷、抽搐 45分鐘大腦不可逆損傷 病人無明顯原因的注意力不集中、智力下降、煩躁不安等常常提示缺氧！ CO2潴留: 早期(zoq)抑制興奮麻醉 腦血管擴(kuò)張、腦血流量增加，嚴(yán)重時(shí)引起腦間質(zhì)水腫第十四頁，共四十六頁。呼吸衰竭患者的監(jiān)護(hù)四、臨床表現(xiàn) 呼吸困難 紫紺 神經(jīng)精神癥狀 血液(xuy)循環(huán)系統(tǒng)癥狀 消化和泌尿系統(tǒng)癥狀第十五頁，共四十六頁。呼吸衰竭患者的監(jiān)護(hù) 呼吸困難(h x kn nn) 呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀 頻率(pnl)、節(jié)律和幅度的改變 呼吸困難、氣促、氣緊/氣短第十六頁，共四十六頁。呼吸衰

7、竭患者的監(jiān)護(hù) 紫紺(z n)（發(fā)紺） 缺氧的典型癥狀 分中心性、周圍性和混合性 觀察部位：口唇、口腔粘膜、甲床等 受皮膚色素(s s)影響 血液中還原型HB30g，即可出現(xiàn)，因此，嚴(yán)重貧血者，即使缺氧也不一定出現(xiàn)；血紅蛋白增多癥患者相反，缺氧不一定出現(xiàn)紫紺。第十七頁，共四十六頁。呼吸衰竭患者的監(jiān)護(hù) 神經(jīng)(shnjng)精神癥狀 取決于缺氧和CO2潴留程度(chngd) 與人體適應(yīng)和代償有密切關(guān)系（例如：急性CO2潴留，70mmHg即可出現(xiàn)昏迷，但是慢性CO2潴留，大于100mmHg也不一定有明顯癥狀） 急性較慢性癥狀明顯 急性缺氧：精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐 慢性缺氧：智力、定向功能障礙 CO

8、2潴留：抑制興奮抑制麻醉，失眠、煩躁、躁動(dòng)、睡眠覺醒障礙如晝睡夜醒神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡、昏迷第十八頁，共四十六頁。呼吸衰竭患者的監(jiān)護(hù) 血液循環(huán)系統(tǒng)(xnhun xtng)癥狀 心肌對(duì)缺氧十分敏感，早期(zoq)輕度缺氧即可出現(xiàn)心電圖改變（ST-T改變） CO2潴留：外周靜脈充盈、皮膚紅潤、濕暖多汗、血壓升高、心搏出量增多、脈洪大、擴(kuò)張腦血管致搏動(dòng)性頭痛 晚期嚴(yán)重缺氧、酸中毒引起心肌損害，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心臟停搏第十九頁，共四十六頁。呼吸衰竭患者的監(jiān)護(hù) 消化(xiohu)和泌尿系統(tǒng)癥狀 嚴(yán)重呼吸衰竭對(duì)肝、腎功都有影響，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶與非蛋白氮升高、蛋白尿、尿紅細(xì)

9、胞和管型 胃腸粘膜充血(chngxu)水腫、糜爛滲血、甚至應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血第二十頁，共四十六頁。呼吸衰竭患者的監(jiān)護(hù)五、診斷(zhndun)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 有導(dǎo)致呼吸衰竭的病因、疾病、誘因 有低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn) 在標(biāo)準(zhǔn)條件(tiojin)下，動(dòng)脈血?dú)釶aO250mmHg 排除心臟疾病第二十一頁，共四十六頁。呼吸衰竭患者的監(jiān)護(hù) 呼吸衰竭分度輕度中度重度PaO250-5540-5090SaO280-9060-8060mmHg, SaO290% 途徑： 鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩 吸入氧濃度(nngd)（100%）=21+4吸入氧流量（L/min）第三十頁，共四十六頁。呼吸衰竭患者的監(jiān)護(hù) 分

10、類(fn li) 根據(jù)氧濃度的控制程度： 控制性氧療：無通氣障礙的患者(hunzh) 非控制性氧療：既有嚴(yán)重缺氧，又有CO2潴留的患者 根據(jù)吸入氧濃度的高低： 低濃度（氧濃度50%） 根據(jù)氧流量的大?。?低流量（氧流量4L/min）第三十一頁，共四十六頁。呼吸衰竭患者的監(jiān)護(hù) 氧療方法(fngf) 缺氧不伴二氧化碳潴留（I型呼吸衰竭） 可予較高濃度（35-45%）的氧來糾正缺氧并改善(gishn)通氣 缺氧伴明顯二氧化碳潴留（II型呼吸衰竭） 低濃度持續(xù)給氧（35%） 原理：由于二氧化碳潴留系通氣不足的結(jié)果，此時(shí)中樞對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性差，維持呼吸的動(dòng)力主要來自于缺氧對(duì)頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器

11、的刺激，若吸入高濃度氧，迅速改善了缺氧，解除了外周化學(xué)感受器的刺激，患者呼吸變慢變淺，通氣更加不足，進(jìn)而二氧化碳潴留愈發(fā)嚴(yán)重，繼而可陷入二氧化碳麻醉。 第三十二頁，共四十六頁。呼吸衰竭患者的監(jiān)護(hù)（四）增加通氣(tng q)量，減少CO2 潴留CO2潴留是肺泡通氣不足引起，只有增加(zngji)肺泡通氣量才能有效排出CO2。方法： 呼吸興奮劑的應(yīng)用 機(jī)械通氣的應(yīng)用呼吸興奮劑的應(yīng)用 常用藥物：尼可剎米 （+地塞米松+氨茶堿=肺腦合劑） 緩?fù)?.375-0.75g，隨即以3-3.75g加入500ml液體中，25-30d/min。 觀察：睫毛反應(yīng)、神志改變、呼吸頻率、幅度和節(jié)律 停藥：4-12小時(shí)無效或出現(xiàn)肌肉抽搐，則停藥。（累馬加鞭?。?禁忌使用的情況：神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸肌病變、肺炎、肺水腫、肺廣泛 間質(zhì)纖維化導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙。