2022年急性闌尾炎

1、1、急性闌尾炎主  訴  轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐8小時。現(xiàn)病史該患于8小時前無誘因出現(xiàn)腹部疼痛，初表現(xiàn)為上腹部隱痛，4小時后疼痛逐漸加重并轉(zhuǎn)移至右下腹固定，無腰背部及會陰部放散痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，伴有惡心、嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量共約200毫升，未經(jīng)任何診治，今因腹痛不緩解前來我院就診，門診以“腹痛待查收入院。病程中患者無咳嗽、咳痰，無心悸、氣短，無呼吸困難，無腹脹、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛及血尿，患病以來，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。 2、病程記錄何冰，女，30歲，該患以轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐8小時于2021年06月11日入院

2、。該病例特點：1、青年女性，起病急，病程短。2、該患者以腹部疼痛為主癥，呈轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛，伴有惡心、嘔吐。3、既往：無結(jié)核及肝炎病史，無糖尿病及心臟病、高血壓病史，無藥物過敏史及手術(shù)史。4、查體：體溫36.5，脈搏80次/min，呼吸19次/min，血壓110/70mmHg。一般狀態(tài)良好，自動體位，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清。心律整，無雜音。?？魄闆r：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛陽性，反跳痛陽性，無肌緊張。莫菲氏征陰性，腹部未觸及包塊，肝脾均未觸及。全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肺盰界位于右鎖骨中線第五肋間，肝腎區(qū)叩擊痛陰性。聽診腸鳴音3-5

3、次/分，未聞及氣過水聲，結(jié)腸充氣試驗陽性，腰大肌試驗陰性，閉孔肌試驗陰性。5、輔助檢查：血常規(guī)2008-06-11：白細(xì)胞： 15.0×109/L，中性粒細(xì)胞：79.1%。病情分析及鑒別診斷:本病人診斷為急性闌尾炎，但應(yīng)與以下疾病相鑒別1、胃十二指腸潰瘍穿孔：病人多有潰瘍病史，表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈腹痛，可有腹璧板樣強直等腹膜刺激體征，但以上腹部為主，腹部X線檢查可見膈下游離氣體，腹穿可抽出含膽汁或食物殘渣。2、右側(cè)輸尿管結(jié)石：多表現(xiàn)為右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向會陰部、外生殖器放散，伴腎區(qū)叩痛陽性，尿中可見多量紅細(xì)胞。B超及X線下在輸尿管走行部可見結(jié)石陰影。3、婦科疾?。寒?/p>

4、位妊娠破裂：可有月經(jīng)期延遲，下腹痛，查體：下腹部壓痛、反跳痛陽性等表現(xiàn)，腹穿及陰道后穹窿穿刺可抽出不凝血，超聲及血、尿妊娠試驗陽性有助于診斷。初步診斷：急性闌尾炎治療方案 1、二級護理，禁食水。2、急檢血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝、血生化、床頭心電圖2小時內(nèi)完成。3、急診硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)6小時內(nèi)完成。4、抗感染治療。2008-06-11 主任醫(yī)師查房     張東寶主任醫(yī)師查看患者，病人一般狀況尚可，查體：心肺查體未見異常，右下腹壓痛陽性，反跳痛陽性，無肌緊張，腸鳴音3-5次/分。結(jié)腸充氣試驗陽性，血常規(guī)提示白細(xì)胞：

5、0;15.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分比79.1%。看過患者后指示：根據(jù)病史及查體，該患者急性闌尾炎的診斷可以明確，應(yīng)行急診手術(shù)治療，積極完善各項術(shù)前準(zhǔn)備。已按指示執(zhí)行。    臨床診斷：      急性闌尾炎   診斷依據(jù)：      1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心、嘔吐8小時。       2、查體：右下腹壓痛陽性，反跳痛陽性，無肌緊張，

6、腸鳴音3-5次/分。結(jié)腸充氣試驗陽性。       3、輔助檢查：血常規(guī)2008-06-11：白細(xì)胞： 15.0×109/L，中性粒細(xì)胞：79.1%。   治療方案：       1、急診硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。       2、抗感染治療。2021-06-12 01：00 術(shù) 后小 結(jié)    患

7、者今日急診在硬膜外麻醉下闌尾切除術(shù)，術(shù)中見闌尾粗大，直徑約1.0cm，長約7.0cm，充血、水腫，附有膿苔，無穿孔，腹腔內(nèi)約有滲液50ml，術(shù)中診斷：急性闌尾炎，行闌尾切除術(shù)，術(shù)中順利，切除物給家屬看過后送病理檢查。術(shù)后安返病房。給予二級護理、禁食水，抗感染及補液治療。2021-06-13 08：00 主任醫(yī)師查房    張東寶主任醫(yī)師查房，查看患者后指出：術(shù)后第1日，患者一般狀態(tài)可，切口疼痛可耐受。無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無惡心、嘔吐。無腹痛、腹脹，未排氣、排便。查體：右下腹部切口處壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音2-3次/分。切口敷料整潔

8、。指示繼續(xù)禁食水、補液、抗感染治療。鼓勵患者下床活動，促進胃腸蠕動。2008-06-13     今日為術(shù)后第1日，患者一般狀態(tài)可，切口疼痛可耐受。無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，未排氣、排便。查體：右下腹部切口處壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音2-3次/分。今日繼續(xù)禁食水、補液、抗感染治療。2021-06-14 08：00 主治醫(yī)師查房    今日杜向陽主治醫(yī)師查房，指出術(shù)后第2日，一般狀態(tài)良好，已排氣，未排便，無發(fā)熱，無腹痛、腹脹，下床活動自如。查體：心肺聽診無異常，右

9、下腹部切口處壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音2-3次/分。指示：今日停禁食水，改為全流食，繼續(xù)抗感染治療。切口換藥。2008-06-14     患者術(shù)后第2天，自述睡眠好，無腹痛、腹脹，無咳嗽、咳痰。已排氣，進全流食后無不適。給予切口換藥，切口愈合佳，無紅腫及滲出。消毒后予以敷料包扎固定。2008-06-15    患者術(shù)后第3天，一般狀況良好，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，排便、排氣良好，活動直如，進食無不適。查體：全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，聽診腸鳴音活潑。切口愈合佳，無紅

10、腫及滲出。2008-05-23    患者一般狀態(tài)良好，進食后無腹痛、腹脹，排氣、排便正常。查體：腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音4次/分。切口處愈合良好，給予常規(guī)換藥?；颊咭筇崆俺鲈?。勸阻無效，予以辦理出院手續(xù)。 3.手術(shù)記錄 患者硬膜外麻醉生效后，取仰臥位,術(shù)區(qū)常規(guī)強力碘消毒,鋪無菌單。取右側(cè)麥?zhǔn)锨锌?依次切開皮膚、皮下組織,剪開腹外斜肌腱膜,鈍性別離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，剪開腹橫筋膜，翻開腹膜，進入腹腔，見腹腔有少許膿性滲出液。沿結(jié)腸帶找到闌尾，見闌尾于盲腸下位，長約6.0cm,粗約0.9cm，充血水腫明顯，外表附有膿苔。術(shù)中診

11、斷為“急性化膿性闌尾炎，行闌尾切除術(shù)。提出闌尾，處理系膜，鉗夾、切斷、結(jié)扎闌尾系膜，于闌尾根部距離盲腸0.3厘米處切斷闌尾，殘端消毒滅活后，荷包縫合盲腸漿肌層包埋闌尾殘端。以無菌紗布擦拭腹腔，未見活動性出血。清點器械、紗布無誤后逐層關(guān)腹。術(shù)畢。切除之闌尾給病人家屬看后送病理。 4、術(shù)前小結(jié) 該患臨床診斷根本明確，符合手術(shù)指征，可手術(shù)治療?；颊咝g(shù)前檢查已根本完善，各項檢查回報無手術(shù)禁忌，術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生情況已充分考慮，并準(zhǔn)備好對策，并已向患者及家屬交待并簽手術(shù)知情同意書一份，待術(shù)。 5、腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)記錄 全麻插管，平仰臥位，消毒，鋪巾。三孔操作如圖腹腔鏡探查所見：盲腸與側(cè)腹膜大網(wǎng)膜粘連，闌尾張力高，充血呈絳紅色，水腫明顯，長8cm粗1.0cm，近根部2.0cm之糞石隆起，位于盲腸后。腹腔鏡處理：闌尾系膜經(jīng)超聲刀松解動脈施鎖夾1枚，闌尾根部施鎖夾1枚，靠夾剪斷，闌尾從B孔取出。腹腔沖洗，查無滲血，放氣筋膜縫合、皮下縫合、皮膚縫合術(shù)畢。切除闌尾家屬過目后送病理。 內(nèi)容總結(jié)11、急性闌尾炎主  訴