2022年兒科picc置管及問題分析

1、兒科picc置管及問題(wnt)分析第一頁，共一百零二頁。 兒科常用靜脈(jngmi)輸液途徑 外周靜脈導(dǎo)管 無隧道式（CVC） 中心(zhngxn)靜脈置管 隧道式 （CVTC） 經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC） 輸液港 （ prot-cath）第二頁，共一百零二頁。3 定定 義義 Peripherally Inserted Central Catheter 經(jīng)外周穿刺經(jīng)外周穿刺的中心靜脈的中心靜脈(jngmi)(jngmi)導(dǎo)管導(dǎo)管( (PICC)PICC)末端末端(m dun)在上腔靜脈在上腔靜脈第三頁，共一百零二頁。哪些(nxi)患兒需要PICC？第四頁，共一百零二頁?；瘜W(xué)性靜脈炎 外周

2、輸注建議 PH值范圍5-9/滲透壓低于600 (INS 2006) 化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生率 450 罕見 450600， 發(fā)生率上升 600， 幾乎一定(ydng)會(huì)發(fā)生 （滲透壓）第五頁，共一百零二頁。輸液(shy)外滲的預(yù)防 外置留置(li zh) 中心靜脈留置 臍靜脈留置 經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）第六頁，共一百零二頁。兒科(r k)PICC置管特點(diǎn) 年齡跨度大 導(dǎo)管型號(hào)(xngho)及種類多（1.9Fr4Fr） 血管不清晰 患兒不配合 家長要求高 插管難度大第七頁，共一百零二頁。第八頁，共一百零二頁。第九頁，共一百零二頁。 置管原因(yunyn) 需長期靜脈輸液的病人 早產(chǎn)兒（體重(

3、tzhng)1500g） 胃腸外營養(yǎng)（PN 、TPN） 刺激外周靜脈的藥物 缺乏外周靜脈通路第十頁，共一百零二頁。 置管前鎮(zhèn)靜(zhnjng) 新生兒及早產(chǎn)兒，不需要(xyo) 能合作患兒，不需要 不合作患兒，水合氯醛第十一頁，共一百零二頁。 導(dǎo)管(dogun)選擇（1.9-4Fr）第十二頁，共一百零二頁。 PICC血管(xugun)選擇第十三頁，共一百零二頁。 PICC血管(xugun)選擇第十四頁，共一百零二頁。 置入方法(fngf) 超生(choshng)下塞丁格 非超聲下塞丁格 盲穿第十五頁，共一百零二頁。關(guān)注堿性(jin xn)藥物第十六頁，共一百零二頁。第十七頁，共一百零二頁。 兒

4、童(r tng)PICC置入方法 新生兒PICC置入方法(fngf)第十八頁，共一百零二頁。 低出生(chshng)體重兒特點(diǎn) 可供穿刺的血管少 血管細(xì)小而血管壁薄 血管通透性強(qiáng) 液體非常容易外滲 不能經(jīng)口進(jìn)食，常需胃腸外營養(yǎng)(yngyng) 靜脈輸液中斷，會(huì)出現(xiàn)低血糖等危及聲明的癥狀第十九頁，共一百零二頁。經(jīng)外周中心(zhngxn)靜脈置管第二十頁，共一百零二頁。PICC血管(xugun)選擇第二十一頁，共一百零二頁。經(jīng)外周中心(zhngxn)靜脈置管第二十二頁，共一百零二頁。PICC血管(xugun)選擇第二十三頁，共一百零二頁。PICC導(dǎo)管(dogun)選擇第二十四頁，共一百零二頁。PI

5、CC 操作技術(shù)(jsh)步驟第二十五頁，共一百零二頁。第二十六頁，共一百零二頁。PICC穿刺(chunc)包第二十七頁，共一百零二頁。操作方法第二十八頁，共一百零二頁。測量(cling)送管長度第二十九頁，共一百零二頁。第三十頁，共一百零二頁。建立(jinl)無菌區(qū)第三十一頁，共一百零二頁。無菌屏障(pngzhng)最大化第三十二頁，共一百零二頁。檢查(jinch)導(dǎo)入鞘第三十三頁，共一百零二頁。準(zhǔn)備(zhnbi)穿刺第三十四頁，共一百零二頁。穿刺(chunc)第三十五頁，共一百零二頁。送導(dǎo)管(dogun)第三十六頁，共一百零二頁。劈開并移去導(dǎo)引(do yn)套管第三十七頁，共一百零二頁。封管

6、第三十八頁，共一百零二頁。涂皮膚(p f)保護(hù)劑第三十九頁，共一百零二頁。固定(gdng)導(dǎo)管第四十頁，共一百零二頁。記錄穿刺(chunc)時(shí)間第四十一頁，共一百零二頁。加壓止血(zh xu)第四十二頁，共一百零二頁。固定(gdng)第四十三頁，共一百零二頁。第四十四頁，共一百零二頁。 上腔靜脈(jngmi) 上腔靜脈位于上縱隔右前部，由左右頭臂靜脈在有第1胸肋結(jié)合處后方合成， 沿第1-2肋間隙前端后面下行，穿心包至第三胸肋關(guān)節(jié)(gunji)高度注入右心房。第四十五頁，共一百零二頁。 PICC的位置(wi zhi)第四十六頁，共一百零二頁。拍攝(pish)X光確定導(dǎo)管位置第四十七頁，共一百零二

7、頁。第四十八頁，共一百零二頁。穿刺(chunc)后拍片 測量的微小誤差就可能造成導(dǎo)管置入過深或過淺 不合適應(yīng)調(diào)整至正常 PICC最理想的置管位置是上腔靜脈 異位置管頸靜脈?？蓪?dǎo)管拔出少許，使尖端位于鎖骨下靜脈，而不能采取快速推入生理鹽水使導(dǎo)管尖端降至上腔靜脈的方法，這樣(zhyng)會(huì)引起患兒心衰。第四十九頁，共一百零二頁。穿刺(chunc)時(shí)注意事項(xiàng) 穿刺前應(yīng)了解(lioji)靜脈走向及靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺 穿刺進(jìn)針角度約為2030，見回血后降低角度進(jìn)針少許，再送套管 注意避免穿刺過深過深而損傷神經(jīng) 注意避免穿刺入動(dòng)脈第五十頁，共一百零二頁。穿刺(chunc)注意事項(xiàng) 穿刺時(shí)

8、避免損傷靜脈內(nèi)膜/外膜，以免發(fā)生機(jī)械性靜脈炎或滲漏 退出針芯之前，務(wù)必先松開止血帶，套管尖端加壓后再撤出針芯 有出血傾向的患兒注意加壓止血 送導(dǎo)管后注意觀察病人心律(xn l)變化，以免送入過深引起患兒心律(xn l)紊亂第五十一頁，共一百零二頁。穿刺(chunc)后記錄 記錄導(dǎo)管修剪長度(chngd)及置入長度(chngd) 所穿刺靜脈名稱 穿刺過程是否順利 X線檢查結(jié)果（尖端位置，拔出長度） 臂圍 穿刺者姓名 穿刺日期第五十二頁，共一百零二頁。PICC導(dǎo)管(dogun)護(hù)理 嚴(yán)格無菌操作 保持穿刺部位清潔(qngji)，干燥，固定牢固。防止導(dǎo)管移動(dòng)。 貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)24小時(shí)更換，

9、以后每周更換1-2次或貼膜被污染（或可疑污染）潮濕， 脫落或危及導(dǎo)管時(shí)更換第五十三頁，共一百零二頁。PICC 導(dǎo)管(dogun)護(hù)理 保持導(dǎo)管通暢(tngchng)，以防堵塞 將肝素加入液體中持續(xù)靜點(diǎn) 1.9FrPICC導(dǎo)管不用做V推注藥物，以防壓力過大，導(dǎo)管滲漏，可泵入 觀察置管部位是否外滲（臂圍、導(dǎo)管尖端）第五十四頁，共一百零二頁。PICC導(dǎo)管(dogun)護(hù)理 機(jī)械性刺激-紅腫，可用遠(yuǎn)紅外線燈(hn wi xin dn)烤局部 10-15分鐘/次，23次/日 不用于輸血和抽取血標(biāo)本，以防堵管和形成微血栓 封管方法-正壓封管，以防止血液回流入導(dǎo)管尖端，導(dǎo)致導(dǎo)管賭塞 拔管 管端培養(yǎng)第五十五頁

10、，共一百零二頁。PICC優(yōu)勢(yush) 減少患兒痛苦 減少操作(cozu) 安全可靠 應(yīng)用范圍廣 減少感染第五十六頁，共一百零二頁。并發(fā)癥原因分析(fnx)及處理穿刺(chunc)時(shí)并發(fā)癥留置時(shí)并發(fā)癥第五十七頁，共一百零二頁。穿刺(chunc)時(shí)并發(fā)癥 送導(dǎo)管困難 癥狀：阻力感，無法送管，導(dǎo)管皺起或蛇樣彎曲 原因：血管細(xì)小，靜脈瓣多，靜脈分叉，靜脈痙攣，送管速度快，病兒體位不當(dāng)，若為頭V穿刺。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入(jnr)上腔時(shí)，也易出現(xiàn)送管困難 處理：送管不宜過快，可以暫停片刻，選擇合適的血管進(jìn)行穿刺（B超），盡量補(bǔ)選頭V，邊推生理鹽水邊送管。第五十八頁，共一百零二頁。穿刺(chunc)時(shí)并發(fā)癥 導(dǎo)

11、管易位 癥狀：阻力感，導(dǎo)管可有彎曲(wnq)打折，無法抽到回血。 原因：異常靜脈解剖位置，即往手術(shù)史或外傷史，病兒體位不當(dāng)或測量差， 在頭V穿刺。第五十九頁，共一百零二頁。穿刺(chunc)時(shí)并發(fā)癥 導(dǎo)管易位 預(yù)防：擺好體位再行穿刺；阻斷頸內(nèi)靜脈法（當(dāng)送管達(dá)肩部時(shí)，病兒頭偏向穿刺側(cè)， 下頜靠肩）準(zhǔn)確測量，抽回(chu hu)血。不配合患兒可先鎮(zhèn)靜。 處理：盡量避免在頭靜脈穿刺，如果導(dǎo)管易位入頸靜脈，應(yīng)拔至鎖骨下靜脈。第六十頁，共一百零二頁。穿刺(chunc)時(shí)并發(fā)癥 滲血、水腫 癥狀(zhngzhung)：穿刺點(diǎn)滲血 原因：穿刺不當(dāng)或創(chuàng)傷性穿刺，選擇血管不當(dāng)，有出血傾向，抗凝治療的病兒， 穿刺

12、部門活動(dòng)過度。第六十一頁，共一百零二頁。穿刺(chunc)時(shí)并發(fā)癥 滲血、水腫 預(yù)防：用藥史（抗凝劑），實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（凝血功能(gngnng)），熟練穿刺技術(shù)。 處理：加壓止血，避免過度活動(dòng)，停用抗凝劑。必要時(shí)給予止血?jiǎng)５诹?，共一百零二頁。穿?chunc)時(shí)并發(fā)癥 誤傷動(dòng)脈 癥狀：血液顏色、脈動(dòng)的血流回流、血液倒流，X線確認(rèn)。 原因：確認(rèn)脈動(dòng)失誤；穿刺過深誤入動(dòng)脈；過度探針。 預(yù)防：識(shí)別動(dòng)脈，穿刺不易過深。 處理(chl)：立即拔出，加壓包扎止血。第六十三頁，共一百零二頁。穿刺(chunc)時(shí)并發(fā)癥 心律失常 原因：與導(dǎo)管尖端位置過深，刺激(cj)上腔靜脈叢有關(guān)，病兒體位改變或測量靜脈

13、長度 不準(zhǔn)。 處理：準(zhǔn)確測量靜脈長度，避免導(dǎo)管插入過長，退出導(dǎo)管少許。第六十四頁，共一百零二頁。留置(li zh)并發(fā)癥 機(jī)械性靜脈炎 原因：血管過細(xì)，導(dǎo)管材料過硬，送管過快，頭靜脈進(jìn)入。 預(yù)防(yfng)：血管選擇，穿刺技巧 處理：立即處理，抬高患肢；局部理療，超薄敷料第六十五頁，共一百零二頁。留置(li zh)并發(fā)癥 細(xì)菌性靜脈炎 原因：不正確洗手及皮膚消毒，未遵循無菌技術(shù)，穿刺時(shí)污染導(dǎo)管，敷料護(hù)理不良 預(yù)防：嚴(yán)格無菌技術(shù) 處理：通知醫(yī)生(yshng)，根據(jù)成因處理；培養(yǎng)、抗菌素、拔除導(dǎo)管或更換第六十六頁，共一百零二頁。留置(li zh)并發(fā)癥 血栓性靜脈炎 原因：與選擇導(dǎo)管的型號(hào)和血管的

14、粗細(xì)(cx)不當(dāng)有關(guān)（導(dǎo)管外周形成血栓）；與穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜有關(guān)（血管內(nèi)膜形成血栓）；與封管技術(shù)有關(guān)（導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓） 處理：熱敷，尿激酶溶栓；拔管。第六十七頁，共一百零二頁。留置(li zh)并發(fā)癥 穿刺點(diǎn)感染 癥狀：穿刺點(diǎn)紅、腫，有分泌物，無全身癥狀。 原因：與無菌技術(shù)有關(guān)；皮膚消毒不良；敷料護(hù)理不良；與洗手技術(shù)及免疫力底下有關(guān)。 處理：嚴(yán)格(yng)無菌技術(shù)，遵醫(yī)囑基于抗菌素；加強(qiáng)換藥；細(xì)菌培養(yǎng)。第六十八頁，共一百零二頁。留置(li zh)并發(fā)癥 導(dǎo)管斷裂 原因：體外部分?jǐn)嗔?，固定不?dāng)(b dn)，患兒躁動(dòng)，高壓注射，體內(nèi)部分?jǐn)嗔眩?送導(dǎo)管時(shí)鑷子損傷 預(yù)防：不要用力沖管；正確

15、固定；避免使用利器。第六十九頁，共一百零二頁。留置(li zh)并發(fā)癥 導(dǎo)管斷裂 處理：體外部分?jǐn)嗔?；修?fù)導(dǎo)管（更換套件）；拔管 體內(nèi)部分?jǐn)嗔眩喊磯簩?dǎo)管遠(yuǎn)端血管或立即于上臂腋部扎止血帶，病兒制動(dòng)。 確定位置(wi zhi)，行靜脈切開術(shù)或用圈套器取出導(dǎo)管。第七十頁，共一百零二頁。留置(li zh)并發(fā)癥導(dǎo)管移位癥狀:輸液泵報(bào)警，無法抽到回血，外量導(dǎo)管長度增加(zngji)。原因：過度活動(dòng)后；胸腔壓力的改變，不正確的導(dǎo)管固定；疏忽中導(dǎo)管外移。第七十一頁，共一百零二頁。留置(li zh)并發(fā)癥 導(dǎo)管移位 預(yù)防：固定技術(shù)；導(dǎo)管尖端(jindun)位置在上腔靜脈。 處理：觀察導(dǎo)管功能；通知醫(yī)生，X線定

16、位；不要重復(fù)插入外移導(dǎo)管；可能更換導(dǎo)管第七十二頁，共一百零二頁。留置(li zh)并發(fā)癥 導(dǎo)管(dogun)堵塞 癥狀：給藥時(shí)有壓力，輸注困難，無法沖管，無法抽到回血。 原因：輸液的速度過慢；輸液泵故障；導(dǎo)管打折；連接處松脫；不正確封管；藥物配伍禁忌；靜脈血管內(nèi)膜損傷。 處理：尿激素通管（5000U/ml）或拔管。第七十三頁，共一百零二頁。導(dǎo)管(dogun)堵塞第七十四頁，共一百零二頁。留置(li zh)并發(fā)癥 導(dǎo)管(dogun)滲出 癥狀：沿導(dǎo)管走向出現(xiàn)皮膚水腫 原因：強(qiáng)行送管，血管細(xì)，用5ml 注射器推藥。 處理：拔管第七十五頁，共一百零二頁。置管時(shí)機(jī)(shj)-出生24小時(shí)后 水腫 各系

17、統(tǒng)不穩(wěn)定 血管(xugun)壁通透性較高，置管不到位易引起液體外滲 對(duì)285例使用PICC導(dǎo)管的早產(chǎn)兒做了有關(guān)液體外滲的研究，統(tǒng)計(jì)顯示在13例發(fā)生導(dǎo)管滲液的早產(chǎn)兒中，12例是在出生24小時(shí)內(nèi)置入的PICC第七十六頁，共一百零二頁。注意(zh y) 置管末端水腫 原因(yunyn)：貼膜過緊或手部制動(dòng)造成。 處理：1，除常規(guī)更換貼膜外，如果患兒體重增加，手臂變粗要及時(shí)更換貼膜 2，置管后不要將手臂制動(dòng)，可以自由活動(dòng)，以免影響血液循環(huán)第七十七頁，共一百零二頁。感 染 原因:抵抗力弱，接觸患兒未洗手，無菌操作不嚴(yán)格 預(yù)防及處理：認(rèn)真洗手、嚴(yán)格無菌操作在與導(dǎo)管相關(guān)的各個(gè)操作都要十分小心。早產(chǎn)兒置管后2

18、-3周常會(huì)出現(xiàn)感染，但不一定與導(dǎo)管相關(guān)。應(yīng)先排除(pich)其他原因造成的感染后再考慮是否與導(dǎo)管相關(guān)。第七十八頁，共一百零二頁。導(dǎo)管相關(guān)感染(gnrn)的途徑 手衛(wèi)生 置管技術(shù) 接頭(ji tu)污染 血液播散 患兒皮膚感染 輸注液體污染第七十九頁，共一百零二頁。導(dǎo)管相關(guān)(xinggun)感染的預(yù)防 手衛(wèi)生(wishng)和無菌術(shù)(無菌屏障最大化） 操作者嚴(yán)格的培訓(xùn) 選擇優(yōu)質(zhì)材料的導(dǎo)管 選擇適宜的置管位置 重視皮膚消毒 優(yōu)化導(dǎo)管固定方式 （零壓接頭）第八十頁，共一百零二頁。無針接頭(ji tu)使用的意義 防止針刺傷害，減少(jinsho)血源性疾病的傳播 降低污染風(fēng)險(xiǎn) 減少因穿刺肝素帽引起的

19、膠塞顆粒 用藥更加精準(zhǔn)，保證藥物的有效輸注 減少導(dǎo)管堵塞 安全連接（螺口連接）-防止因意外松脫導(dǎo)致針刺傷及藥物浪費(fèi) 提高護(hù)理人員工作效率第八十一頁，共一百零二頁。分區(qū)(fn q)管理第八十二頁，共一百零二頁。探視(tnsh)系統(tǒng)第八十三頁，共一百零二頁。手衛(wèi)生(wishng)第八十四頁，共一百零二頁。單獨(dú)(dnd)的早產(chǎn)嬰室第八十五頁，共一百零二頁。第八十六頁，共一百零二頁。87小兒小兒PICC置管置管 步驟步驟 一、置管前一、置管前 評(píng)估評(píng)估(pn ) 準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備物品 知情同意知情同意第八十七頁，共一百零二頁。88 評(píng)估內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容1 1、年齡、年齡2 2、配合程度、配合程度3 3、其他：

20、小兒舒適體位、其他：小兒舒適體位 準(zhǔn)備準(zhǔn)備(zhnbi)(zhnbi)物品的時(shí)間物品的時(shí)間 心理心理 靜脈選擇靜脈選擇 第八十八頁，共一百零二頁。89 二、置管二、置管插管步驟插管步驟環(huán)境、工作人員、核對(duì)環(huán)境、工作人員、核對(duì)確定靜脈確定靜脈(jngmi)(jngmi)和插管穿刺點(diǎn)和插管穿刺點(diǎn)測量測量 病人的手臂與軀干成病人的手臂與軀干成9090（1 1）測量長度自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后反折測量長度自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后反折向下至第向下至第3 3肋間隙肋間隙（2 2） 測量長度自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，增加測量長度自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，增加2 2- -3 3cmcm第八十九頁，共一百零二頁。9

21、0 測臂圍測臂圍建立無菌區(qū)建立無菌區(qū)穿刺點(diǎn)的穿刺點(diǎn)的消毒消毒(xio d)戴手套、鋪巾、物品擺放、預(yù)沖、穿刺戴手套、鋪巾、物品擺放、預(yù)沖、穿刺第九十頁，共一百零二頁。91 置管置管 導(dǎo)管的選擇導(dǎo)管的選擇 血管的選擇血管的選擇 置管長度的測量置管長度的測量(cling)(cling) 穿刺時(shí)體位穿刺時(shí)體位 送管時(shí)的注意送管時(shí)的注意 轉(zhuǎn)頭轉(zhuǎn)頭 固定（白色翼的使用）固定（白色翼的使用） 其他其他第九十一頁，共一百零二頁。92 導(dǎo)管導(dǎo)管(dogun)(dogun)選擇選擇 1.9F 1.9F（2F2F） 3F 4F 3F 4F 導(dǎo)管導(dǎo)管(dogun)(dogun)型號(hào)與靜脈炎型號(hào)與靜脈炎第九十二頁，共一百零二頁。93 血管選擇血管選擇(xunz)(xunz) 貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈脈新生兒和兒童患者可選擇新生兒和兒童患者可選擇(xunz)(xunz)：顳靜脈顳靜脈 頭部的耳后靜脈頭部的耳后靜脈 下肢的大隱靜下肢的大隱靜脈脈第九十三頁，共一百零二頁。94 測量方法測量方法（1 1）從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)）從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)（2 2）