定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

1、六盤水市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位申請(qǐng)時(shí)間填寫說明一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整活楚，內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。二、“醫(yī)院等級(jí)”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不填寫。三、“基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門”一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理的部門。四、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)定點(diǎn)的意向。五、最后一欄由市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局負(fù)責(zé)填寫。六、提交本申請(qǐng)書時(shí)，須附以下材料：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本，收費(fèi)許可證，營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證副本、稅務(wù)登記證或其他“證照合一”證明材料（營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供）；（二）食品藥品監(jiān)督管理、發(fā)展改革部門監(jiān)督檢查合格的證明材料，衛(wèi)生計(jì)生主管

2、部門出具的一年內(nèi)未發(fā)生重大醫(yī)療事故證明材料；（三）法定代表人和負(fù)責(zé)人的身份證（存在合作關(guān)系的還應(yīng)提供合作者的信息和合作協(xié)議）；（四）申報(bào)單位場(chǎng)所地址、產(chǎn)權(quán)證明、使用權(quán)證明或房屋租賃合同和與附近定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相鄰關(guān)系的位置圖；（五）工作人員名冊(cè)、勞動(dòng)合同、足額繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的憑證（退休人員提供退休證）；（六）醫(yī)（藥、護(hù)）衛(wèi)生技術(shù)人員的資格證、執(zhí)業(yè)證、專業(yè)技術(shù)資格證、社區(qū)崗位培訓(xùn)合格證、全科醫(yī)師證等證明材料；（七）等級(jí)評(píng)定證明或批準(zhǔn)文件、編制床位數(shù)、實(shí)際開放床位數(shù)及科室設(shè)置情況；（八）醫(yī)療設(shè)備活單；（九）各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制度、國(guó)家制定或認(rèn)可的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技操作規(guī)程。上述資料復(fù)印件以A

3、4紙張為標(biāo)準(zhǔn)，按順序附丁申請(qǐng)書后，并裝訂成冊(cè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況表單位名稱單位地址郵政編碼法定代表人執(zhí)業(yè)許可證號(hào)收費(fèi)許可證號(hào)社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)參加社會(huì)保險(xiǎn)人數(shù)機(jī)構(gòu)類型所有制形式醫(yī)院等級(jí)主管部門機(jī)構(gòu)性質(zhì)營(yíng)利（）非營(yíng)利（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開業(yè)時(shí)間服務(wù)對(duì)象內(nèi)部（）社會(huì)（）醫(yī)療服務(wù)面積申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)類型城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（）城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)（）開戶銀行及賬號(hào)是否獨(dú)立法人是（）否（）基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話專職人數(shù)兼職人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人貝構(gòu)成總?cè)藬?shù)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技人員其他人員合計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況表市（縣/市區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)院（門診部/衛(wèi)生院/所/室）單位編碼：1. 基本情況

4、調(diào)查:1.1.職工總數(shù)：其q尸：醫(yī)務(wù)人員數(shù)：護(hù)理人員數(shù)：醫(yī)技人員數(shù)：后勤管理人員數(shù)：其他：1.2.簽訂勞動(dòng)合同人數(shù)：1.3.參加社會(huì)保險(xiǎn)人數(shù)：1.4.床位數(shù)：其q"編制床位數(shù)：開放床位數(shù)：1.5.萬(wàn)元以上儀器臺(tái)數(shù)巨0儀器設(shè)備擁有臺(tái)數(shù)（填具體數(shù)，沒有填0）CT:臺(tái)；MRI:臺(tái);X光（CR/DR:臺(tái)；彩超：臺(tái)；B超：臺(tái)；生化儀：臺(tái)；碎石機(jī)：臺(tái)；透射儀：臺(tái)；內(nèi)窺鏡：臺(tái)；其他萬(wàn)元以上設(shè)備：臺(tái)；1.6.年底固定資產(chǎn)額（萬(wàn)元）：±WW項(xiàng)目年年2.1.年門診人次：門診人均費(fèi)用（元）：2.2.年住院人次：人均住院費(fèi)用（元）：人均床日費(fèi)用（元）：人均住院天數(shù)：2.3.年手術(shù)人次：2.4.床位使用率：2. 醫(yī)療工作情況:3. 經(jīng)濟(jì)情況:上兩年度-作作項(xiàng)目3.1.年收入總計(jì)預(yù)算經(jīng)費(fèi)其中：專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)業(yè)務(wù)收入3.2.年業(yè)務(wù)收入中A:門診收入其中：藥品費(fèi)檢查化驗(yàn)費(fèi)其它費(fèi)B:住院收入其中：藥品費(fèi)檢查化驗(yàn)費(fèi)手術(shù)費(fèi)其它費(fèi)用C:制劑收入D:其它收入科室病床數(shù)科室病床