2022年偏頭痛診治-2016博士

1、偏頭痛的診治(zhnzh)成都中醫(yī)藥大學 楊旭紅第一頁，共五十八頁。偏頭痛的不規(guī)范(gufn)名稱血管性頭痛(tutng)血管神經(jīng)性頭痛神經(jīng)性頭痛第二頁，共五十八頁。發(fā)病(f bng)情況偏頭痛是常見病及多發(fā)病，根據(jù)全國偏頭痛是常見病及多發(fā)病，根據(jù)全國（ 除臺灣省外除臺灣省外 ） 流行病學調(diào)查報告，流行病學調(diào)查報告，共調(diào)查了共調(diào)查了3 837 597 3 837 597 人，患病率人，患病率985.2/10985.2/10萬，男女比例為萬，男女比例為 1 : 4 1 : 4 。發(fā)。發(fā)病率病率7 9.7/10 7 9.7/10 萬，男女分別為萬，男女分別為 35/1035/10萬：萬：124/1

2、0124/10萬萬(1:3.5) (1:3.5) 。偏頭痛的發(fā)病率在日本為偏頭痛的發(fā)病率在日本為 3.5%8.6% , 3.5%8.6% , 在歐美為在歐美為 15% 20% 15% 20% 。在美國女性。在美國女性(nxng)(nxng)是是 15% 20% 15% 20% ，男性是，男性是7%10%.7%10%.第三頁，共五十八頁。偏頭痛多起于青春期，女性較多，常有家族史；偏頭痛多起于青春期，女性較多，常有家族史；多在情緒波動多在情緒波動(bdng)(bdng)、疲勞、曬太陽、吹冷風、食物過敏、食用、疲勞、曬太陽、吹冷風、食物過敏、食用奶酪、巧克力、咖啡奶酪、巧克力、咖啡 及飲酒和月經(jīng)來潮

3、等誘因的作用下發(fā)?。患帮嬀坪驮陆?jīng)來潮等誘因的作用下發(fā)?。怀手芷谛园l(fā)作呈周期性發(fā)作 ，每次頭痛多在同一側(cè)，每次頭痛多在同一側(cè) ；間歇期病人可完全正；間歇期病人可完全正常。常。第四頁，共五十八頁。發(fā)病(f bng)(f bng)機理血管舒縮障礙血管舒縮障礙 初期痙攣，繼而擴初期痙攣，繼而擴張張神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì) 5-HT5-HT濃度增高；兒茶酚胺、濃度增高；兒茶酚胺、組胺、前列腺素、內(nèi)啡肽組胺、前列腺素、內(nèi)啡肽擴散性皮質(zhì)抑制（擴散性皮質(zhì)抑制（CSDCSD）枕部電活）枕部電活動低落，逐漸緩慢向前擴散，動低落，逐漸緩慢向前擴散，遺傳遺傳離子通道障礙離子通道障礙 鈣離子通道鈣離子通道 內(nèi)耳內(nèi)耳(ni r)

4、(ni r)局部細胞外鉀離子積聚，鈣局部細胞外鉀離子積聚，鈣離子進入神經(jīng)元時鉀離子退出。離子進入神經(jīng)元時鉀離子退出。第五頁，共五十八頁。用機制(jzh) CSD對中腦、藍斑等中樞疼痛處理通路有顯著作用 引起偏頭痛有關遞質(zhì)的釋放（如一氧化氮、CGRP-降鈣素基因相關肽） 引起與痛覺過敏和疼痛有關基因的表達 （如神經(jīng)生長因子、環(huán)氧合酶2等） 第六頁，共五十八頁。三叉血管系統(tǒng)(xtng)反射第七頁，共五十八頁。偏頭痛的誘發(fā)(yuf)因素激素作用： 月經(jīng)來潮、排卵、口服避孕藥、激素替代治療飲食因素： 酒精、富含亞硝酸鹽的肉類、谷氨酸鈉、天冬氨酸、巧克力、過期的奶酪、誤餐心理因素： 緊張、應激釋放(sh

5、fng)（周末或假期）、焦慮、生氣、抑郁第八頁，共五十八頁。偏頭痛誘發(fā)(yuf)因素行為和環(huán)境因素： 耀光注視、閃爍的燈光、視力集中、熒光、 氣味、天氣變化、高海拔睡眠相關因素：睡眠不足、睡眠過多復雜因素：頭部外傷(wishng)、用力、疲勞藥物作用：硝酸甘油、組胺、利血平、肼苯達嗪、雷尼替丁、雌激素第九頁，共五十八頁。一、偏頭痛的分類(fn li)(fn li)與診斷（2013 ICHD-3 beta2013 ICHD-3 beta）第十頁，共五十八頁。偏頭痛的IHS分類(fn li)1 .1無先兆(xinzho)偏頭痛 1.2 先兆偏頭痛 1.2.1 典型先兆偏頭痛 1.2.1.1 典型先

6、兆伴頭痛 1.2.1.2 典型先兆不伴頭痛 第十一頁，共五十八頁。1.2.2 腦干先兆性偏頭痛 1.2.3 偏癱(pintn)性偏頭痛 1.2.3.1 家族性偏癱性偏頭痛 1.2.3.1.1 偏癱性偏頭痛（1 型） 1.2.3.1.2 偏癱性偏頭痛（2 型） 1.2.3.1.3 偏癱性偏頭痛（3 型） 1.2.3.1.4 偏癱性偏頭痛（其他位點） 1.2.3.2 散發(fā)性偏癱性偏頭痛 1.2.4 視網(wǎng)膜型偏頭痛第十二頁，共五十八頁。1.3 慢性偏頭痛 1.4 偏頭痛并發(fā)癥 1.4.1 偏頭痛持續(xù)狀態(tài) 1.4.2 持續(xù)先兆不伴梗死 1.4.3 偏頭痛性腦梗死 1.4.4 偏頭痛觸發(fā)(chf)癲癇發(fā)

7、作第十三頁，共五十八頁。1.5 可能性偏頭痛 1.5.1 可能性無先兆偏頭痛 1.5.2 可能性有先兆偏頭痛 1.6 與偏頭痛可能相關的周期性疾病 1.6.1 復發(fā)型胃腸功能障礙(zhng i) 1.6.1.1 周期性嘔吐綜合征 1.6.1.2 腹型偏頭痛 1.6.2 良性發(fā)作性眩暈 1.6.3 良性發(fā)作性斜頸 第十四頁，共五十八頁。第十五頁，共五十八頁。D. D. 沒有另一個沒有另一個ICHD-3 ICHD-3 的頭痛疾患診斷能更好的頭痛疾患診斷能更好地解釋地解釋(jish)(jish)，且短暫性缺血發(fā)作已被排除，且短暫性缺血發(fā)作已被排除第十六頁，共五十八頁。典型(dinxng)先兆偏頭痛A

8、. 至少有2 次符合標準B 和C 的發(fā)作B. 先兆包括視覺、感覺和( 或) 言語/語言癥狀，均完全可逆，但不包括運動、腦干或視網(wǎng)膜癥狀C. 下列4 項特征中至少有2 項: 至少1 種先兆癥狀逐漸進展5 min 和( 或) 兩種或更多的癥狀相繼出現(xiàn); 每種先兆癥狀持續(xù)5 60 min; 至少1種先兆癥狀是單側(cè)的; 先兆伴隨頭痛或在先兆發(fā)生60 min 內(nèi)發(fā)生頭痛D. 沒有(mi yu)另一個ICHD-3 的診斷能更好地解釋，短暫性缺血發(fā)作已被排除第十七頁，共五十八頁。先兆(xinzho)第十八頁，共五十八頁。先兆(xinzho)第十九頁，共五十八頁。第二十頁，共五十八頁。偏癱(pintn)性偏頭

9、痛好地解釋，短暫性缺血發(fā)作和腦卒中已被排除好地解釋，短暫性缺血發(fā)作和腦卒中已被排除第二十一頁，共五十八頁。第二十二頁，共五十八頁。慢性慢性(mn xng)偏頭痛偏頭痛第二十三頁，共五十八頁。偏頭痛持續(xù)(chx)狀態(tài)A. 頭痛發(fā)作符合標準B 和CB. 見于1. 1 無先兆偏頭痛和( 或) 1. 2 先兆偏頭痛患者(hunzh)，除持續(xù)時間和嚴重程度外，發(fā)作典型C. 有以下2 項特征: 超過72 h 不緩解; 頭痛和( 或) 伴隨癥狀使人極度虛弱D. 沒有另一個ICHD-3 的頭痛疾患診斷能更好地解釋。第二十四頁，共五十八頁。1. 4. 2 無梗死(n s)的持續(xù)先兆診斷標準:A. 先兆符合標準B

10、B. 見于1. 2 有先兆偏頭痛患者，除1 種或多種先兆癥狀持續(xù)1 周外，其他先兆表現(xiàn)典型C. 影像學檢查(jinch)無梗死證據(jù)D. 沒有另一個ICHD-3 的頭痛疾患診斷能更好地解釋第二十五頁，共五十八頁。1. 4. 3 偏頭痛性梗死(n s)A. 偏頭痛發(fā)作，符合標準B 和CB. 見于1. 2 有先兆偏頭痛患者，除1 種或多種先兆癥狀持續(xù)1 周外，其他先兆表現(xiàn)典型(dinxng)C. 神經(jīng)影像學發(fā)現(xiàn)相應區(qū)域有缺血性梗死D. 沒有另一個ICHD-3 的頭痛疾患診斷能更好地解釋第二十六頁，共五十八頁。1. 4. 4 偏頭痛先兆(xinzho)觸發(fā)的癇性發(fā)作A. 符合某型癲發(fā)作的樣發(fā)作，且符合

11、標準BB. 見于1. 2 先兆(xinzho)偏頭痛患者，且樣發(fā)作在先兆發(fā)生期或之后1 h 內(nèi)發(fā)生C. 沒有另外的診斷能更好地解釋第二十七頁，共五十八頁。7.6 癲癇發(fā)作(fzu)引起的頭痛A.頭痛符合標準CB.這個病人處于癲癇(dinxin)發(fā)作或最近有過發(fā)作C.同時具有以下的證據(jù)：1.頭痛的形成同步于癲癇的發(fā)作2.癲癇發(fā)作終止后頭痛自發(fā)緩解D.不能歸因于ICHD-3 的其他診斷第二十八頁，共五十八頁。7.6.1 癲癇(dinxin)性偏頭痛A.頭痛符合標準CB.病人正發(fā)生部分性癲癇發(fā)作(fzu)C.同時具有以下證據(jù):1.頭痛的形成同步于部分性癲癇發(fā)作2.具有下列情況的一種或兩種皆有：a.部

12、分性癲癇發(fā)作終止后，頭痛的程度顯著改善b.頭痛和癇性放電部位在同側(cè)D.不能歸因于ICHD-3 的其他診斷第二十九頁，共五十八頁。7.6.2 癲癇發(fā)作(fzu)后頭痛A.頭痛符合標準CB 病人最近有部分性或全面性癲癇發(fā)作C 同時具有以下證據(jù)：1.頭痛在癲癇發(fā)作終止后3 小時內(nèi)發(fā)生2.頭痛在癲癇發(fā)作終止后72 小時內(nèi)緩解(hun ji)D.不能歸因于ICHD-3 的其他診斷第三十頁，共五十八頁。1. 5 很可能(knng)的偏頭痛診斷標準:A. 除1 項特征外，發(fā)作符合1. 1 無先兆偏頭痛或1. 2 先兆偏頭痛的所有診斷標準B. 不符合ICHD-3 中其他類型(lixng)頭痛疾患的標準C. 沒

13、有另一個ICHD-3 的頭痛疾患診斷能更好地解釋第三十一頁，共五十八頁。1. 6 可能與偏頭痛相關(xinggun)的陣發(fā)綜合征舊稱: 兒童(r tng)周期性綜合征。說明: 這組疾患常見于1. 1 無先兆偏頭痛或1. 2先兆偏頭痛患者，或是發(fā)生兩者風險高的人群。雖然傳統(tǒng)上發(fā)現(xiàn)多見于兒童，但也見于成人。這些患者還容易發(fā)生其他的情況，如暈動癥發(fā)作及夢游、夢囈、夜驚和磨牙等周期性睡眠障礙第三十二頁，共五十八頁。1. 6. 1 反復(fnf)的胃腸道功能紊亂A. 至少5 次發(fā)作具有明確的發(fā)作性腹痛和( 或) 不適和( 或) 惡心和( 或) 嘔吐B. 胃腸道檢查和評估均正常(zhngchng)C. 不

14、歸因于其他疾病第三十三頁，共五十八頁。1. 6. 1. 1 周期性嘔吐(u t)綜合征診斷標準(biozhn):A. 至少5 次劇烈的惡心和嘔吐發(fā)作，符合標準B 和CB. 個體患者的癥狀刻板，復發(fā)周期可預測C. 符合以下特征: 惡心和嘔吐發(fā)作至少4 次/h; 發(fā)作持續(xù)1 h 10 d; 發(fā)作間隔1 周D. 發(fā)作間期完全無癥狀E. 不歸因于其他疾患第三十四頁，共五十八頁。1. 6. 1. 2 腹型偏頭痛診斷標準:A. 至少5 次腹痛發(fā)作，符合標準B-DB. 疼痛至少具有下列3 項特征中的2 項: 位于中線、臍周或難以定位; 性質(zhì)為鈍痛或“僅是痛”; 中重度疼痛C. 發(fā)作時，至少有以下2 項: 食

15、欲減退; 惡心( xn); 嘔吐; 臉色蒼白D. 未治療或治療失敗，腹痛持續(xù)2 72 hE. 發(fā)作間期完全正常F. 不歸因于其他疾病第三十五頁，共五十八頁。良性發(fā)作(fzu)性眩暈診斷標準(biozhn):A. 至少5 次符合標準B 和C 的發(fā)作B. 眩暈發(fā)作無預警，起病時達高峰，數(shù)分鐘到數(shù)小時后自發(fā)緩解，發(fā)作中無意識喪失C. 至少以下1 項伴隨癥狀或體征: 眼震; 共濟失調(diào); 嘔吐; 臉色蒼白; 恐懼D. 發(fā)作間期，神經(jīng)系統(tǒng)檢查、聽力和前庭功能檢查均正常E. 不歸因于其他疾病第三十六頁，共五十八頁。1. 6. 3 良性(lin xn)發(fā)作性斜頸A. 在嬰幼兒中反復發(fā)生，符合標準B 和CB.

16、頭部向一側(cè)傾斜，伴或不伴輕度旋轉(zhuǎn)，數(shù)分鐘到數(shù)天后自行緩解C. 至少以下(yxi)1 項伴隨癥狀或體征: 臉色蒼白;易激惹; 萎靡不振; 嘔吐; 共濟失調(diào)D. 在發(fā)作間期神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常E. 不歸因于其他疾病第三十七頁，共五十八頁。ID MigraineTMScreener 快速(kui s)診斷偏頭痛下列三項癥狀有其中兩項或以上頭痛伴隨惡心頭痛時覺得光線刺眼頭痛造成失能 （須休息(xi xi)）敏感性81%,特異性 75%陽性預測率=93.3%第三十八頁，共五十八頁。鑒別(jinbi)診斷常染色體顯性遺傳性腦動脈病伴 皮層下梗死和白質(zhì)腦?。–ADASIL） 緊張型頭痛（TTH） 藥物濫用性頭痛

17、（Overuse headache） 叢集(cngj)性頭痛（Cluster headache）可逆性腦血管收縮綜合征第三十九頁，共五十八頁。常染色體顯性遺傳性腦動脈病伴 皮層下梗死(n s)和白質(zhì)腦病qnotch3基因（19p13）突變q 40%患者(hunzh)有先兆偏頭痛發(fā)作q 反復發(fā)作的缺血性卒中q 精神異常q 皮層下癡呆q MRI顯示多發(fā)腔隙性梗死和白質(zhì)腦病第四十頁，共五十八頁。第四十一頁，共五十八頁?？赡嫘阅X血管收縮(shu su)綜合征RCVS主要(zhyo)臨床表現(xiàn)：雷擊樣頭痛：幾乎所有患者發(fā)病時均有頭痛，劇烈的頭痛突然出現(xiàn)，迅速（1min）達高峰，疼痛性質(zhì)多樣，可持續(xù)數(shù)小時至

18、數(shù)天不等，13周內(nèi)會反復出現(xiàn)，咳嗽、重體力勞動、血壓突然升高、性交、排便等活動可誘發(fā)。部分患者頭痛同時伴有神經(jīng)功能缺損癥狀，包括肢體無力、共濟失調(diào)、視覺癥狀（畏光、偏盲、及失明）、構(gòu)音障礙等。部分患者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作。第四十二頁，共五十八頁。常并發(fā)腦出血、大腦半球凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血（cortical subarachnoid hemorrhage， cSAH）、可逆性后部(hu b)白質(zhì)腦病綜合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS）、腦水腫等，而缺血性腦卒中為最常見并發(fā)癥，往往出現(xiàn)于發(fā)病2周內(nèi)，其他并發(fā)癥多在發(fā)病1周內(nèi)出

19、現(xiàn)。第四十三頁，共五十八頁。診斷(zhndun)標準DSA或MRA或CTA證實(zhngsh)串珠樣腦血管收縮；除外動脈瘤性SAH；嚴重、劇烈頭痛，伴或不伴神經(jīng)功能缺損癥狀或體征；正?；蚪咏５哪X脊液檢查：蛋白質(zhì)80mg/dl，白細胞記數(shù)10/l，糖正常；3 個月后復查，腦血管串珠樣改變減輕或者完全緩解。第四十四頁，共五十八頁。偏頭痛治療(zhlio)第四十五頁，共五十八頁。第四十六頁，共五十八頁。第四十七頁，共五十八頁。對癥(du zhng)治療止吐：甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促進胃動力(dngl)藥物。10歲以下兒童禁忌。苯二氮卓類、巴比妥類鎮(zhèn)靜劑可促使鎮(zhèn)靜、入睡, 促進頭痛消失。僅用

20、于其他藥物無效者。第四十八頁，共五十八頁。第四十九頁，共五十八頁。中醫(yī)(zhngy)治療針灸中成藥：通天口服液、正天丸、天舒膠囊中藥(zhngyo)：川芎茶調(diào)散、芎芷石膏湯、散偏湯等辨證論治可治療，也可預防第五十頁，共五十八頁。 偏頭痛的中醫(yī)(zhngy)(zhngy)分型及辯證施治 第五十一頁，共五十八頁。風風熱熱頭痛，常呈陣發(fā)頭痛，常呈陣發(fā)性發(fā)作，遇熱或性發(fā)作，遇熱或日曬即發(fā)作或加日曬即發(fā)作或加重常伴口渴口干重常伴口渴口干舌質(zhì)紅舌質(zhì)紅 苔薄黃苔薄黃脈弦脈弦滑或滑或略數(shù)略數(shù)祛風祛風清熱清熱通絡通絡菊花茶調(diào)散、芎菊花茶調(diào)散、芎芷石膏湯；基本芷石膏湯；基本方藥加重石膏、方藥加重石膏、菊花菊花痰痰

21、濕濕脹痛伴頭暈、有脹痛伴頭暈、有時浮腫，胸脘痞時浮腫，胸脘痞滿滿 ，痛甚者則有，痛甚者則有惡心嘔吐痰涎脾惡心嘔吐痰涎脾胃虛弱癥胃虛弱癥舌質(zhì)淡舌質(zhì)淡 苔白膩苔白膩脈弦脈弦滑滑化痰化痰祛濕祛濕通絡通絡半夏白術(shù)天麻湯；半夏白術(shù)天麻湯；基本方藥加五苓基本方藥加五苓散（豬苓、茯苓、散（豬苓、茯苓、白術(shù)、澤瀉、桂白術(shù)、澤瀉、桂枝）枝）肝肝腎腎陰陰虛虛頭痛為頂、側(cè)脹頭痛為頂、側(cè)脹痛或暴裂痛，伴痛或暴裂痛，伴有失眠、夢多、有失眠、夢多、 耳鳴、腰膝酸軟、耳鳴、腰膝酸軟、 血壓高血壓高舌質(zhì)紅，舌質(zhì)紅，苔薄白苔薄白, , 干或黃干或黃脈弦脈弦或沉或沉滋下滋下清上清上安神安神通絡通絡天麻鉤藤飲；基天麻鉤藤飲；基本方

22、藥中生地改本方藥中生地改為熟地為熟地 、勾藤、勾藤、菟絲子、黃芪、菟絲子、黃芪、生龍骨、生牡蠣、生龍骨、生牡蠣、石決明加量石決明加量第五十二頁，共五十八頁。據(jù)頭痛(tutng)(tutng)的部位選藥（分經(jīng)論治）：分經(jīng)論治觀點首見汪昂分經(jīng)論治觀點首見汪昂醫(yī)方集解醫(yī)方集解. .發(fā)表之劑發(fā)表之劑：太陽：太陽羌活；陽明羌活；陽明白芷；川芎白芷；川芎少陽；細少陽；細辛辛少陰少陰前額部（陽明）：白芷、升麻；側(cè)頭部（少陽）：柴胡、黃芩；后頭部（太陽）：羌活、前額部（陽明）：白芷、升麻；側(cè)頭部（少陽）：柴胡、黃芩；后頭部（太陽）：羌活、葛根、獨活、麻黃；巔頂部：藁本；痛牽眉棱骨部：防風葛根、獨活、麻黃；巔頂部：藁本；痛牽眉棱骨部：防風(fn fn)(fn fn)、黃芩、蔓荊子；頭痛、黃芩、蔓荊子；頭痛連齒痛：細辛、生地、連齒痛：細辛、生地、 生石膏；左邊頭痛：生石膏；左邊頭痛： 紅花、紅花、 柴胡、龍膽草、生地：右邊頭痛：柴胡、龍膽草、生地：右邊頭痛：黃芪、葛根；腦髓痛：蒼耳子、木瓜、荊芥。黃芪、葛根；腦髓痛：蒼耳子、木瓜、荊芥。對分經(jīng)論治仁者見仁智者見智。未見到現(xiàn)代客觀驗證文獻。對分經(jīng)論治仁者見仁智者見智。未見到現(xiàn)代客觀驗證文獻。第五十三頁