急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南課件

1、第一頁，共六十一頁。 2012 2012年，美國胃腸病學(xué)會（年，美國胃腸病學(xué)會（ACGACG）頒布的頒布的“潰瘍出血患者潰瘍出血患者(hunzh)(hunzh)處理指南處理指南”。20092009年，中華消化年，中華消化(xiohu)(xiohu)雜志編委會發(fā)表雜志編委會發(fā)表“急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南”。20112011年，年，“亞太地區(qū)亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出血非靜脈曲張性上消化道出血專家共識意見專家共識意見”。第二頁，共六十一頁。第三頁，共六十一頁。第四頁，共六十一頁。1.應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)立即評估血液應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)立即評估血液(xuy)動

2、力學(xué)狀態(tài)動力學(xué)狀態(tài)，并按需啟用復(fù)蘇措施。，并按需啟用復(fù)蘇措施。強烈推薦，低級別強烈推薦，低級別(jbi)證據(jù)證據(jù)第五頁，共六十一頁。2.輸血目標應(yīng)為：患者的血紅蛋白濃度輸血目標應(yīng)為：患者的血紅蛋白濃度7 g/dl，在臨床證據(jù)顯示血管內(nèi)容在臨床證據(jù)顯示血管內(nèi)容(nirng)量不足或有共存量不足或有共存?。ㄈ绻谛牟。┑幕颊咧?，血紅蛋白濃度的目?。ㄈ绻谛牟。┑幕颊咧?，血紅蛋白濃度的目標值較高。標值較高。有條件推薦有條件推薦(tujin)，低級別證，低級別證據(jù)據(jù)第六頁，共六十一頁。3.以下患者可考慮直接從急診室出院：尿素氮以下患者可考慮直接從急診室出院：尿素氮18.2 mg/dl、男性血紅蛋白男性血紅

3、蛋白(xuhng dnbi)13.0 g/dl（女女性性12.0 g/dl）、）、收縮壓收縮壓110 mmHg、脈率脈率100次次/分鐘，沒有黑便、暈厥、心衰和肝病等表現(xiàn)或共存病分鐘，沒有黑便、暈厥、心衰和肝病等表現(xiàn)或共存病，因為這些患者需要干預(yù)治療的可能性，因為這些患者需要干預(yù)治療的可能性1% 。有條件推薦，低級別有條件推薦，低級別(jbi)證據(jù)證據(jù)第七頁，共六十一頁。4.內(nèi)鏡檢查前靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑（內(nèi)鏡檢查前靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）（）（大劑量大劑量靜脈推注靜脈推注80 mg后后8 mg/h輸注）可降低內(nèi)鏡檢查時輸注）可降低內(nèi)鏡檢查時出血征象高?；颊叩谋壤约俺鲅飨蟾呶；颊叩谋?/p>

4、例以及(yj)接受內(nèi)鏡治療患者接受內(nèi)鏡治療患者的比例。但的比例。但PPIs的使用不能改善臨床轉(zhuǎn)歸，例如進的使用不能改善臨床轉(zhuǎn)歸，例如進一步出血、外科手術(shù)或死亡一步出血、外科手術(shù)或死亡 。有條件有條件(tiojin)推薦，高級別證推薦，高級別證據(jù)據(jù)第八頁，共六十一頁。第九頁，共六十一頁。第十頁，共六十一頁。第十一頁，共六十一頁。5. ANVUGIB患者一般應(yīng)在入院后患者一般應(yīng)在入院后24 h內(nèi)接受內(nèi)內(nèi)接受內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)進行鏡檢查，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)進行(jnxng)有效的復(fù)蘇，穩(wěn)定有效的復(fù)蘇，穩(wěn)定血流動力學(xué)、糾正其它內(nèi)科問題。血流動力學(xué)、糾正其它內(nèi)科問題。有條件推薦，低級別有條件推薦，低級別(

5、jbi)證證據(jù)據(jù)第十二頁，共六十一頁。6.血流動力學(xué)穩(wěn)定和無并發(fā)疾病的患者血流動力學(xué)穩(wěn)定和無并發(fā)疾病的患者(hunzh)應(yīng)應(yīng)及早在非緊急狀態(tài)下完成內(nèi)鏡檢查，這樣可及及早在非緊急狀態(tài)下完成內(nèi)鏡檢查，這樣可及早發(fā)現(xiàn)更多低風(fēng)險患者早發(fā)現(xiàn)更多低風(fēng)險患者(hunzh)并讓他們盡早出院并讓他們盡早出院。有條件推薦有條件推薦(tujin)，中級別證，中級別證據(jù)據(jù)第十三頁，共六十一頁。7.對于有高風(fēng)險征兆的患者對于有高風(fēng)險征兆的患者(例如：心動過速，例如：心動過速，低血壓，住院期間嘔吐鮮血低血壓，住院期間嘔吐鮮血(xinxu)或鼻胃管引流或鼻胃管引流出鮮血出鮮血(xinxu)的患者的患者)，內(nèi)鏡檢查應(yīng)考慮，內(nèi)

6、鏡檢查應(yīng)考慮12 h內(nèi)完內(nèi)完成以改善臨床轉(zhuǎn)歸。成以改善臨床轉(zhuǎn)歸。有條件推薦，低級別有條件推薦，低級別(jbi)證據(jù)證據(jù)第十四頁，共六十一頁。第十五頁，共六十一頁。上消化道出血上消化道出血(ch xi)病因病因第十六頁，共六十一頁。第十七頁，共六十一頁。第十八頁，共六十一頁。第十九頁，共六十一頁。第二十頁，共六十一頁。8.消化性潰瘍出血內(nèi)鏡下分型一般以消化性潰瘍出血內(nèi)鏡下分型一般以Forrest分型分型，可預(yù)測再出血風(fēng)險和指導(dǎo)下一步治療方案的制，可預(yù)測再出血風(fēng)險和指導(dǎo)下一步治療方案的制定。內(nèi)鏡下進一步出血征象按危險度高低定。內(nèi)鏡下進一步出血征象按危險度高低(god)依依次為：活動性噴血，活動性滲

7、血，未出血裸露的次為：活動性噴血，活動性滲血，未出血裸露的血管，附著血凝塊，底部有著色的血痂和潔凈的血管，附著血凝塊，底部有著色的血痂和潔凈的潰瘍基底部潰瘍基底部 強烈推薦，高級別證據(jù)強烈推薦，高級別證據(jù)(zhngj)第二十一頁，共六十一頁。第二十二頁，共六十一頁。第二十三頁，共六十一頁。入院入院(r (r yun)yun)和和出院出院是否需要是否需要(xyo)(xyo)介入治介入治療療再出血再出血(ch xi)(ch xi)的風(fēng)險的風(fēng)險死亡的死亡的風(fēng)險風(fēng)險ForrestForrest分型分型第二十四頁，共六十一頁。第二十五頁，共六十一頁。第二十六頁，共六十一頁。治治 療療原則原則(yunz)

8、(yunz): : 抗休克抗休克, ,積極補充血容量積極補充血容量v一般的急救一般的急救(jji)(jji)措施措施: :禁食、臥床休息、保持呼吸道通暢禁食、臥床休息、保持呼吸道通暢嚴密監(jiān)測生命體征嚴密監(jiān)測生命體征第二十七頁，共六十一頁。定期定期(dngq)(dngq)復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮。白、紅細胞壓積與血尿素氮。監(jiān)測意識狀態(tài)、脈搏和血壓監(jiān)測意識狀態(tài)、脈搏和血壓(xuy)(xuy)、肢體溫度，皮膚和甲床色澤、尿量肢體溫度，皮膚和甲床色澤、尿量。記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量。色、性質(zhì)、次數(shù)和總量

9、。活動性出血活動性出血第二十八頁，共六十一頁。第二十九頁，共六十一頁。立即建立快速靜脈通道立即建立快速靜脈通道(tngdo)(tngdo)，選擇較粗靜脈以備輸血，最，選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導(dǎo)管。根據(jù)失血的多少短時間內(nèi)輸入足量液體，糾好能留置導(dǎo)管。根據(jù)失血的多少短時間內(nèi)輸入足量液體，糾正循環(huán)血量不足。正循環(huán)血量不足。液體的種類：包括等滲葡萄糖液、生理鹽水液體的種類：包括等滲葡萄糖液、生理鹽水(shnglynshu)(shnglynshu)、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。、平衡液、血漿、全血或其他血漿代用品。血管活性藥物：在補足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)血管活性藥物：在補足液體的前

10、提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改定，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。善重要臟器的血液灌注。第三十頁，共六十一頁。第三十一頁，共六十一頁。內(nèi)鏡止血內(nèi)鏡止血(zh xu)治治療療不需內(nèi)鏡治療不需內(nèi)鏡治療第三十二頁，共六十一頁。9.有噴射性出血、活動性滲血以及可見裸露有噴射性出血、活動性滲血以及可見裸露(lul)血管者應(yīng)接受內(nèi)鏡治療血管者應(yīng)接受內(nèi)鏡治療 。強烈推薦，高級別證據(jù)強烈推薦，高級別證據(jù)(zhngj)第三十三頁，共六十一頁。10.潰瘍基底清潔或有扁平黑斑的患者潰瘍基底清潔或有扁平黑斑的患者(hunzh)不不必接受內(nèi)鏡治療必接受內(nèi)

11、鏡治療 。有條件推薦，中級別有條件推薦，中級別(jbi)證證據(jù)據(jù)第三十四頁，共六十一頁。11.不應(yīng)單獨使用腎上腺素注射不應(yīng)單獨使用腎上腺素注射(zhsh)治療。如治療。如果使用，應(yīng)與另一種止血療法聯(lián)用果使用，應(yīng)與另一種止血療法聯(lián)用 。有條件有條件(tiojin)推薦，高級別證推薦，高級別證據(jù)據(jù)第三十五頁，共六十一頁。12.建議用雙極電凝或熱探頭進行熱凝固療法或注射組建議用雙極電凝或熱探頭進行熱凝固療法或注射組織硬化劑（如無水乙醇）止血。上述止血方法可減少織硬化劑（如無水乙醇）止血。上述止血方法可減少進一步出血、對手術(shù)的需求以及進一步出血、對手術(shù)的需求以及(yj)降低死亡率降低死亡率 。強烈推薦

12、，高級別證據(jù)強烈推薦，高級別證據(jù)(zhngj)第三十六頁，共六十一頁。第三十七頁，共六十一頁。第三十八頁，共六十一頁。第三十九頁，共六十一頁。第四十頁，共六十一頁。第四十一頁，共六十一頁。Application of a clip in upper GI bleeding第四十二頁，共六十一頁。第四十三頁，共六十一頁。95% acute hemostasis Sung JJ Endoscopy. 2011 Apr;43(4):291-5. Epub 2011 Mar 31. 第四十四頁，共六十一頁。第四十五頁，共六十一頁。第四十六頁，共六十一頁。第四十七頁，共六十一頁。第四十八頁，共六十一頁。

13、第四十九頁，共六十一頁。 pHpH值值 7 - 7 - 止血最為有利止血最為有利 pHpH值值 5.4 - 5.4 - 血小板的聚集及凝血血小板的聚集及凝血 過程停止過程停止 pHpH值值 4.0 - 4.0 - 胃蛋白酶激活，血凝胃蛋白酶激活，血凝 塊裂解塊裂解 pHpH值值6 - 6 - 判定抑酸藥治療上消判定抑酸藥治療上消 化道出血的重要化道出血的重要(zhngyo)(zhngyo)指標指標抑制抑制(yzh)胃酸分泌胃酸分泌第五十頁，共六十一頁。抑制血痂形成抑制血痂形成(xngchng)(xngchng)/ /溶解血痂溶解血痂黏膜黏膜(ninm)(ninm)組織組織損傷損傷H+PPI血小

14、板凝聚血小板凝聚(nngj)(nngj)pH6第五十一頁，共六十一頁。第五十二頁，共六十一頁。第五十三頁，共六十一頁。13.有活動性出血、裸露血管或黏附血凝塊有活動性出血、裸露血管或黏附血凝塊的患者，在內(nèi)鏡下治療的患者，在內(nèi)鏡下治療(zhlio)成功后應(yīng)給予靜成功后應(yīng)給予靜脈脈PPI治療，建議首劑大劑量靜脈推注治療，建議首劑大劑量靜脈推注80 mg后后，8 mg/h連續(xù)輸注連續(xù)輸注72小時小時 。 強烈推薦，高級別證據(jù)強烈推薦，高級別證據(jù)(zhngj)第五十四頁，共六十一頁。14.有扁平黑斑或清潔基底的潰瘍患者可接有扁平黑斑或清潔基底的潰瘍患者可接受標準受標準PPI療法（例如療法（例如(lr)

15、口服口服PPI，每日每日1次次） 。強烈推薦，中級別強烈推薦，中級別(jbi)證據(jù)證據(jù)第五十五頁，共六十一頁。獲益風(fēng)險(fngxin)是臨床診治的基本原則第五十六頁，共六十一頁。內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下治療(zhlio)和和PPI治療治療內(nèi)鏡檢查前有效內(nèi)鏡檢查前有效(yuxio)的復(fù)的復(fù)蘇，早期內(nèi)鏡檢查蘇，早期內(nèi)鏡檢查 識別高危人群識別高危人群 整體獲益整體獲益第五十七頁，共六十一頁。第五十八頁，共六十一頁。第五十九頁，共六十一頁。我力有限，靠你眾力搏程；我力有限，靠你眾力搏程；我力有限，靠你定向我力有限，靠你定向(dn xin)領(lǐng)航；領(lǐng)航；遙遙苦辛路，濃濃同路情；遙遙苦辛路，濃濃同路情；為了那一天，啟程為了那一天，啟程 第六十頁，共六十一頁。急性非靜脈曲張性上