感染性休克指南解讀課件

1、第一頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀感染性休克感染性休克(xik)(xik)的定義及發(fā)病機的定義及發(fā)病機制制感染性休克相關監(jiān)測感染性休克的治療第二頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀休克(xik)的定義定義：機體在多種強烈損傷性因素作用下，有效循環(huán)血量急劇降低，使組織微循環(huán)血液灌流量嚴重不足，導致細胞損傷，重要器官功能障礙、代謝紊亂和結構功能破壞的急性全身性病理過程。特征：組織血液灌流(un li)障礙。第三頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀休克(xik)的分型休克的病理生理分型（4型）： 心源性休克 梗阻性休克 低容量性休克 分布性休克血壓三要素：正常(zhngchng)心泵功能；足夠血容量

2、；正常(zhngchng)血管收縮第四頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀嚴重感染嚴重感染(gnrn)與感染與感染(gnrn)性休克的血性休克的血流動力學特點流動力學特點感染性休克（分布性）：循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)為體循環(huán)阻力下降同時伴有心輸出量正?；蛟黾?zngji)，肺循環(huán)阻力通常略有升高 -高排低阻主要特點：血管收縮舒張功能異常；外周血管床容積顯著擴張（微循環(huán)的開放）；血管通透性增加第五頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀第六頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀毛細血管(mo x xu un)內皮損傷示意圖第七頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀Sepsis新定義(dngy)1992年SIRS(2項項

3、)+感感染染(gnrn)2003年器官器官(qgun)功功能障礙的能障礙的指標指標2016年年宿主對于感宿主對于感染的反應失染的反應失調所引起的調所引起的致命性器官致命性器官功能衰竭功能衰竭第八頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀Sepsis新定義(dngy)Sepsis=感染感染+SOFA急性改變急性改變2分分對于基礎(jch)器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，可以假設SOFA基線=0第九頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀 Sepsis新定義(dngy)Sepsis 2016感染(gnrn)+SOFA2分；相當于既往嚴重感染；嚴重感染（嚴重感染（severe sepsis）新定義已被sepsis代替

4、膿毒性休克（膿毒性休克（Septic shock）補液無法糾正的低血壓及Lac2mmol/L第十頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀Sepsis新定義(dngy)qSOFA 是指在床邊識別可疑感染患者中有可能(knng)需長期住院及院內死亡的患者qSOFA診斷標準：診斷標準：呼吸頻率22次/min;意識改變;收縮壓100mmHg第十一頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀Sepsis新定義(dngy)診斷診斷(zhndun)流程圖流程圖第十二頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀全身(qun shn)炎癥反應綜合征（SIRS）體溫(twn)38或90次/分；呼吸頻率20次/分，或PaCO212000/m

5、m，10%。第十三頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀感染性休克的定義及發(fā)病機制感染性休克相關監(jiān)測感染性休克相關監(jiān)測(jin c)(jin c)感染性休克的治療第十四頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀常規(guī)(chnggu)血流動力學監(jiān)測傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標：心率、血壓、尿量、神志、毛細血管充盈狀態(tài)、皮膚灌注等體循環(huán)的監(jiān)測參數(shù)：心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）與心排血量（CO）和體循環(huán)阻力（SVR）等；肺循環(huán)監(jiān)測參數(shù)：肺動脈壓（PAP）、肺動脈嵌壓（PAWP）和肺循環(huán)阻力（PVR）等；氧動力學與代謝監(jiān)測參數(shù)：氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）等；氧代謝監(jiān)測參數(shù)：血乳酸、脈搏氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度（

6、SvO2）或中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）的監(jiān)測等。局部(jb)組織灌注指標：胃粘膜pH測定或消化道粘膜PCO2測定等第十五頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀休克(xik)早期臨床表現(xiàn)第十六頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀休克(xik)常見臨床表現(xiàn)第十七頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀指南推薦(tujin)意見推薦意見5：對于嚴重感染與感染性休克病人，應密切觀察組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)。（E級）推薦意見6：嚴重感染與感染性休克病人應盡早放置動脈導管。（E級）推薦意見7：嚴重感染與感染性休克病人應盡早放置中心靜脈(jngmi)導管。（E級）推薦意見8：CVP8-12mmHg、PAWP12-

7、15mmHg可作為嚴重感染和感染性休克的治療目標，但應連續(xù)、動態(tài)觀察。（E級）第十八頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀指南(zhnn)推薦意見推薦意見9：SvO2的變化趨勢可反映組織灌注狀態(tài)，對嚴重感染和感染性休克病人的診斷和治療具有重要的臨床意義。（C級）推薦意見10：嚴重感染與感染性休克時應該(ynggi)監(jiān)測動態(tài)血乳酸及乳酸清除率的變化。（C級）推薦意見11：對于嚴重感染或感染性休克病人，需動態(tài)觀察與分析容量與心臟、血管的功能狀態(tài)是否適應機體氧代謝的需要。（E級）第十九頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀感染性休克的定義及發(fā)病機制(jzh)感染性休克相關監(jiān)測感染性休克的治療感染性休克的治療

8、第二十頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀治療(zhlio)基石循證 - SSC指南指南核心 - Bundle(集束化治療)Bundle的基石- EGDT治療2001年，Rivers提出創(chuàng)立了重癥醫(yī)學重要(zhngyo)的治療理念。黑人(Hirn)醫(yī)生Rivers第二十一頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀早期早期(zoq)(zoq)目標導向性治療目標導向性治療(early (early goal-directed therapygoal-directed therapy，EGDT)EGDT)EarlyGoalDirectedTherapy 目標應達到穩(wěn)定血流動力學、改善組織灌注、重目標應達到穩(wěn)定

9、血流動力學、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復蘇的建氧平衡。液體復蘇的起點起點可從收縮壓可從收縮壓90mmHg、血乳酸、血乳酸(r sun)4.0mmol/L開開始，直至血流動力學目標達到始，直至血流動力學目標達到尿量尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或或SvO270%或或65%。 在血流動力學監(jiān)測下指導的液體復蘇在血流動力學監(jiān)測下指導的液體復蘇血流動力學監(jiān)血流動力學監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測。監(jiān)測。 包括包括輸注不同液體輸注不同液體（晶體、膠體），（晶體、膠體），使用血管活性使用血管活性藥物或

10、正性肌力藥物藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復蘇時應注意晶體液恢復生理需要量，微循環(huán)障。液體復蘇時應注意晶體液恢復生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預后，應礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預后，應避免盲目使用白蛋白。避免盲目使用白蛋白。 第二十二頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀EGDT6h內達到復蘇目標：中心靜脈(jngmi)壓（CVP)8-12mmHg;平均動脈壓65mmHg;尿量0.5ml/kg/h;ScvO2或SvO270%。第二十三頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀EGDTEGDT是一種理念，而非目標不

11、應該強調(qing dio)數(shù)值，而應該關心目的EGDT讓我們關心什么？CVP 8-12cmH20MAP65mmHgScvO270%尿量0.5ml/kg.h前負荷前負荷泵功能泵功能(gngnng)氧供氧供/氧耗氧耗組織組織(zzh)灌注灌注殊途同歸殊途同歸第二十四頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀CVP 8-12cmH20 前負荷前負荷 Starling曲線圖第二十五頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀MAP65mmHg 泵功能泵功能(gngnng) CO心率(xn l)前負荷后負荷心肌(xnj)收縮力第二十六頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀ScvO270% 氧供氧供/氧耗氧耗 DO2VO2O

12、2ER 最大值氧氧供供與與氧氧耗耗的的關關系系VO2=DO2*O2ER第二十七頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀氧供氧耗第二十八頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀早期(zoq)集束化治療早期血清乳酸水平測定；抗生素使用前留取病原學標本；急診在3h內，ICU在1h內開始廣譜的抗生素治療；如果有低血壓或血乳酸4mmol/L，立即給予(jy)液體復蘇（20ml/kg），如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP65mmHg；6h內EGDT達標第二十九頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀指南(zhnn)推薦意見推薦意見12：對嚴重感染與感染性休克病人應積極(jj)實施早期液體復蘇。（B級）推薦意見1

13、3：嚴重感染與感染性休克早期復蘇應達到：中心靜脈壓8-12mmHg，平均動脈壓65mmHg，尿量0.5ml/kg/h，中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度70%。（B級）推薦意見14：在嚴重感染與感染性休克早期復蘇過程中，當中心靜脈壓、平均動脈壓達標，而中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度仍低于70%，可考慮輸入紅細胞懸液使紅細胞壓積30%和/或多巴酚丁胺。（B級）第三十頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀指南(zhnn)推薦意見推薦意見16：對于感染性休克病人，血管活性藥物(yow)的應用必須建立在液體復蘇治療的基礎上，并通過深靜脈通路輸注。（E級）推薦意見17：去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休

14、克治療首選的血管活性藥物。（B級）推薦意見18：小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護及改善內臟灌注的作用。（B級）推薦意見19：對于兒茶酚胺類藥物無效的感染性休克病人，可考慮應用小劑量血管加壓素。（C級）推薦意見20：對于依賴血管活性藥物的感染性休克病人，可應用小劑量糖皮質激素。（C級）第三十一頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀 具體治療(zhlio)方案的選擇第三十二頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀1.抗感染推薦一旦明確診斷嚴重膿毒癥/膿毒性休克，應在1 h內開始有效的靜脈抗菌藥物治療(1C)推薦初始經(jīng)驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細菌(xjn)和/或真菌/或病毒)，且在疑似感染源

15、組織內能達到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療(1B)推薦一旦有明確病原學依據(jù)，應考慮降階梯治療策略(1D)第三十三頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀2.液體(yt)復蘇液體選擇晶體(jngt)液膠體(jio t)液0.9%NaCL等張平衡鹽液高張鹽液人工膠體天然膠體明膠羥乙基淀粉低右白蛋白血漿及其血制品第三十四頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀經(jīng)典(jngdin)容量負荷方法第三十五頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀改良(giling)復蘇方法第三十六頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀容量(rngling)評估CVPPAWP乳酸及乳酸清除率SvO2及ScvO2胸腔內血容積指數(shù)ITBVI全心舒張末容

16、積指數(shù)GEDVI下腔靜脈寬度及呼吸變異率左室舒張末面積指數(shù)LVEDAI被動抬腿試驗我們需要參數(shù)的整合并動態(tài)監(jiān)測我們需要參數(shù)的整合并動態(tài)監(jiān)測(jin c)；個體化分析解讀參數(shù)；個體化分析解讀參數(shù)第三十七頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀容量復蘇(f s)的四個階段過猶不及(gu yu b j)！第三十八頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀階段性容量復蘇(f s)方案第三十九頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀3.血管(xugun)收縮藥推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物(1B)建議對快速性心律失常風險低或心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物(2C)可考慮在去甲腎上腺素基礎上加用

17、小劑量血管加壓素以升高MAP或減少去甲腎上腺素用量(2B)；較大劑量的血管加壓素應用于挽救治療(使用其他縮血管藥物卻未達到足夠(zgu)的MAP)(UG)當需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時，建議選用腎上腺素(加用或替代去甲腎上腺素)(2B)存在下述情況時，建議以220 g/kg/min速度輸注多巴酚丁胺：(1)心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；(2)盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象(2C)第四十頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀4.臟器功能(gngnng)維護基本：病因治療、維持灌注、減輕滲漏水腫基本：病因治療、維持灌注、減輕滲漏水腫呼吸保持氣道通暢，機械通氣心臟多巴酚丁胺，IABP腎臟減少腎損傷藥物，CRRT消化道消化道潰瘍PPI，病情(bngqng)允許盡早進食肝臟保肝藥物凝血功能對癥支持腦功能維持灌注第四十一頁，共四十四頁。感染性休克指南解讀5.其他(qt)治療建議在膿毒癥患者使用機械通氣時，使用程序化鎮(zhèn)靜(2A)深靜脈血栓預防營養(yǎng)支持-嚴重膿毒癥/膿毒性休克復蘇后血流動力學穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)支持(48 h內)，首選腸內營養(yǎng)。小劑量血管活性藥物不是使用早期(zoq)腸內營養(yǎng)的禁忌證(2C)存在營養(yǎng)風險的嚴重膿毒癥患者，早期營養(yǎng)支持應避免過度喂養(yǎng)，以2025卡/kg為目標(2C)