腰椎骨折術(shù)后個(gè)案護(hù)理_查房

1、下載可編輯腰椎骨折病人的術(shù)后護(hù)理個(gè)案查房查房?jī)?nèi)容：腰椎骨折病人術(shù)后的護(hù)理查房形式：三級(jí)查房查房地點(diǎn)：骨二科病房查房時(shí)間：2014/09/18主講人 ： 吳茂榮參加人員： 李萍 、 王黎 、 孟曉 、 萬珊珊 、 顧靜 、 尚榮 、 張霞 . 、 顧冬晨 、 李敏 、 高寧 、 宋新娟 、 徐天楠 、 王會(huì)及護(hù)生護(hù)士長(zhǎng) ： 今天查房的主題是腰椎骨折病人術(shù)后的護(hù)理， 現(xiàn)在我們就針對(duì)11 床病人的病情一起學(xué)習(xí)一下， 下面有請(qǐng)11 床病人的責(zé)任護(hù)士吳茂榮匯報(bào)下患者的病人。吳茂榮 ： 11 床張永菊， 女 ， 49 歲 ， 因從高處墜落致腰背部疼痛活動(dòng)受限兩小時(shí)于2014 年 9 月 7 日 17： 2

2、0 入院 ， 神清，精神差，痛苦表情，呼吸平穩(wěn)，腰背部壓痛（ + ）， 雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺正常。 查 x 光片后擬“腰 2、 4椎體壓縮性骨折”收住我科， 入院生命體征： T： 36.0P： 78 次 /分R： 19 次 /分 BP： 105/60mmHg ， 完善相關(guān)檢查囑其臥床休息遵醫(yī)囑予消腫止痛對(duì)癥治療，擇期手術(shù)。 于 9 月 11 日 15： 25 患者在全麻下行腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+ 椎管擴(kuò)大減壓術(shù)， 術(shù)后返回病房 ， 神清呼吸平穩(wěn)， 遵醫(yī)囑予持續(xù)心電、 血壓 、 血氧監(jiān)測(cè) ， 臥氣墊床， 補(bǔ)液等治療。 腰背部傷口無滲血 ， 傷口引流管一根， 在位 ， 負(fù)壓引流， 保留導(dǎo)尿暢 ， 尿

3、色清 。 第一天負(fù)壓引流器引出暗紅色血性液300ml ， 根據(jù)血象檢查結(jié)果， 考慮術(shù)中出血過多， 予輸紅細(xì)胞2U 。 第三天 ， 醫(yī)生查房后予拔除傷口引流管 。 入院至術(shù)后第6 天均無解大便， 進(jìn)食量較少， 期間訴有腹脹， 采用飲食指導(dǎo)、 腹部按摩、 開塞露肛注等護(hù)理措施， 腹脹及排便情況有改善。 現(xiàn)患者是術(shù)后第四天 。 患者訴腰部疼痛能耐受， 無頭暈 ， 無腹脹 ，無肢體麻木、 感覺及運(yùn)動(dòng)異常。 9 月 16 日病情較穩(wěn)定 ， 醫(yī)生建議患者戴支具進(jìn)行功能鍛煉， 患者不同意 ， 9 月 18 日開始指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。護(hù)士長(zhǎng) ： 針對(duì)這位患者目前的病情我們可以提出哪些護(hù)理診斷？吳茂榮

4、： 1.疼痛與脊柱骨折、 手術(shù)有關(guān)2 .軀體移動(dòng)障礙與脊柱骨折有關(guān)3 . 腹脹與術(shù)后生理性腸麻痹有關(guān)4 . 焦慮與擔(dān)心骨折預(yù)后有關(guān)5 .體液不足與術(shù)中 、 術(shù)后出血過多及進(jìn)食少、 進(jìn)食方式改變有關(guān)6 .潛在并發(fā)癥失血性休克、 血腫 、 腦脊液漏、 神經(jīng)損傷 、 腹脹 、 靜脈血栓形成、 廢用綜合征、 肺部 、 泌尿系感染與長(zhǎng)期臥床、 留置各管道有關(guān)7 .知識(shí)缺乏缺乏康復(fù)鍛煉及出院后愈合配合有關(guān)護(hù)士長(zhǎng) ： 責(zé)任護(hù)士針對(duì)病人的病情提出的這七個(gè)護(hù)理診斷， 大家還有沒有誰要補(bǔ)充的？全體護(hù)士： 沒有了 。護(hù)士長(zhǎng) ： 那下面我們就一起討論下相應(yīng)的護(hù)理措施。孟曉 ： 舒適改變 疼痛 與脊柱骨折、 手術(shù)有關(guān)。

5、 護(hù)理措施；1 平臥硬板床， 絕對(duì)臥床休息。 2 腰部制動(dòng)， 腰圍固定腰部 。3 指導(dǎo)正確體位， 協(xié)助軸線翻身， 減輕疼痛。4教會(huì)放松技術(shù)， 如 ： 聊天 、 看電視 、 聽音樂 、 指導(dǎo)注意力于一點(diǎn)、 自我催眠等方法， 分散其注意力， 以減輕疼痛 。 5 必要時(shí)藥物止痛， 并觀察效果。張霞.： 軀體移動(dòng)障礙與脊柱骨折、 臥床有關(guān)。 護(hù)理措施；1 體位 ： 保持病人處于手術(shù)傷口和縫線張力最小的體位 ， 術(shù)后予去枕平臥硬板床6 小時(shí) ， 每 2 小時(shí)予軸式翻身一次 ， 采取 45°小角度翻身。2 功能鍛煉： 四肢肌肉 、 關(guān)節(jié)的功能鍛煉， 臥床期間堅(jiān)持定時(shí)作四肢關(guān)節(jié)的活動(dòng) ， 以防關(guān)節(jié)

6、僵硬。 3 術(shù)后 3 天指導(dǎo)患者行直腿抬高鍛煉 ， 預(yù)防神經(jīng)根粘連。 從 30°角開始 ， 以病人不感覺疼痛為宜。尚榮 ： 腹脹 、 便秘 與受壓神經(jīng)麻痹； 手術(shù)刺激腹膜引起腸蠕動(dòng)減慢 ； 或者由于術(shù)前清潔灌腸效果不佳， 腸道內(nèi)殘存大便產(chǎn)氣引起腹脹有關(guān)。 護(hù)理措施； 1 評(píng)估患者有無腹脹 、 肛門排氣： 多見于術(shù)后1224 小時(shí) ， 病人自覺腹部脹痛 ， 叩診全腹呈鼓音， 聽診腹部腸鳴音減弱或消失。如有腹脹， 肛門排氣后指導(dǎo)可進(jìn)少量流食， 4天后進(jìn)食半流 ， 術(shù)后 1 周可進(jìn)普食。 2 排便訓(xùn)練： 訓(xùn)練病人在床上排便 ， 指導(dǎo)病人使用便盆及協(xié)助其作腹部按摩， 從右到左 ， 沿大腸行走

7、的方向， 以刺激腸蠕動(dòng)。 3 飲水和飲食：指導(dǎo)病人進(jìn)食富含膳食纖維， 易消化食物， 鼓勵(lì)病人多飲水 ， 以減輕糞便干結(jié)。 4藥物通便： 可根據(jù)醫(yī)囑予采用肛管排氣或開塞露肛注， 胃腸減壓等， 評(píng)估有無便秘，如 34 天無解大便， 可口服緩瀉劑。 5 創(chuàng)造適宜的排便環(huán)境 ， 病人排便時(shí)為其拉上隔斷簾， 建立適宜的排便環(huán)境和提供足夠的時(shí)間。 6 指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，一般早餐后半小時(shí)進(jìn)行排便訓(xùn)練。 每天同一時(shí)間進(jìn)行手指一直腸刺激反射： 潤(rùn)滑右手中指， 輕柔按摩肛周或肛管 ， 以刺激排便反射產(chǎn)生。顧靜 ： 焦慮 與擔(dān)心骨折預(yù)后有關(guān)。 護(hù)理措施； 1 評(píng)估患者焦慮程度 。 2 多與患者溝通， 有針

8、對(duì)性進(jìn)行心理疏導(dǎo)， 用通俗易懂的語言， 將骨折愈合過程與功能鍛煉的目的， 向患者講解清楚， 以消除緊張， 增強(qiáng)其信心， 調(diào)動(dòng)其的主觀能動(dòng)性 ， 爭(zhēng)取密切配合。萬珊珊 ： 體液不足與術(shù)中 、 術(shù)后出血過多及進(jìn)食少有關(guān)。 護(hù)理措施 ;1 禁食期間遵醫(yī)囑予輸液、 輸血 ， 以補(bǔ)充機(jī)體需要量 。 2 飲食上指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、 高維生素、 高鈣 、 高鐵 ， 以補(bǔ)充失血過多導(dǎo)致的營養(yǎng)失調(diào)。宋新娟 ： 術(shù)后潛在并發(fā)癥： 失血性休克、 血腫 。 護(hù)理措施;1. 立即報(bào)告醫(yī)師， 加快輸液速度80100 滴 /分 ， 給予持續(xù)低流量吸氧2L/分，遵醫(yī)囑輸入紅細(xì)胞或血漿，必要時(shí)另建一條靜脈通道加大補(bǔ)液量， 但同

9、時(shí)防止急性肺水腫的發(fā)生， 做好護(hù)理記錄。 2. 密切觀察傷口情況， 如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告， 協(xié)助醫(yī)師行切開引流或血腫穿刺 ， 傷口給予加壓包扎； 保持患者平臥位； 遵醫(yī)囑于抗炎補(bǔ)液治療。 促進(jìn)血腫吸收， 防止切口感染。王會(huì) ： 術(shù)后潛在并發(fā)癥： 腦脊液漏、 神經(jīng)損傷。 護(hù)理措施；2 . 立即報(bào)告醫(yī)生加強(qiáng)換藥， 保持切口敷料清潔、 加壓包扎 ； 囑病人保持平臥位； 給予抗炎補(bǔ)液治療， 防止顱內(nèi)感染和低顱壓性頭痛。 2. 多發(fā)生于術(shù)后24 小時(shí)內(nèi) ， 密切觀察雙下肢感覺、 運(yùn)動(dòng)情況及雙下肢肌力，如發(fā)現(xiàn)雙下肢感覺、 運(yùn)動(dòng)功能較術(shù)前減弱或出現(xiàn)障礙應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。 如為硬膜外麻醉造成的雙下肢感覺 、 運(yùn)動(dòng)

10、功能障礙時(shí)暫時(shí)的， 一般 23 小時(shí)后即可恢復(fù) ， 如不恢復(fù)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。吳茂榮 ： 術(shù)后潛在并發(fā)癥： 靜脈血栓形成、 廢用綜合征。 護(hù)理措施 ； 監(jiān)測(cè)患者術(shù)后的體溫、 脈搏 、 小腿周徑、腓腸肌觸痛等情況。 術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓有重要意義， 雙下肢向心性按摩， 預(yù)防深靜脈血栓形成。 術(shù)畢當(dāng)日， 由下向上按摩雙下肢腓腸肌 ， 2 次 /日 ， 30 分鐘 /次 。 可常規(guī)給予抗凝藥物保 持血液流動(dòng)性。顧冬晨 ： 如何預(yù)防術(shù)后肺部、 泌尿系感染？ 1 、 評(píng)估患者有無肺部感染、 泌尿系感染的癥狀及體征。 加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè) ， 發(fā)現(xiàn)病人發(fā)熱應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。2、 臥床病人指導(dǎo)深呼吸鍛煉及有效咳痰， 根據(jù)病情采取叩背， 必要時(shí)給予霧化吸入。 3、 做好會(huì)陰部護(hù)理 ， 每天會(huì)陰抹洗12 次 ， 更換尿袋時(shí)， 注意無菌操作， 保持尿管通暢， 鼓勵(lì)多飲水， 每天液體攝入量可達(dá)25003000ml ， 防止尿路感染。護(hù)士長(zhǎng) ： 大家針對(duì)病人術(shù)后所存在的護(hù)理問題回答的都很全面 ， 最后我要補(bǔ)充一點(diǎn)就是給予病人康復(fù)鍛煉指導(dǎo)及出院宣教， 1.術(shù)后當(dāng)天即可被動(dòng)肌肉按摩機(jī)自主屈伸四肢運(yùn)動(dòng)及翻身， 2. 術(shù)后第 3 天可開始鍛煉四頭肌及小腿三頭肌肌力。 3.手術(shù)后 1 周需指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌鍛煉。 4.手術(shù)4 周后可在床上坐起， 適當(dāng)活動(dòng) ， 如擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)