輻射安全許可證申請表填寫標準規(guī)定模板

1、受理編號：受理日期：年月日輻射安全許可證申請表申請文號：填寫單位全稱（同單位法人證書）該同名公章申請表還應蓋騎縫章申請單位（蓋章）申請日期國家環(huán)境保護總局制填表說明一、申請表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護主管部門填寫。二、申請單位應如實填寫，內(nèi)容準確完整，涂改無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打印（宋體小4號）或復印，弁加蓋申請單位騎縫章。三、申請活動的種類和范圍（一）申請活動種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。（二）申請活動范圍分為I類放射源、n類放射源、田類放射源、IV類放射源、v類放射源、I類射線裝置、n類射線裝置、m類射線裝置。（三）申請活動種類和范圍填寫申請許可種類和申請許可范圍的組合，如生產(chǎn)I類放

2、射源和n類放射源，使用I類射線裝置。（四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，中請活動種類和范圍填寫甲級非密封放射性物質(zhì)工作場所、乙級非密封放射性物質(zhì)工作場所或丙級非密封放射性物質(zhì)工作場所。建造I類射線裝置的，填寫銷售（含建造）I類射線裝置。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作場所等級”按照電離輻射防護與輻射源安全基本標準(GB18871-2002)確定。五、輻射安全許可內(nèi)容申請應按環(huán)境影響評價文件中的放射性同位素與射線裝置生產(chǎn)、銷售、使用設計規(guī)模和內(nèi)容進行填寫。輻射工作單位基本情況根據(jù)所提供資料,在方框內(nèi)打勾。申請單位名稱填寫單位全稱（同單位法人證書）申請單位地址填寫

3、單位法人證書上地址郵編XXX工作場所名稱放射源源庫地址源庫地址負責人XXX名稱野外探傷現(xiàn)場地址委托方指定地點負責人XXX名稱X射線探傷室地址具體地點負責人x-法弋表人XXX身份證號碼同身份證原件輻射女全與環(huán)境保護管理機構(gòu)XXX（同第7頁）負責人XXX聯(lián)系人XXX聯(lián)系電話XXX申請活動的種類和范圍（三）申請活動種類和范圍填寫申請許可種類和申一I類放射源和口類放射源，使用I類射線裝置。謂許可范圍的組合，如生二質(zhì)的，申請活動種類和范圍發(fā)射性物質(zhì)工作場所或丙級非密;射線裝置。（四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物,填寫甲級非密封放射性物質(zhì)工作場所、乙級非密封7封放射性物質(zhì)工作場所。建造I類射線裝

4、置的，填寫銷售（含建造）I類工作場所三個以上，可再插入行。'附材料：（請在所提供材料前的口內(nèi)打）口.企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復印件及法定代表人身份證復印件;根據(jù)環(huán)評文件及審批意見內(nèi)容填寫。立.經(jīng)審批的環(huán)境影響評價文件;U.已有或擬有放射源和射線裝置明細表;口.滿足放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法第十三條至第十六條相應規(guī)定的證明材料;5.環(huán)境保護主管部門要求提供的其他資料:所附申報材料應按以上順序排列，使用明顯的標志區(qū)分，并裝訂成冊。法定代表人聲明：本申請表所提供的全部資料均為真實信息。本人已熟悉放射性同位素與射線裝置安全和防護條例（國務院令第449號）的要求，愿依法對

5、本申請表的申請事項的安全和防護工作負責，并依法對其造成的放射性危害承擔責任。放射源分類辦法見：環(huán)?？偩止?005年第62號。填寫裝置全稱。如:xx型丫探傷機。本表行數(shù)不足可再播入一頁。昌射安全許可內(nèi)容申請（一）放射源包含于第3頁工作場所名稱中。（本表按規(guī)劃設計規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的放射性核素名稱另劃生產(chǎn)、銷售、使用的放射性核素類別規(guī)劃設計的放射性總活度（貝可）活動種類工作場所名稱XX型丫探傷機Ir-192n類7.4X1012使用野外探傷現(xiàn)場源庫（存放）XX型丫探傷機Se-75n類1.85X1013使用野外探傷現(xiàn)場源庫（存放）“工作場所等級”按照電離輻射防護與輻射源安全

6、基本標準（GB18871-2002）確定。一個工作地點只有一個等級同一工作地點的等級以日等效操作量計算，包括所有核素。（依據(jù)環(huán)境影響評價文件確定）“日等效最大操作量”按照電離輻射防護與輻射源安全基本標準（GB18871-2002）確定。“工作場所等級”等級日等效最大操作量甲級>4X109乙級2X1074X109丙級豁免活度值以上2X107GB18871-2002附錄C規(guī)定:輻射安全許可內(nèi)容申請（二）非密封放射性物質(zhì)“最大等效年用量”參考GB4792-84確定。（本表按規(guī)劃設計規(guī)模量填寫）工作場所名稱工酢所等級規(guī)劃設計的放射性核素名稱H劃設計的日上效最大操作量（貝明規(guī)劃設J的最大等效力用量

7、（貝/）活動種類核醫(yī)學科乙級99m冗1.85X1081.85X1010使用1251.85X1051.85X107使用1317.4X1077.4X109使用2.59X1082.59X1010-日等效最大操作量之和。射線裝置分類辦法見：環(huán)?？偩止?006年第26號。輻射安全許可內(nèi)容申請包含于第3頁工作場所名稱中。填寫裝置全稱。如:xx型X探傷機。同一型號填一行。（三）射線裝置（內(nèi)表按規(guī)劃設計規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置類別規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置數(shù)量活動種類工作場所名稱300EGS2X射線探傷機n類5使用X射線探傷室250EGS3X射線探傷機n類1使用野外探傷現(xiàn)場

8、必須配置一名以上本科以上學歷專職管理人員的單位：*1_生產(chǎn)放射性同位素單位2、銷售放射性同位素單位3、生產(chǎn)、銷售射線裝置單位4、使用I類、口類、W類放射源，I類、口類射線裝置的單輻射安全與環(huán)境保護管理機構(gòu)及專/兼職管理人員表機構(gòu)名稱同第3頁中的名稱電話XXX管理人員姓名性別職務或職稱工作部門專/兼職負責人XXX男主任安保部1兼職負責人XXX女主任EHS兼職負責人成員XXX男專職安全員安保部專職成員XXX男聯(lián)絡員生產(chǎn)部兼職成員XXX男工程師生產(chǎn)部兼職成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員監(jiān)測設備、報警儀器和輻射防護用品登記表儀器名稱型號購置日期儀器狀態(tài)備注表面污染儀FD-30131

9、998-4-15良好1臺X、丫劑量率儀FJ27022005-8-19良好2臺個人劑量報警儀FY-n2006-7-20良好8臺輻射防護用品（含個人劑量監(jiān)測）鉛防護衣3套鉛磚50塊禁戒線500米警示燈5盞有機玻璃屏5個個人劑量報警儀8個熱釋光個人劑量計（TLD）8個一r填寫輻射崗位輻射工作人員登記表培訓證編號。姓名性別年齡工作崗位畢業(yè)學校學歷及專業(yè)輻射安全與防護培訓時間備注XXX男35無損探傷東海大學本科/機械2006-7-13)1AXW001XXX女52安全員上海大學本科/環(huán)境工程2006-7-13)1AXW002XXX男38無損探傷XX中學高中2006-7-13)1AXW003XXX男27無損

10、探傷XX中學高中2006-7-13)1AXW004XXX男25無損探傷XX中學高中2006-7-13)1AXW005XXX男26無損探傷XX中學高中2006-7-13)1AXW006XXX男39無損探傷XX中學初中2006-7-13)1AXW007XXX男46無損探傷XX中學初中2006-7-13)1AXW008本頁填寫從事輻射工作的人員（有技術/操彳1三/管理/資格證的人員）。下一級環(huán)境保護行政主管部門意見：（公章）負責人：年月日經(jīng)辦人：年月日負責審批許可證的環(huán)境保護行政主管部門意見:（公章）負責人:經(jīng)辦人:需要附帶的材料1、輻射安全許可證申請表（四川環(huán)保網(wǎng)可下載）；2、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照正、副本或事業(yè)單位法人證書正、副本及法定代表人身份證原件及其復印件，審驗后留存復印件;3、經(jīng)審批的環(huán)境影響評價文件;4、已有或擬有放射源和射線裝置明細表;5、滿足放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法第十三條至第十六條相應規(guī)定的證明材料：1）輻射工作的人員通過輻射安全和防護專業(yè)知識及相關法律法規(guī)的培訓和考核的合格證；2）輻射相關管理制度，包括：輻射工作設備操作規(guī)程；輻射設備維護、維修制度；輻射防護和安全保衛(wèi)制度；執(zhí)行“放射源轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)讓、收貯”等備案制度；人員培訓制度；人員健康及個人劑量管理制度；輻射人員崗位職責；輻射工作場所監(jiān)測制度；重大